‫الجمهوريــــــــــــة الجزائريـــــــــــــــــة لبيمقراطيـــــــــــــــــة الشعبيــــــــــة ‪:‬‬

‫واليـة ‪ :‬الطارف‬
‫دائـرة ‪ :‬الذرعان‬
‫بلدية ‪ :‬الذرعان‬

‫دفتر الشروط‬
‫ملف الترشح‬
‫انجاز المشروع التالي ‪:‬‬

‫دراسة و متابعة إنجاز مطعم مدرسي (الدراسة و المتابعة)‬

 ‫الجمهوريــــــــــــة الجزائريـــــــــــــــــة الديمقراطيـــــــــــــــــة الشعبيــــــــــة‬
‫واليـة الطارف‬
‫دائـرة الذرعان‬
‫بلدية الذرعان‬
‫التصريح بالترشحـ‬

‫‪ /1‬تحديد المصلحـة المتعاقدة‪:‬‬

‫‪ -‬تعيين المصلحة المتعاقدة‪ .............................. :‬بلدية الذرعان ‪.................................................. .....................‬‬
‫‪ /2‬موضوع االتفاقية ‪.................................................... ...................................................................... :‬‬
‫‪ /3‬موضوع الترشح‪:‬‬
‫يقدم هذا التصريح بالترشح في إطار اتفاقية محصصة ‪:‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجـاب‪:‬‬
‫‪ -‬أذكر أرقام الحصص المعنية و كذا تسمياتها‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................‬‬
‫‪ /4‬تقديم المرشح أو المعتند ‪:‬‬
‫االسم‪ ..................‬اللقب ‪ .....................‬المولود بتاريخ ‪................ :‬بـ ‪..............‬الجنسية ‪...........‬‬
‫يتصرف ‪:‬‬
‫مرشح أو متعهدـ بمفرده‬ ‫باسم ولحساب الشركة التي يمثلها‬ ‫بإسمه و لحسابه‬
‫‪ /4-1‬تسمية الشركة ‪.......................................................:‬‬
‫العنوان و رقم الهاتف و رقم الفاكس و البريد االلكتروني و رقم التعريف االحصائي للمؤسسات الجزائرية و رقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات‬
‫األجنبية ‪.......................................................................... :‬‬
‫الشكل القانوني للشركة‪.............................................................:‬‬
‫مبلغ رأسمال الشركة‪...............................................................:‬‬

‫‪ 2-4/‬مرشح أو متعهد عضو تجمع مؤقت لمؤسسات‪:‬‬

‫بالتضامن‬ ‫او‬ ‫تجمع بالتشارك‬
‫عدد أعضاء التجمع (باألعداد و بالحروف ) ‪............................................................................‬‬
‫تسمية التجمع ‪........................................................................ :‬‬
‫تقديم كل عضو من أعضاء التجمع ‪:‬‬
‫‪ ‬اسم الشركة‪..........................................................................:‬‬
‫‪ ‬العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس و البريد االلكتروني ورقم التعريف االحصائي للمؤسسات الجزائرية ورقم ‪ -D-U-N‬للمؤسسات االجنبية‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫الشكل القانوني للشركة ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫مبلغ رأسمال الشركة‬ ‫‪‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬ ‫وهل الشركة وكيل التجمع‬ ‫‪‬‬

