‫الجمهوریة الجزائریة الدیمقراطیة الشعبیة‬

‫المؤسسة العمومیة للصحة الجواریة بالخیثر‬

‫الملحق األول‬
‫التصریح بالنزاىة‬
‫‪ /1‬تحدید المصلحة المتعاقدة‪:‬‬
‫تعینی ادلصلحة ادلتعاقدة ‪........................................................................................................................ :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ / 2‬موضوع الصفقة العمومیة ‪................................................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ / 3‬تقدیم المرشح أو المتعهد ‪:‬‬
‫لقب واسم وجنسیة وتاریخ و مكان میالد ادلمضي الذي لو الصفة لاللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومیة‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................... ........................................................‬‬
‫یتصرف‪:‬بامسو و حلسابو ‪‬‬
‫باسم و حلساب الشركة اليت دیثلها ‪‬‬
‫تسمیة الشركة ‪.................................................................................................................................... :‬‬
‫العنوان و رقم اذلاتف و رقم الفاكس و الربید اإللرتوين و رقم التعریف اإلحصائي للمؤسسات اجلزائریة ورقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات‬
‫األجنبیة ‪........................................................................................................................................ :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫الشكل القانوين للشركة ‪........................................................................................................................... :‬‬
‫‪ /4‬تقدیم المرشح أو المتعهد ‪:‬‬
‫أصرح بانو مل أكن أنا شخصیا‪ ،‬وال أحد من مستخدمي‪ ،‬أو شلثلنی عين‪ ،‬زلل متابعات قضائیة بسبب الرشوة أو زلاولة رشوة أعوان عمومینی ‪.‬‬
‫ال ‪ ‬نعم ‪‬‬
‫يف حالة اإلجیاب ( وضح طبیعة ىذه ادلتابعات و القرار ادلتخذ وأرفق نسخة من احلكم ) ‪................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫ألتزم بعدم اللجوء إىل أي فعل أو مناورة ‪ ،‬ترمي إىل تسهیل أو تفضیل دراسة عرضي على حساب ادلنافسة النزیهة‪.‬‬
‫ألتزم بعدم اللجوء إىل أي أفعال أو مناورات ترمي إىل تقدمی وعد لعون عمومي مبنح أو ختصیص‪ ،‬بصفة مباشرة أو غری مباشرة‪ ،‬إما لنفسو أو لكیان آخر‪ ،‬مكافأة أو امتیاز مهما‬
‫كانت طبیعتو‪ ،‬مبناسبة حتضری صفقة عمومیة أو ملحق أو التفاوض بشأن ذلك أو إبرامو أو تنفیذه‪.‬‬
‫أصرح أين على علم أن اكتشاف أدلة خطریة ومطابقة الحنیاز أو فساد‪ ،‬قبل أو أثناء أو بعد إجراء إبرام صفقة عمومیة أو ملحق یشكل‪ ،‬دون ادلساس بادلتابعات القضائیة‪ ،‬سببا‬
‫كافیا الختاذ أي تدبری ردعي‪ ،‬ال سیما فسخ أو إلغاء الصفقة العمومیة أو ادللحق ادلعين‪ ،‬و تسجیل ادلؤسسة يف قائمة ادلتعاملنی االقتصادینی ادلمنوعینی من ادلشاركة يف الصفقات‬
‫العمومیة‪.‬‬
‫أشهد بأن ادلعلومات ادلذكورة أعاله صحیحة حتت طائلة التعرض لتطبیق العقوبات ادلنصوص علیها يف ادلادة ‪ 216‬من األمر رقم ‪ 156-66‬ادلؤرخ يف ‪ 18‬صفر عام ‪1386‬‬
‫ادلوافق ‪ 8‬یونیو سنة ‪ 1966‬ادلتضمن قانون العقوبات‪.‬‬

‫حرر ب‪.................‬يف‪...................‬‬

‫إمضاء المرشح أو المتعهد‬

‫(اسم وصفة الموقع وختم المرشح أو المتعهد)‬

 ‫الجمهوریة الجزائریة الدیمقراطیة الشعبیة‬
‫المؤسسة العمومیة للصحة الجواریة بالخیثر‬

