‫ملحق ‪5‬‬

‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬

‫وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية‬

‫‪.‬‬ ‫طلب رخصة اقتناء تجهيزات الحساسة‬

‫(‪)1‬‬
‫‪-‬الخارجية‬ ‫الوطنية‬ ‫من السوق‪:‬‬

‫‪... ......................................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬

‫الممضي أسفله‪:‬‬
‫‪... ....................................................... ............................................................................. ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬
‫هوية الطالب (‪:)2‬‬
‫‪... ....................................................... ....................................................... ................................................................................ ....................................................... ....................................................‬‬
‫المولود (ة) في‪:‬‬
‫‪.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... .............................................................................. ...................................................‬‬
‫الجنسية‬
‫‪... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ................................................................................. ....................................................‬‬
‫العنوان (‪:)3‬‬
‫‪... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ............................................................................... ....................................................‬‬
‫المهنة (‪:)4‬‬
‫‪.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ........................................................................... ...................................................‬‬
‫نوع النشاطات (‪:)5‬‬
‫‪... ....................................................... ........................................................................................................................................................ ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬

‫‪.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ............................................................................. ...................................................‬‬

‫مرجع االعتماد (‪:)6‬‬

‫أطلب رخصة اقتناء وتعيين حيازة التجهيزات الحساسة المبينة أدناه‪:‬‬

‫طبيعة التجهيزات‬
‫الكمية‬ ‫القسم الفرعي‬ ‫القسم‬ ‫تعيين التجهيزات‬
‫(النوع والعالمة والنموذج)‬

‫في‬
‫‪...................................................... ...........‬‬ ‫‪....................................................... ...........‬‬ ‫حرر بـ‪.‬‬
‫(إمضاء الطالب)‬

‫‪.................................... .............................................................................. .................................... ...................... .............. .................................... .................................... ....................................‬‬ ‫‪ ‬بلد منشأ التجهيزات‪:‬‬
‫‪................................................................................... .................................... .................................... ...................... .............. .................................... .................................... ....................................‬‬ ‫‪ ‬بلد قدوم التجهيزات‪:‬‬
‫‪.................................... .................................... ............................................................... ...................... .............. .................................... .................................... ....................................‬‬ ‫‪ ‬كيفيات نقل التجهيزات‪:‬‬
‫‪.................................... .................................... ....................................... .............. .................................... .................................... ....................................‬‬ ‫‪- ‬مكان وأماكن تخزين واستعمال التجهيزات‪:‬‬
‫‪.................................... .................................... ................................................... ...................... .............. .................................... .................................... ....................................‬‬ ‫‪ ‬شروط حفظ التجهيزات في مأمن‬

‫(‪ )1‬أشطب العبارة املستغىن عنها‪.‬‬

‫(‪ )2‬اذكر امساء والقاب أو الغرض االجتماعي لطالب الرخصة‪.‬‬
‫(‪ )3‬حدد العنوان الشخصي أو عنوان املقر االجتماعي لطالب الرخصة عندما يقدم الطلب من شخص طبيعي أو معنوي غري متعامل‪.‬‬
‫‪ 5‬و‪ 6‬عندما يقدم الطلب من متعامل معتمد‪.‬‬