‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية‬

‫دائرة ‪...... :‬‬

‫بلدية‪........:‬‬

‫استمارة طلب االستفادة من المنحة المدرسية‪ -‬الخاصة‬

‫مؤسسة التربية والتعليم العمومية ‪ /‬مؤسسة التربية والتعليم المتخصصة ‪.......................................... :‬‬

‫السنة الدراسية ‪ ...................................... :‬المستوى الدراسي ‪............................................:‬‬

‫اسم ولقب التلميذ المستفيد ‪.............................................................................................:‬‬

‫النسب ‪ ......................................................:‬و ‪..........................................................‬‬

‫تاريخ ومكان الميالد ‪.................................................................................................. :‬‬

‫العنوان ‪.................................................................................................................:‬‬

‫الفئة االجتماعية ‪ :‬ضع عالمة (‪ )x‬امام العبارة المناسبة ‪:‬‬

‫‪ -‬منحدر من عائلة محرومة أو ال يتوفر ألوليائه ‪ /‬أوصيائه اي دخل‬

‫‪ -‬يقل او يساوي الدخل الشهري ألوليائه ‪/‬أوصيائه الحد الوطني األدنى المضمون‬

‫الدخل العائلي المصرح به ‪............................................................................................:‬‬

‫رقم الحساب البريدي الجاري لولي ‪ /‬وصي التلميذ‪.................................................................:‬‬

‫معلومات اخرى حول الحالة االجتماعية لولي ‪ /‬وصي التلميذ‪:‬‬

‫محل غير قابل لسكن (محل فوضوي‪ ,‬قبو)‬ ‫سكن مؤجر‬ ‫سكن أقارب‬ ‫سكن اجتماعي‬

‫عدد األبناء المتمدرسين على عاتق الولي ‪ /‬الوصي ‪...........................................................:‬‬

‫عدد األبناء واألشخاص المتكفل بيهم‪................................................................................:‬‬

‫عدد األشخاص من ذوي االحتياجات الخاصة المتكفل بهم‪..........................................................:‬‬

‫أصرح بشرفي ‪ ,‬بصحة المعلومات المذكورة في هذه االستمارة ‪ ,‬وبالتزامي بتقديم أي وثيقة إلثباتها في حالة‬
‫طلبها ‪.‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية للولي ‪ /‬الوصي ‪ ,‬طالب المنحة ‪........................................................:‬‬

‫الصادرة بتاريخ ‪ ...................................... :‬عن‪......................................................... :‬‬

‫إمضاء المعني‬