‫الملحق الثاني‬
‫التصریح بالترشح‬
‫‪ /1‬تحدید المصلحة المتعاقدة‪:‬‬
‫تعینی ادلصلحة ادلتعاقدة ‪............................................................................................................................ :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ / 2‬موضوع الصفقة العمومیة ‪.................................................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ / 3‬موضوع الترشح ‪:‬‬
‫زلصصة‪:‬‬
‫یقدم ىذا التصریح بالرتشح يف إطار صفقة عمومیة ّ‬
‫ال ‪ ‬نعم ‪‬‬
‫يف حالة اإلجیاب‪:‬‬
‫اذكر أرقام احلصص و كذا تسمیاهتا ‪............................................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ /4‬تقدیم المرشح أو المتعهد ‪:‬‬
‫لقب واسم وجنسیة وتاریخ و مكان میالد ادلمضي الذي لو الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومیة‪:‬‬
‫اذكر أرقام احلصص و كذا تسمیاهتا ‪................................................................................................................ :‬‬
‫‪ ، ........................................................................................................................................‬یتصرف ‪:‬‬
‫بامسو و حلسابو ‪‬‬
‫باسم و حلساب الشركة اليت دیثلها ‪‬‬
‫‪ /1-4‬مرشح أو متعهد بمفرده ‪‬‬
‫تسمیة الشركة ‪.....................................................................................................................‬‬
‫العنوان و رقم اذلاتف و رقم الفاكس و الربید اإللرتوين و رقم التعریف االحصائي للمؤسسات اجلزائریة ورقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبیة ‪............. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫الشكل القانوين للشركة ‪............................................................................................................................ :‬‬
‫مبلغ رأس مال الشركة ‪............................................................................................................................. :‬‬
‫‪ /2-4‬مرشح أو متعهد ‪ ،‬عضو تجمع مؤقت لمؤسسات ‪: ‬‬
‫التجمع ‪ :‬بالتشارك ‪ ‬بالتضامن ‪‬‬
‫عدد أعضاء التجمع ( باألعداد و احلروف ) ‪........................................................................................................ :‬‬
‫تسمیة التجمع ‪................................................................................................................................... :‬‬
‫تقدمی كل عضو من أعضاء التجمع ‪:‬‬
‫اسم الشركة ‪...................................................................................................................................... :‬‬
‫العنوان و رقم اذلاتف و رقم الفاكس و الربید اإللكرتوين و رقم التعریف اإلحصائي للمؤسسات اجلزائریة ورقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبیة ‪............ :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫الشكل القانوين للشركة ‪............................................................................................................................ :‬‬
‫مبلغ رأس مال الشركة ‪............................................................................................................................. :‬‬
‫ىل الشركة وكیل للتجمع ؟ ال ‪ ‬نعم ‪‬‬
 ‫عضو التجمع ( یقوم كل أعضاء التجمع بنفس االختیار ) ‪:‬‬
‫‪ -‬دیضي التصریح باالكتتاب و رسالة العرض و عرض التجمع بصفة مفردة و كل التعدیالت اليت قد تطرأ على الصفقة العمومیة بعد ذلك ‪ ‬أو ‪،‬‬
‫‪ -‬یعطي توكیال ألحد األعضاء التجمع‪ ،‬طبقا التفاق التجمع‪ ،‬إلمضاء بامسو و حلسابو التصریح باالكتتاب و رسالة العرض و عرض التجمع و كل التعدیالت اليت قد‬
‫تطرأ على الصفقة العمومیة بد ذلك ‪. ‬‬