‫عضو التجمع‪ ( :‬يقوم كل أعضاء التجمع بنفس االختيار)‬

‫أو؛‬ ‫‪ -‬يمضي التصريح باالكتتاب ورسالة التعهدـ وعرض التجمع بصفة منفردة وكل التعديالت التي قد تطرأ على االتفاقية بعد ذلك‬
‫‪ -‬يعطي توكيال ألحد أعضاء التجمع‪ ،‬طبقا التفاق التجمع إلمضاء باسمه و لحسابه التصريح باالكتتاب ورسالة التعهدـ وعرض التجمع ‪،‬و‬
‫كل التعديالتـ التي قد تطرأ على االتفاقية بعد ذلك‬
‫في إطار تجمع بالشراكة‪ ،‬توضح الخدمات التي تنفذ من طرف كل عضو‪ ،‬مع تحديدـ رقم الحصة أو الحصص المعنية عند االقتضاء‪ :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
 ‫‪ /5‬تصريح المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهدـ أنه غير مقصى أو ممنوع من المشاركة في الصفقات العمومية‪:‬ـ‬
‫لرفضه إستكمال عرضه أو لكونه تنازل عن تنفيذ صفقة عمومية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لكونه في حالة إفالس أو تصفية أو توقف عن النشاط‪ ،‬أو لكونه محل إجراء يتعلق بإحدى هذه الوضعيات‬ ‫‪‬‬
‫لكونه كان محل حكم قضائي حاز قوة الشيء المقضي فيه بسبب مخالفة تمس بنزاهته المهنية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لقيامه بتصريح كاذب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لكونه مسجل في قائمة المؤسسات المخلة بالتزاماتها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لكونه مسجل في قائمة المتعاملين االقتصاديين الممنوعين من المشاركة في الصفقات العمومية‬ ‫‪‬‬
‫لكونه مسجل في البطاقية الوطنية لمرتكبي الغش‪ ،‬مرتكبي المخالفات الخطيرة للتشريع و التنظيم في مجال الجباية و الجمارك و التجارة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لكونه كان محل إدانة من طرف العدالة بصفة نهائية بسبب مخالفة خطيرة لتشريع العمل و الضمان االجتماعي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لكونه مؤسسة أجنبية أخلت بالتزاماتها باالستثمار‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لكونه ال يستوفي واجباته الجبائية و شبه الجبائية‪ ،‬و تجاه الهيئة المكلفة بالعطل المدفوعة األجر و البطالة الناجمة عن األحوال‬ ‫‪‬‬
‫الجوية لقطاعات البناء و االشغال العمومية و الري عند االقتضاء بالنسبة للمؤسسات الخاضعة للقانون الجزائري و المؤسسات األجنبية‬
‫التي سبق لها العمل بالجزائر‪.‬‬
‫لكونه ال يستوفي اإليداع القانوني لحسابات شركته‪ ،‬فيما يخص الشركات الخاضعة للقانون الجزائري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة النفي ( وضح ذلك )‪.............................................................................................:‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد أنه ليس في حالة تسوية قضائية و أن صحيفته للسوابق القضائية الصادرة منذ أقل من ثالثة اشهر تحتوي‬
‫على اإلشارة "ال شيء"‪.‬في خالف ذلك يرفق العرض بنسخة من الحكم القضائي و صحيفة السوابق القضائية في حالة ما اذا كانت‬
‫المؤسسة محل تسوية قضائية أو صلح يصرح المرشح أو المتعهد أنه مسموح له بمواصلة نشاطه‪.‬‬
‫* يصرح المرشح أو المتعهد أنه‪:‬‬
‫أو‬ ‫‪ -‬مسجـل في السجل التجاري‬
‫أو‬ ‫‪ -‬مسجل في سجل الصناعة التقليدية و الحرف فيما يخص الحرفيين الفنيين‬
‫أو‬ ‫‪ -‬يحوز على البطاقة المهنية للحرفي‬
‫(وضح ذلك)‪.......................................................................................................‬‬ ‫‪ -‬في وضعية أخرى‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫التسمية الدقيقة للهيئة وعنوانها ورقم وتاريخ التسجيل‪......................................................................................:‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد أنه حاصل على رقم التعريف الجبائي اآلتي‪................................... :‬الصادرة عن ‪.............................‬‬
