‫الـجمهوريــة الـجزائريــة الـديمقراطيــة الـشعبيــة‬

‫تصريـــح شـرفـي بالعزوبـــة‬

‫‪ :................................................................................................‬أنـا الممضـي أسفلـــه السيـــد ( ة)‬
‫‪ :....................................................‬المـولـود ( ة ) بتاريخ ‪.......................................................:‬بـ‬
‫‪ : ..................................................................................................................‬الساكــــن ( ة ) بـ‬
‫‪:..................‬والحامل للبطاقة التعريف الوطنية ‪/‬رخصة السياقة رقم‪..................:‬والصادرة بتاريخ‪...............:‬عن‬
‫‪:...............................................................................................................................‬واليــــة‬
‫‪.‬أصـرح بشرفـي و أنـا في كامـل قـواي العقليـة و الصحيـة بأننـي عـازب ( ة ) و لـم يسبـق لـي الـزواج مـن قبـل‬
‫مصـادقـة البلـدية‬ ‫إمضاء المعني باألمــر‬

‫الـجمهوريــة الـجزائريــة الـديمقراطيــة الـشعبيــة‬

‫تصريـــح شـرفـي بالعزوبـــة‬
‫‪ :................................................................................................‬أنـا الممضـي أسفلـــه السيـــد ( ة)‬
‫‪ :....................................................‬المـولـود ( ة ) بتاريخ ‪.......................................................:‬بـ‬
‫‪ : ..................................................................................................................‬الساكــــن ( ة ) بـ‬
‫‪:..................‬والحامل للبطاقة التعريف الوطنية ‪/‬رخصة السياقة رقم‪..................:‬والصادرة بتاريخ‪...............:‬عن‬
‫‪:...............................................................................................................................‬واليــــة‬
‫‪.‬أصـرح بشرفـي و أنـا في كامـل قـواي العقليـة و الصحيـة بأننـي عـازب ( ة ) و لـم يسبـق لـي الـزواج مـن قبـل‬
‫مصـادقـة البلـدية‬ ‫إمضاء المعني باألمــر‬