‫يف إطار جتمع بالشراكة‪ ،‬توضح اخلدمات اليت تنفذ من طرف كل عضو‪ ،‬مع حتدید رقم احلصة أو احلصص‪ ،‬عند االقتضاء ‪................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ / 5‬تصریح المرشح أو المتعهد ‪:‬‬
‫یصرح ادلرشح أو ادلتعهد أنو غری مقصى أو شلنوع من ادلشاركة يف الصفقات العمومیة‪:‬‬
‫‪ -‬لرفضو استكمال عرضو أو لكونو تنازل عن تنفیذ صفقة عمومیة‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو يف حالة إفالس أو تصفیة أو توقف عن النشاط‪ ،‬أو لكونو زلل إجراء یتعلق بإحدى ىذه الوضعیات‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو كان زلل حكم قضائي حاز قوة الشيء ادلقضي فیو بسبب سلالفة دتس بنزاىتو ادلهنیة‪،‬‬
‫‪ -‬لقیامو بتصریح كاذب‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو مسجل يف قائمة ادلؤسسات ادلخلة بالتزاماهتا‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو مسجل يف قائمة ادلتعاملنی االقتصادینی ادلمنوعنی من ادلشاركة يف الصفقات العمومیة‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو مسجل يف البطاقیة الوطنیة دلرتكيب الغش‪ ،‬مرتكيب ادلخالفات اخلطریة للتشریع والتنظیم يف رلال اجلبایة‬
‫‪ -‬واجلمارك والتجارة‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو كان زلل إدانة من طرف العدالة بصفة هنائیة بسبب سلالفة خطریة لتشریع العمل والضمان االجتماعي‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو مؤسسة أجنبیة أخلت بالتزامها باالستثمار‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو ال یستويف واجباتو اجلبائیة وشبو اجلبائیة‪ ،‬و جتاه اذلیئة ادلكلفة بالعطل ادلدفوعة األجر والبطالة النامجة عن‬
‫‪ -‬األحوال اجلویة لقطاعات البناء واألشغال العمومیة والري‪ ،‬عند االقتضاء‪ ،‬بالنسبة للمؤسسات اخلاضعة للقانون اجلزائري ‪.‬‬
‫‪ -‬ادلؤسسات األجنبیة اليت سبق ذلا العمل باجلزائر‪،‬‬
‫‪ -‬لكونو ال یستويف اإلیداع القانوين حلسابات شركتو‪ ،‬فیما خیص الشركات اخلاضعة للقانون اجلزائري‪.‬‬
‫نعم‪ ‬ال ‪‬‬
‫يف حالة النفي ( وضح ذلك ) ‪......................................................................................................................:‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫یصرح ادلرشح أو ادلتعهد أنو لیس يف حالة تسویة قضائیة و أن صحیفتو للسوابق القضائیة الصادرة منذ اقل من ثالثة أشهر‪ ،‬حتتوي على اإلشارة" ال شيء ‪".‬يف خالف ذلك یرفق‬
‫العرض بنسخة من احلكم القضائي و صحیفة السوابق القضائیة ‪.‬يف الة كانت ادلؤسسة زلل تسویة قضائیة أو صلح یصرح ادلرشح أو ادلتعهد أنو مسموح لو مبواصلة نشاطو‪.‬‬
‫یصرح المرشح أو المتعهد أنو‪:‬‬
‫‪ -‬مسجل يف السجل التجاري ‪ ‬أو‪،‬‬
‫‪ -‬مسجل الصناعة التقلیدیة واحلرف فیما خیص احلرفینی الفنینی ‪ ‬أو ‪،‬‬
‫ٍ‬
‫للحريف ‪ ‬أو ‪،‬‬ ‫‪ -‬حیوز على البطاقة ادلهنیة‬
‫يف وضعیة أخرى ‪ ( ‬وضح ذلك ) ‪.............................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
 ‫التسمیة الدقیقة للهیئة و عنواهنا و رقم وتاریخ التسجیل ‪............................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫یصرح ادلرشح أو ادلتعهد أنو حاصل على رقم التعریف اجلبائي اآليت ‪.................................................................................... :‬‬
‫الصادر عن ‪............................................................................... :‬بتاریخ ‪...........................................‬بالنسبة‬
‫للمؤسسات اجلزائریة و ادلؤسسات األجنبیة اليت سبق ذلا العمل باجلزائر‪،‬‬
‫یصرح ادلرشح أو ادلتعهد أنو ال توجد امتیازات و‪/‬أو رىون حیازیة و‪/‬أو رىون منقولة و‪/‬أو رىون عقاریة مسجلة ضد الشركة‪.‬‬
‫ال ‪ ‬نعم ‪‬‬