‫بتاريخ‪..............................................‬بالنسبة للمؤسسات الجزائرية و المؤسسات األجنبية التي سبق لها العمل الجزائر‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد أنه ال توجد امتيازات و‪ /‬أو رهون حيازية و‪ /‬أو رهون منقولة و‪ /‬أو رهون عقارية مسجلة ضد الشركة‪.‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب ‪ :‬أذكر طبيعتها وترافق هذا التصريح بنسخة من قائمتها ‪ ،‬الصادرة عن سلطة‬
‫مختصة ‪................................................................................................‬‬
‫يصـرح المرشح أو المتعهد أنه لم يحكم على الشركة الرتكابها مخالفة تطبيقا ألحكام األمر رقم‪ 03-03:‬المؤرخ في‪ 19 :‬جمادى األولى عام‬
‫‪ 1424‬الموافـق لـ‪ 19:‬يونيو ‪ 2003‬و المتعلق بالمنافسة أو تطبيقا لكل إجراء آخر مماثل‪.‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب‪ ( :‬وضح سبب اإلدانة و العقوبة و تاريخ الحكم و أرفق هذا التصريح بنسخة من الحكم)‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد وحده أو في إطار تجمع أنه يمتلك القدرات الضرورية لتنفيذ االتفاقية و يقدم من أجل ذلك الوثائق المطلوبة من‬
‫طرف المصلحة المتعاقدة في دفتر الشروط (أذكر فيما يأتي الوثائق المرفقة)‪.‬‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫‪‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد ان‪:‬‬
‫الشركة مؤهلة و‪/‬أو معتمدة من ادارة عمومية أو هيئة متخصصة لهذا الغرض إذا كان ذلك منصوصا عليه بموجب نص تنظيمي‪:‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب‪( :‬أذكر اإلدارة العمومية أو الهيئة المتخصصة التي أصدرت الوثيقة و رقمها و تاريخ إصدارها و تاریخ انتهاء صالحيتها)‪ :‬‬
 ‫الهيئة‪...............................................................:‬تاريخ صدورها ‪.........................................................................‬‬
‫تاريخ انتهاء الصالحية ‪........................................................:‬‬
‫حققت الشركة خالل‪(.................................................................................:‬أذكر الفترة المعتبرة المنصوص عليها في‬
‫دفتر الشروط) متوسط رقم أعمال سنوي ‪ ( :‬يذكر رقم األعمال بالحروف و باألرقام و بدون الرسوم )‬
‫‪.. ............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪....... .......................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................................................‬‬
‫و الذي من بينه‪ % ........ :‬له عالقة بموضوع االتفاقية أو الحصة او الحصص ( أشطب العبارات غير المفيدة)‬
‫نعم‬ ‫يقدم المرشح أو المتعهدـ مناوال ‪ :‬ال‬
‫في حالة اإليجاب يملئ التصريح بالمناول‪.‬‬
‫‪ /6‬تصريح المرشح او المتعهد بمفرده أو كل عضو في التجمع‪:‬‬
‫أؤكد تحت طائلة فسخ االتفاقية بقوة القانون أو وضعها تحت التسيير المباشر لإلدارة على حساب الشركة‪ ،‬أن المؤسسة المذكورة ال تنطبق عليها‬
‫الممنوعات المنصوص عليها في التشريع و التنظيم المعمول بهما‪.‬‬
‫أشهد بأن المعلومات المذكورة أعاله صحيحة تحت طائلة التعرض لتطبيق العقوبات المنصوص عليها في المادة ‪ 216‬من األمر ‪-66156‬‬
‫المؤرخ في ‪ 18‬صفر عام ‪ 1386‬الموافق لـ‪ 08 :‬يونيو ‪ 1966‬المتضمن قانون العقوبات المعدل و المتمم‪.‬‬
‫اإلمضاء‬ ‫مكان و تاريخ الإلمضاء‬ ‫اسم و لقب وصفة الممضي‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬

‫مالحظات هامة ‪:‬‬

‫‪ -‬ضع العالمة(‪ )x‬في الخانة المناسبة‬
‫‪ -‬يجب ملء كل الخانات المناسبة‬
‫‪ -‬في حالة تجمع‪ ،‬يقدم تصريح عن كل عضو‬
‫‪ -‬في حالة التحصيص‪ ،‬يقدم تصريح لكل الحصص‪.‬‬
‫‪ -‬عندما يكون المرشح أو المتعهد شخصا طبيعيا‪ ،‬يجب عليه تكييف الفقرات المتعلقة بالشركات‪ ،‬مع المؤسسات الفردية‪ ‬‬
 ‫الجمهوريــــــــــــة الجزائريـــــــــــــــــة لبيمقراطيـــــــــــــــــة الشعبيــــــــــة ‪:‬‬
‫والية الطارف‬
‫دائـرة الذرعان‬
‫بلدية الذرعان‬

‫التصريح بالنزاهـــة‬

‫تحديد المصلحة المتعاقدة‬

‫تعيين المصلحة المتعاقدة‪ ............................ :‬بلدية البسباس ‪...................................................‬‬
‫‪ -2‬موضوع االتفاقية ‪:‬‬
‫‪ -3‬تقديم المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫لقب و اسم و جنسية و تاريخ و مكان ميالد الممضي الذي له الصفة االلتزام باسم الشركة عند إبرام االتفاقية ‪:‬‬
‫االسم ‪ ........................ :‬واللقب ‪ .......................‬المولود بتاريخ ‪............................‬بـ ‪....................‬الجنسية ‪....................‬‬
‫باسمه و لحسابه‬
‫باسمه و لحساب الشركة التي يمثلها‬
‫تسمية الشركة ‪.......................................................... :‬‬
‫العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس و البريد االلكتروني ورقم التعريف االحصائي للمؤسسات الجزائرية ورقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات‬
‫االجنبية‪.....................................................................................:‬ـ‬
‫الشكل القانوني للشركة‪..................................................................:‬‬
‫‪ -4‬تصريح المرشح أو المتعهد ‪:‬‬
‫أصرح بأنه لم أكن أنا شخصيا‪ ،‬وال أحد من مستخدمي أو ممثلين عني‪ .‬محل متابعات قضائية بسبب رشوة أو محاولة رشوة أعوان عموميينـ‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب ( وضح طبيعة هذه المتابعات‪ ,‬والقرار المتخذ وأرفق نسخة من الحكم)‬
‫التزم بعدم اللجوء إلى أي فعل أو مناورة ترمي إلى تسهيل أو تفضيل دراسة عرضي على حساب المنافسة النزيهة ألتزم بعدم اللجوء إلى أي‬
‫أفعال أو مناورات ترمي إلى تقديم وعد لعون عمومي بمنح أو تخصيص بصفة مباشرة أو غير مباشرة أما لنفسه أو لكيان أخر مكافأة أو امتياز‬
‫مهما كانت طبيعته بمناسبة تحضير اتفاقية أو ملحق أو التفاوض بشان ذلك أو إبرامه أو تنفيذه أو مراقبته‪.‬‬
‫أصرح أني على علم إن اكتشاف أدلة خطيرة و مطابقة النحياز أو فساد قبل أو أثناء أو بعد إجراء إبرام االتفاقية أو ملحق يشكل‪,‬دون‬
‫المساس بالمتابعات القضائية سببا كافيا التخاذ أي تدبير ردعي ال سيما فسخ أو إلغاء االتفاقية أو الملحق المعني‪ ,‬تسجيل المؤسسة‬
‫في قائمة المتعاملين االقتصاديين الممنوعين من المشاركة في الصفقات العمومية‬
‫أشهد بأن المعلومات المذكورة أعاله صحيحة تحت طائلة التعرض لتطبيق العقوبات المنصوص عليها في المادة ‪ 216‬من األمر‬
‫رقم ‪ 156-66‬المؤرخ في ‪ 18‬صفر عام ‪ 1386‬الموافق ‪ 8‬يونيو ‪ 1966‬المتضمن قانون العقوبات المعدل والمتمم‪.‬‬

‫حرر بالذرعان في ‪.....................:‬‬

‫المرشح أو المتعهد‬
‫(اسم و صفة الموقع و ختم المرشح أو المتعهد)‬

‫مالحظات هامة ‪:‬‬

‫‪ -‬ضع العالمة(‪ )x‬في الخانة المناسبة‬
‫‪ -‬يجب ملء كل الخانات المناسبة ‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة تجمع‪ ،‬يقدم كل عضو التصريح الخاص به‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة تعهدـ فرعي يجب على كل متعهدـ تقديم التصريح الخاص به‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة التحصيص‪ ،‬يقدم تصريح واحد لكل الحصص‪ .‬ويجب ذكر رقم الحصة او أرقام الحصص في الفقرة رقم ‪ 2‬من هذا التصريح‪.‬‬
‫‪ -‬عندما يكون المرشح أو المتعهد شخصا طبيعيا‪ ،‬يجب عليه تكييف الفقرات المتعلقة بالشركات‪ ،‬مع المؤسسة الفردية‪ .‬‬