‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫‪.........................................................‬‬ ‫والية‪:‬‬
‫دائرة‪.......................................................... :‬‬

‫بلدية‪........................................................... :‬‬

‫إستمارة طلب اإلستفادة من المنحة المدرسية الخاصة‬

‫مؤسسة التربٌة والتعلٌم العمومٌة ‪ /‬مؤسسة التربٌة والتعلٌم المتخصصة‪.............................................................. :‬‬

‫السنة الدراسٌة‪ .................................................. :‬المستوى الدراسً‪........................................................... :‬‬

‫إسم ولقب التلمٌذ المستفٌد‪......................................................................................................................... :‬‬

‫النسب‪ .................................................................... :‬و ‪..........................................................................‬‬

‫تارٌخ ومكان المٌالد‪............................................................................................................................... :‬‬

‫العنوان‪................................................................................................................................................ :‬‬

‫الفئة االجتماعٌة‪ :‬ضع عالمة (‪ )x‬أمام العبارة المناسبة‪:‬‬

‫‪ -‬منحدر من عائلة محرومة أو ال ٌتوفر ألولٌائه ‪ /‬أوصٌائه أي دخل‬
‫‪ٌ -‬قل أو ٌساوي الدخل الشهري ألولٌائه ‪ /‬أوصٌائه الحد الوطنً األدنى المضمون‬
‫الدخل العائلً المصرح به‪........................................................................................................................ :‬‬

‫رقم الحساب البرٌدي لولً ‪ /‬وصً التلمٌذ‪................................................................................................... :‬‬

‫رقم الضمان االجتماعً لولً ‪ /‬وصً التلمٌذ‪............................................................................................... :‬‬

‫معلومات أخرى حول الحالة االجتماعٌة لولً‪ /‬وصً التلمٌذ‪:‬‬

‫محل غٌر قابل للسكن (مستودع‪ ،‬فوضوي‪ ،‬قبو)‬ ‫سكن مؤجر‬ ‫سكن أقارب‬ ‫سكن إجتماعً‬
‫عدد األبناء المتمدرسٌن على عاتق الولً ‪ /‬الوصً‪........................................................................................ :‬‬

‫عدد األبناء واألشخاص المتكفل بهم‪............................................................................................................ :‬‬

‫عدد األشخاص من ذوي اإلحتٌاجات الخاصة المتكفل بهم‪................................................................................ :‬‬

‫أصرح بشرفي‪ ،‬بصحة المعلومات المذكورة في هذه اإلستمارة‪ ،‬وبإلتزامي بتقديم أي وثيقة إلثباتها في حالة طلبها‪.‬‬
‫رقم بطاقة التعرٌف الوطنٌة للولً ‪ /‬الوصً‪ ،‬طالب المنحة‪.............................................................................. :‬‬

‫الصادرة بتارٌخ‪ ........................................................ :‬عن‪..................................................................... :‬‬

‫إمضاء المعني‬