‫يف حالة اإلجیاب ( أذكر طبیعتها وأرفق ىذا التصریح بنسخة من قائمتها‪ ،‬الصادرة عن سلطة سلتصة ) ‪...................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫یصرح ادلرشح أو ادلتعهد أنو مل حیكم على الشركة إلرتكاهبا سلالفة ألحكام األمر رقم ‪ 03 – 03‬ادلؤرخ يف ‪ 19‬مجادى األوىل عام ‪ 1424‬ادلوافق ‪ 19‬یولیو سنة ‪2003‬‬
‫وادلتعلق بادلنافسة أو سلالفة إلحكام شلاثلة‪.‬‬
‫ال ‪ ‬نعم ‪‬‬
‫وضح سبب اإلدانة والعقوبة و تاریخ احلكم و أرفق ىذا التصریح بنسخة من احلكم) ‪.................................................. :‬‬ ‫يف حالة اإلجیاب ‪ّ ( :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫یصرح ادلرشح أو ادلتعهد وحده أو يف جتمع انو دیتلك القدرات الضروریة لتنفیذ الصفقة العمومیة و یقدم من أجل ذلك‬
‫الوثائق ادلطلوبة من طرف ادلصلحة ادلتعاقدة يف دفرت الشروط ( اذكر فیما یأيت الوثائق ادلرفقة ) ‪.‬‬
‫‪.................................................................................................................................................-‬‬
‫‪.................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪.................................................................................................................................................-‬‬
‫‪.................................................................................................................................................-‬‬
‫‪.................................................................................................................................................-‬‬
‫‪.................................................................................................................................................-‬‬
‫‪.................................................................................................................................................-‬‬
‫‪.................................................................................................................................................-‬‬
‫یصرح ادلرشح أو ادلتعهد أن‪:‬‬
‫‪ -‬الشركة مؤىلة و‪/‬أو معتمدة من إدارة عمومیة أو ىیئة متخصصة ذلذا الغرض‪ ،‬إذا كان ذلك منصوصا علیو مبوجب نص تنظیمي‪:‬‬
‫ال ‪ ‬نعم ‪‬‬
‫يف حالة اإلجیاب ( أذكر اإلدارة العمومیة أو اذلیئة ادلتخصصة اليت أصدرت الوثیقة و رقمها و تاریخ إصدارىا و تاریخ‬
‫انتهاء صالحیتها ) ‪............................................................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫حققت الشركة خالل ‪ ( .........................................‬أذكر الفرتة ادلعتربة ادلنصوص علیها يف دفرت الشروط ) ‪.‬‬
‫متوسط رقم أعمال سنوي ‪ ( :‬یذكر رقم أعمال باحلروف و باألرقام و بدون الرسوم ) ‪.................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ ........................................................................................................................................‬و الذي من‬
‫بینو ‪ %...............‬ذلم عالقة مبوضوع الصفقة العمومیة أو احلصة أو احلصص ( أشطب العبارات غری ادلفیدو ) ‪.‬‬
‫یقدم ادلرشح أو ادلتعهد مناول‪:‬‬
‫ال‪ ‬نعم ‪‬‬
‫يف حالة اإلجیاب دیأل التصریح بادلناول‪.‬‬
 ‫‪ / 6‬إمضاء المرشح أو المتعهد بمفرده أو كل عضو في التجمع‪:‬‬
‫أؤكد‪ ،‬حتت طائلة فسخ الصفقة العمومیة بقوة القانون أو وضعها حتت التسیری ادلباشر لإلدارة على حساب الشركة‪ ،‬أن‬
‫ادلؤسسة ادلذكورة ال تنطبق علیها ادلمنوعات ادلنصوص علیها يف التشریع و التنظیم ادلعمول هبما‪.‬‬
‫أشهد بأن ادلعلومات ادلذكورة أعاله صحیحة حتت طائلة التعرض لتطبیق العقوبات ادلنصوص علیها يف ادلادة ‪ 216‬من األمر رقم ‪ 156-66‬ادلؤرخ يف ‪ 18‬صفر عام ‪1386‬‬
‫ادلوافق ‪ 08‬یونیو سنة ‪ 1966‬ادلتضمن قانون العقوبات ‪.‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫مكان وتاريخ اإلمضاء‬ ‫اسم ولقب وصفة الممضي‬

