‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية ‪................ :‬‬

‫بلدية ‪................ :‬‬

‫تصـريــح شـرفي‬

‫أنا الموقع أسفله السيد ‪................................................................................... :‬‬

‫المولود بـ ‪..................................... :‬في ‪...................................................... :‬‬

‫والحامل الطاقة التعريف رقم ‪ ........................:‬الصادرة بتاريخ ‪............................ :‬‬

‫والسكن بـ ‪................................................................................................ :‬‬

‫أصرح لكم بشرفي أني زاولت مهنة أو (حرفة) ‪.................................................. :‬‬

‫لمدة أكثر من ثالثة سنوات من تاريخ ‪ .......................... :‬إلى غاية ‪....................... :‬‬

‫إمضاء المعنى‬ ‫مصدقة البلدية‬