‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬

‫ﺻﻮرة ﺷﻤﺴﻴﺔ‬ ‫(‬ ‫اﺳﺘﺎﻤرة رﻗﻢ )‬ ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟــﺪﺍﺧــﻠﻴـــﺔ‬

‫‪ ٦×٤‬ﻣﻠﻮﻧﺔ‬ ‫‪١٤‬ﻫـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬
‫ذات ﺧﻠﻔﻴﺔ ﺑﻴﻀﺎء‬

‫) ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﺭﺧﺼﺔ ﺳﻼﺡ (‬

‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ اﳌﺪﻲﻧ‪:‬‬ ‫اﻻﺳﻢ رﺑﺎﻋﻴﺎً‪:‬‬
‫اﳌﻬﻨــﺔ‪:‬‬ ‫ﻣﻜﺎن اﳌﻴﻼد‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﳌﻴﻼد‪:‬‬
‫ﺟـــ ّﻮال‪:‬‬ ‫ﻋــﻤــﻞ‪:‬‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ ‪ /‬ﻣﻨﺰل‪:‬‬

‫ﻳـﻌـﺒــــﺄ ﻣـــﻦ ﻗﺒــــــﻞ ﻣــﻘــــﺪﻡ ﺍﻟـﻄــﻠــــــﺐ‬

‫رﻗﻢ اﳌﺒﻨﻰ ‪:‬‬ ‫اﻟﺸﺎرع ‪:‬‬ ‫اﻟﺤـﻲ ‪:‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان ‪ /‬اﳌﺪﻳﻨﺔ‪:‬‬
‫ﺷﺨﺼﻴﻦ ﻳﻤﻜﻦ ﺍﻹﺗﺼﺎﻝ ﺑﻬﻢ ﻋﻨﺪ ﺍﻟﺤﺎﺟﺔ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ‬ ‫ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﻤﻨﺰﻝ‬ ‫ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳـﺔ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺜﻼﺛﻲ‬

‫ﺗﻢ ﺍﻹﻁﻼﻉ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺮﻭﻁ ﻭﺍﻟﻌﻘﻮﺑﺎﺕ ﺍﻟﻤﺤﺪّﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﻨﻈﺎﻡ ﻭﺃﺗﻌ ّﻬﺪ ﺑﺎﻟﺘﻘﻴﺪ ﺑﺎﻟﺸﺮﻭﻁ ‪ ،‬ﻭﻋﻠﻰ ﺫﻟﻚ ﺟﺮﻯ ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪.‬‬

‫‪۱٤‬ﻫـ ‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ‪:‬‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ‪:‬‬

‫ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺳﻼﺡ ﻣﺘﻨﺎﺯﻝ ﻋﻨﻪ‪.‬‬ ‫إﺿﺎﻓﺔ ﺳﻼح ﻟﺮﺧﺼﺔ‪.‬‬ ‫ﺗﺠﺪﻳﺪ رﺧﺼﺔ‪.‬‬ ‫رﺧﺼﺔ ﺟﺪﻳﺪة‪.‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻄـﻠــﺐ ‪:‬‬

‫ﺑﻨﺪﻗﻴﺔ ﻫﻮﺍﺋﻴﺔ‪.‬‬ ‫ﻧﺼﻒ رﺷﺎش‪.‬‬ ‫ﺑﻨﺪﻗﻴﺔ‪.‬‬ ‫ﻣﺴﺪس‪.‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺴــﻼﺡ ‪:‬‬

‫اﻗـﺘـﻨـﺎء‪.‬‬ ‫ﺣــﻤــﻞ‪.‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺘﺮﺧﻴﺺ‪:‬‬

‫‪.............................................................‬‬ ‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺬﺧﻴﺮﺓ‪:‬‬ ‫‪.............../............../................................‬‬ ‫ﺭﻗــﻢ ﺍﻟﻤـﻠـــﻒ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﻮﺩﻳﻞ‬ ‫ﺍﻟﻤﺼﻨﻊ )ﺍﻟﻤﺎﺭﻛﺔ(‬ ‫ﺍﻟﺼﻨﺎﻋﺔ‬ ‫ﺍﻟﻌﻴﺎﺭ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺴﻼﺡ‬ ‫ﺍﻟﻠﻐﺔ‬

‫ﻻﺗﻴﻨﻲ‬
‫ﻋـﺮﺑـﻲ‬

‫ﻭﺻﻒ ﺍﻟﺴﻼﺡ ) ﻧﻘﻞ ﺟﻤﻴﻊ ﻣﺎ ﻋﻠﻰ ﺃﺟﺰﺍء ﺍﻟﺴﻼﺡ ﻣﻦ ﺃﺣﺮﻑ ﻭﺃﺭﻗﺎﻡ ﻭﺭﻣﻮﺯ (‬

‫ﻟـﻺﺳـــــﺘـــﺨــــــﺪﺍﻡ ﺍﻟـــــﺮﺳــــــﻤـــــــــﻲ‬

‫اﺳﻢ ﻓﺎﺣﺺ اﻟﺴﻼح ‪ .............................................................................................................................................. :‬اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ‪........................................................................ :‬‬

‫ﺑﻤﺮﺍﺟﻌﺔ ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻤﺘﻘﺪﻡ ﻭﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺴﻼﺡ ﻭﻣﺎ ﻭﺭﺩ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺎﺩﺓ ﺍﻟﺘﺎﺳﻌﺔ ﻣﻦ ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻷﺳﻠﺤﺔ ﻭﺍﻟﺬﺧﺎﺋﺮ ﻭﺍﻟﺸﺮﻭﻁ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ )‪ (۲/۹‬ﻣﻦ ﺍﻟﻼﺋﺤﺔ ﺍﻟﺘﻨﻔﻴﺬﻳﺔ ﻟﻠﻨﻈﺎﻡ ﺍﺗﻀﺢ ‪-:‬‬

‫أﻫﻠﻴﺔ اﳌﺘﻘﺪم ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﲆ اﻟﺮﺧﺼﺔ اﳌﻄﻠﻮﺑﺔ‪.‬‬

‫ﻋﺪم أﻫﻠﻴﺔ اﳌﺘﻘﺪم ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﲆ اﻟﺮﺧﺼﺔ اﳌﻄﻠﻮﺑﺔ ﺑﺴﺒﺐ‪:‬‬
‫ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ اﻟﴩط اﻟﻮارد ﰲ ‪/٢/٩‬ج‬ ‫ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ اﻟﴩط اﻟﻮارد ﰲ ‪/٢/٩‬ب‬ ‫ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ اﻟﴩط اﻟﻮارد ﰲ ‪/٢/٩‬أ‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ﺳﺒﺐ آﺧﺮ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺘﺼﺪﻳﻖ ﻋﻠﻰ ﺳﻼﻣﺔ ﺍﻹﺟﺮﺍء‬ ‫ﺍﻟــﺨﺘــــــﻢ‬ ‫ﻣﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻓﻲ ﺍﻟﺤﺎﺳﺐ ﺍﻵﻟﻲ‬

‫‪........................................................................:‬‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬ ‫‪........................................................................:‬‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬

‫‪.....................................................................:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫‪.....................................................................:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬

‫ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ ‪:‬‬

‫‪Form ID : A01‬‬