‫‪................................................‬‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫‪............................................‬‬

 ‫الجمهوریة الجزائریة الدیمقراطیة الشعبیة‬
‫المؤسسة العمومیة للصحة الجواریة بالخیثر‬
‫الملحق الثالث‬
‫التصریح باإلكتتاب‬
‫‪ /1‬تحدید المصلحة المتعاقدة ‪:‬‬
‫تعینی ادلصلحة ادلتعاقدة ‪......... ................................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫اسم ولقب و صفة ادلمضي على الصفقة العمومیة ‪.................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪ /2‬تقدیم المتعهد و تعیین وكیل التجمع‪،‬في حالة التجمع ‪:‬‬
‫تقدمی ادلتعهد (إعادة كتابة تسمیة الشركة كما ىو مبنی يف التصریح بالرتشح) ‪:‬‬
‫‪ ‬متعهد مبفرده‬
‫تسمیة الشركة ‪.................................................................................................................... :‬‬
‫‪‬‬ ‫متعهد جتمع مؤقت دلؤسسات‪ :‬بالتشارك ‪ ‬بالتضامن‬
‫تسمیة كل شركة ‪.................................................................................................................. :‬‬
‫‪............................................................................................................................... /1‬‬
‫‪............................................................................................................................... /2‬‬
‫‪............................................................................................................................... /3‬‬
‫‪................................................................................................................................. /‬‬
‫تسمیة التجمع ‪................................................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫تعینی وكیل التجمع ‪:‬‬
‫یعنی أعضاء التجمع وكیل التجمع األيت ‪............................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪ /3‬موضوع التصریح باإلكتتاب ‪:‬‬
‫موضوع الصفقة العمومیة ‪.......................................................................................................... :‬‬
‫الوالیة أو الوالیات اليت تتم فیها تنفیذ اخلدمات موضوع الصفقة العمومیة ‪............................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫یقدم ىذا التصریح باإلكتتاب يف إطار صفقة عمومیة زلصصة ‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫نعم‬ ‫ال ‪‬‬
‫يف حالة اإلجیاب ‪:‬‬
‫اذكر أرقام احلصص و كذا تسمیاهتا ‪................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫عرض أصلي ‪‬‬
‫البدیل أو البدائل األتیة (توصف البدائل دون ذكر مبالغها) ‪...................................................................... : ‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪ /4‬التزام المتعهد ‪:‬‬
‫بعد اإلطالع على الوثائق ادلكونة للصفقة العمومیة ادلنصوص علیها يف دفرت الشروط و طبقا لشروطها و أحكامها‪ ،‬ادلمضي ‪‬‬
 ‫یلتزم ‪،‬بناء على عرضو و حلسابو ‪، ‬‬
‫تسمیة الشركة ‪.................................................................................................................... :‬‬
