‫( ومىرج (‪ )2‬مخازن حكىمية )‬ ‫‪...............................................

‬‬ ‫إسم الجهة ‪:‬‬

‫مستديم‬
‫)‬ ‫طلب وإرن صرف (‬ ‫‪................................................‬‬ ‫مخـــــــسن ‪:‬‬
‫مستهلك‬
‫‪22‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الحاريخ ‪/ :‬‬ ‫‪............‬‬ ‫رقم اإلرن ‪:‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫جاريخ الطلب ‪:‬‬
‫‪.................................‬‬ ‫[ * ] سىذ الصرف ‪:‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫إسم جهة الطلب ( المخسن ‪ /‬اإلدارة ‪ /‬العامل ) ‪:‬‬

‫حالة‬ ‫الكمية‬
‫مالحظـــــــــــــــــــات‬ ‫سعر‬ ‫الكمية‬ ‫الكميه‬ ‫رقم‬
‫القيمة‬ ‫الصىف‬ ‫المىصرفة‬ ‫الىحذة‬ ‫إسم الصــــــــــــــــىف‬
‫الىحذة‬ ‫المصرح بها‬ ‫المطلىبة‬ ‫الصىف‬
‫(**)‬

‫جىقيع المسحلم‬ ‫يعحمذ‬ ‫يعحمذ‬ ‫جم الصرف‬ ‫يصرح بالصرف‬ ‫جىقيع الطالب‬
‫مذير اإلدارة‬ ‫مذير المصلحة‬ ‫أميه المخسن‬ ‫مذير المخازن‬
‫‪.....................................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪............................................‬‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫‪..................................‬‬ ‫‪...............................‬‬

‫[*]كشف العجس ‪ /‬سىذ خصم أصىاف فاقذة أو جالفة ‪ /‬محضر بيع ‪ /‬طلب جشغيل ‪ /‬إهذاءات ليسث الىشاط الرئيسي للجهة‬
‫(إعدإد‪ :‬م‪/‬عبدهللا عبدإملنعم)‬ ‫[*]جذيذ ‪ /‬مسحعمل ‪ /‬قابل لإلصالح ‪ /‬كهىة ‪ /‬خردة‬