‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫‪...................................‬‬ ‫في ‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫‪..............................................‬‬ ‫مديرية التربية لوالية ‪:‬‬
‫مديرالمؤسسة‬ ‫المؤسسة ‪............................................................. :‬‬

‫إلـــى‬ ‫‪..............................................................‬‬

‫………………………………………………………‪..….………..‬‬ ‫السيد‪:‬‬ ‫‪...........................................................‬‬ ‫ر‪.‬ت‪.‬إ ‪:‬‬

‫………………………………………………‪...…………………….‬‬ ‫‪.....................................................................‬‬ ‫الهاتف ‪:‬‬
‫…………………………………………………‪....………………..‬‬ ‫…………‪………/…………/.‬‬ ‫رقــم ‪:‬‬

‫جـــــدول إرســــال‬
‫مالحظات‬ ‫العدد‬ ‫نوع الوثائق‬ ‫الرقم‬
‫ستجدون رفقة هذا االرسال ‪:‬‬

‫المجمـــــــــــوع‪:‬‬

‫المديـــــــر‬