‫العنوان ورقم اذلاتف و رقم الفاكس والربید اإللكرتوين و رقم التعریف اإلحصائي للمؤسسات اجلزائریة و رقم ‪D-U-N-S‬‬
‫للمؤسسات األجنبیة ‪.............................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫لقب وإسم و جنسیة و تاریخ و مكان میالد ادلمضي الذي لو الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫یلزم الشركة ‪،‬بناء على عرضها ‪، ‬‬
‫تسمیة الشركة ‪.................................................................................................................... :‬‬
‫العنوان و رقم اذلاتف ورقم الفاكس و الربید اإللكتوين و رقم التعریف اإلحصائي للمؤسسات اجلزائریة ورقم ‪D-U-N-S‬‬
‫للمؤسسات األجنبیة ‪.............................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫لقب و إسم وجنسیة و تاریخ و مكان میالد ادلمضي الذي لو الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫كل أعضاء التجمع یلتزمون بناء على عرض التجمع ‪،‬‬
‫تقدمی أعضاء التجمع (جیب على كل عضو من التجمع أن دیأل ىذه الفقرة ‪.‬و جیب على األعضاء األخرینأن حیرروا ىذه الفقرة يف ورقة ترفق بادللحق ‪ ،‬مع إعطاء رقم تسلسلي‬
‫لكل عضو) ‪:‬‬
‫‪ /1‬تسمیة الشركة ‪................................................................................................................. :‬‬
‫العنوان ورقم اذلاتف ورقم الفاكس والربید اإللكرتوين ورقم التعریف اإلحصائي للمؤسسات اجلزائریة ورقم ‪D-U-N-S‬‬
‫للمؤسسات األجنبیة ‪.............................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫لقب واسم و جنسیة و تاریخ ومكان میالد ادلمضي الذي لو الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫يف إطار جتمع بالشراكة توضح اخلدمات ادلنفذة من طرف كل عضو يف التجمع ‪،‬مع حتدید رقم احلصة أو احلصص ادلعنیة ‪،‬عند اإلقتضاء ‪:‬‬
‫طبیعة الخدمات‬ ‫تعیین األعضاء‬
‫‪.................................................................... ........................................................................‬‬
‫‪..................................................................... ........................................................................‬‬
‫‪................................................................... ......................................................................‬‬
‫تسلیم اللوازم ادلطلوبة أو تنفیذ اخلدمات ادلطلوبة و باألسعار ادلذكورة يف رسالة العرض و يف أجل (باألعداد و احلروف) ‪....................... :‬‬
‫إبتداء من تاریخ دخول الصفقة العمومیة حیز التنفیذ و حسب الشروط احملددة يف دفرت الشروط ‪.‬‬
‫التزم هبذا التعهد خالل فرتة صالحیة العروض ‪.‬‬
 ‫‪ /5‬إمضاء المتعهد ‪:‬‬
‫أؤكد حتت طائلة فسخ الصفقة العمومیة بقوة القانون أو وضعها حتت التسیری ادلباشر لإلدارة على حساب الشركة ‪ ،‬أن ادلؤسسة ادلذكورة ال تنطبق علیها ادلمنوعات ادلنصوص‬
‫علیها يف التشریع و التنظیم ادلعمول هبما ‪.‬‬
‫أشهد بأن ادلعلومات ادلذكورة أعاله صحیحة حتت طائلة التعرض لتطبیق العقوبات ادلنصوص علیها يف ادلادة ‪ 216‬من األمر رقم ‪ 156-66‬ادلؤرخ يف ‪ 18‬صفر عام ‪1386‬‬
‫ادلوافق ‪ 8‬یونیو سنة ‪ 1966‬ادلتضمن قانون العقوبات ‪.‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫مكان وتاریخ اإلمضاء‬ ‫إسم ولقب و صفة ادلمضي‬

‫‪....................................‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪..........................................‬‬

‫‪....................................‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪.........................................‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫‪.....................................‬‬

‫‪ /6‬قرار المصلحة المتعاقدة ‪:‬‬

‫ىذا العرض ‪.......................................................................................................................‬‬
‫حرر ب ـ‪.........................................................‬يف ‪................................................................‬‬
‫إمضاء شلثل ادلصلحة ادلتعاقدة‬
 ‫الجهىرية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬
‫المؤسسة العمومیة للصحة الجواریة بالخیثر‬
‫الملحق الرابع‬
‫رسالة العرض‬
‫‪ /1‬تحدید المصلحة المتعاقدة ‪:‬‬
‫تعینی ادلصلحة ادلتعاقدة ‪............................................................................................................ :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫إسم و لقب وصفة ادلمضي على الصفقة العمومیة ‪.................................................................................... :‬‬
‫‪ /2‬تقدیم المتعهد ‪:‬‬
‫تقدمی ادلتعهد ( إعادة كتابة تسمیة الشركة كما ىو مبنی يف التصریح بالرتشح ) ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫المتعهد بمفرده ‪‬‬
‫تسمیة الشركة ‪.................................................................................................................... :‬‬
‫المتعهد تجمع مؤقت لمؤسسات ‪ :‬بالتشارك‪ ‬بالتضامن ‪‬‬
‫تسمیة كل شركة ‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................... /1‬‬
‫‪............................................................................................................................... /2‬‬
‫‪............................................................................................................................... /3‬‬
‫‪................................................................................................................................. /‬‬
‫تسمیة التجمع ‪................................................................................................................... :‬‬
‫‪ /3‬موضوع رسالة العرض ‪:‬‬
‫موضوع الصفقة العمومیة ‪.......................................................................................................... :‬‬
‫الوالیة أو الوالیات اليت یتم فیها تنفیذ اخلدمات موضوع الصفقة العمومیة ‪............................................................... :‬‬
‫تقدم رسالة العرض ىذه يف إطار صفقة عمومیة زلصصة ‪:‬‬
‫ال ‪ ‬نعم ‪‬‬
‫يف حالة اإلجیاب ‪:‬‬
‫اذكر أرقام احلصص و كذا تسمیاهتا ‪................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪ /4‬التزام المتعهد ‪:‬‬
‫ادلمضي ‪‬‬
‫یلتزم بناء على عرضو و حلسابو ‪، ‬‬
‫تسمیة الشركة ‪.................................................................................................................... :‬‬
‫العنوان و رقم اذلاتف و رقم الفاكس و الربید اإللكرتوين و رقم التعریف اإلحصائي للمؤسسات اجلزائیة و رقم ‪D-U-N-S‬‬
‫للمؤسسات األجنبیة ‪.............................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫الشكل القانوين للشركة ‪............................................................................................................ :‬‬
‫لقب و اسم و جنسیة و تاریخ و مكان ادلمضي الذي لو الصفة لاللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
 ‫یلزم الشركة بناء على عرضها ‪، ‬‬
‫تسمیة الشركة ‪.................................................................................................................... :‬‬
‫العنوان ورقم اذلاتف و رقم الفاكس و الربید االلكرتوين ورقم التعریف اإلحصائي للمؤسسات اجلزائریة و رقم ‪D-U-N-S‬‬
‫للمؤسسات األجنبیة ‪.............................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫لقب و اسم و جنسیة و تاریخ و مكان میالد ادلمضي الذي لو الصفة لاللتزام باسم الشركة عند ابرام الصفقة ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪ ‬كل أعضاء التجمع ( جیب على كل عضو من التجمع أن دیأل ىذه الفقرة ‪.‬و جیب على األعضاء األخرین أن حیرروا‬
‫ىذه الفقرة يف ورقة ترفق بادللحق ‪ ،‬مع إعطاء رقم تسلسلي لكل عضو ) ‪:‬‬
‫‪ /1‬تسمیة الشركة ‪................................................................................................................. :‬‬
‫العنوان ورقم اذلاتف ورقم الفاكس و الربید اإللكرتوين ورقم التعریف اإلحصائي للمؤسسات اجلزائریة و رقم ‪D-U-N-S‬‬
‫للمؤسسات األجنبیة ‪.............................................................................................................. :‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫لقب و اسم و جنسیة و تاریخ و مكان میالد ادلمضي الذي لو الصفة لاللتزام باسم الشركة عند ابرام الصفقة ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫بعد االطالع على وثائق مشروع الصفقة العمومیة ‪ ،‬و بعد تقدیر نوع اخلدمات الواجب القیام هبا و تعقدىا و حتت مسؤولیيت ‪:‬‬
‫‪ -‬اسلم جدوال بالسعار وبیانا تقدیریا مفصال طبقا لإلطارین الواردین يف ملف مشروع الصفقة العمومیة‪ ،‬موقعنی بامسي‪.‬‬
‫‪ -‬أخضع و ألتزم إزاء‪ ( ..................................................................................:‬یذكر إسم ادلصلحة ادلتعهد‬
‫بتنفیذ اخلدمات طبقا لشروط دفرت التعلیمات اخلاصة و لقاء مبلغ‪............................. ....................................:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫( یذكر مبلغ الصفقة العمومیة بالدینار و عند اإلقتضاء بالعملة الصعبة‪،‬و باحلروف و باألرقام و بدون الرسوم‬
‫و بكل الرسوم ) ‪........................................................................................................................‬‬
‫يف إطار جتمع بالشراكة توضح اخلدمات ادلنفذة من طرف كل عضو يف التجمع‪ ،‬مع حتدید رقم احلصة أو احلصص ادلعینة عند اإلقتضاء ‪:‬‬

‫مبلغ الخدمات بدون رسوم‬ ‫طبیعة الخدمات‬ ‫تعیین األعضاء‬

‫‪..................................................‬‬ ‫‪.......................................... ...................................................‬‬
‫‪..................................................‬‬ ‫‪.......................................... ...................................................‬‬
‫‪..................................................‬‬ ‫‪.......................................... ....................................................‬‬
 ‫قید ادلیزانیة‪........................................................................................................................ :‬‬
‫تربئ ادلصلحة ادلتعاقدة ذمتها من ادلبالغ ادلستحقة علیها بدفعها يف احلساب ادلصريف رقم‬
‫‪.........................................................................‬ادلفتوح لدئ‪...........................................................‬‬
‫العنوان ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪ /5‬إمضاء المتعهد ‪:‬‬
‫أؤكد ‪ ،‬حتت طائلة فسخ الصفقة العمومیة بقوة القانون أو وضعها حتت التسیری ادلباشر لألدارة على حساب الشركة ‪ ،‬أن‬
‫ادلؤسسة ادلذكورة ال تنطبق علیها ادلمنوعات ادلنصوص علیها يف التشریع و التنظیم ادلعمول هبما ‪.‬‬
‫أشهد بأن ادلعلومات ادلذكورة اعاله صحیحة حتت طائلة التعرض لتطبیق العقوبات ادلنصوص علیها يف ادلادة ‪ 216‬من األمر رقم ‪ 156-66‬ادلؤرخ يف ‪ 18‬صفر عام ‪1386‬‬
‫ادلوافق ‪ 8‬یونیو سنة ‪ 1966‬ادلتضمن قانون العقوبات ‪.‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫مكان و تاریخ اإلمضاء‬ ‫اسم ‪،‬لقب و صفة ادلمضي‬

‫‪............................................. ................................................. ..................................................‬‬
‫‪............................................. ................................................. ..................................................‬‬
‫‪............................................ ............................................... .................................................‬‬

‫‪/6‬قرار المصلحة ‪:‬‬

‫ىذا العرض ‪........................................................................................................................‬‬
‫حرر ب ـ ‪.........................................‬يف‪.......................................‬‬
‫إمضاء شلثل ادلصلحة ادلتعاقد‬
 ‫الجمهورية الجزائزية الديمقزاطية الشعبية‬
‫مديزية الصحة والسكان لوالية البيض‬
‫املؤسسـة العموميـة للصحة الجوارية بالخيثر‬
‫مذكزة تقنية تبريزية‬
‫‪ .1‬تسميت الشزكة أو املؤسسة‪..................................................................................... .......................................................... .................................................................. :‬‬
‫‪ .2‬الشكل القاهىوي للشزكت أو املؤسست‪................................................................................................................ ............................................ ........................................ :‬‬
‫‪ .3‬عىىان العمليت ‪(................. ................................................ ................................................... :‬اهجاس ‪ /‬اقتىاء ‪ /‬دراست ‪ /‬تمىيً ‪... .........................................................‬‬
‫‪ .4‬عىىان املحل التجاري ‪................................................................................ ........................................ ................................................................................................... :‬‬
‫‪ .5‬رقم السجل التجاري ‪ .................................... ................................. .................................. :‬املؤرخ في ‪...................... .......................................................... ................... :‬‬
‫‪ .6‬اسم ولقب ممثل املؤسست ‪.................................................. ................................................................. ................................................................................................. :‬‬
‫‪ .7‬تاريخ و مكان الاسدياد‪ ............................ .................................................... ..........................................:‬مكان الاسدياد‪.................. ......................................... ......................‬‬
‫‪ .8‬الجيسيت‪................................................................................................................................................:‬‬
‫‪ – 01 .9‬السجل التجاري ‪:‬‬
‫‪ -02‬عقذ امللكيت ‪......................................................................................... .................................................................................................. ...........................................‬‬
‫‪ -03‬عقذ إلايجار‪..............................................................‬مذة العقذ ‪............................................. :‬تاريخ بذايت العقذ ‪................ ........................................ ............. :‬‬
‫‪-10‬أجال التنفيذ ‪:‬‬
‫مذة التىفيذ باألرقام ‪............................... .................................................................................................................................................................. ..................... :‬‬
‫مذة التىفيذ باألحزف ‪........................ ................................................................................................................................................................... ......................... :‬‬
‫شزح مفصل لعمليت الاهجاس ( ومذة صالحيتها ) ‪....................................................................... ................................. ............... :‬‬
‫‪...................................................................................................... ........................... ...........................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................ ........................... .....................................................................................................................................‬‬
‫مبلغ العمليت باألرقام ‪:‬‬ ‫‪-11‬‬
‫‪..................... .............................................................................................................................................................. ...............................‬‬
‫مبلغ العمليت باألحزف ‪:‬‬
‫‪................... ................................................................................................................................................................. ..............................‬‬
‫وأتعهذ في حالت وجىد أي خلل في املىاد املطلىبت وجىدتها أن أقىم بتغييره واستبذاله‪.‬‬

‫حزر ب‪.........................‬في ‪..............‬‬

‫إمضاء املزشح أو املتعهذ(اسم وصفت املىقع وختم املزشح او املتعهذ)‬