‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫الجمعية الوطنية إلرشاد المستهلك و حمايته في التجارة اإللكترونية‬

‫صورة‬ ‫استمارة معلومات ‪2222‬‬

‫شمسية‬ ‫عضوا بلدي‬ ‫الوالية ‪.....................:‬‬

‫الدائرة ‪.....................:‬‬

‫البلدية ‪.....................:‬‬

‫اإلســــــــم ‪ ............................................................:‬اللقب ‪.........................................................:‬‬

‫تاريخ ألميالد‪ ...........................................................‬المكان ‪........................................................:‬‬

‫الجنسية ‪ ...............................................................:‬هل لك جنسية أخرى ‪........................................:‬‬

‫المهنة ‪ .................................................................:‬مكان العمل ‪...................................................:‬‬

‫الحالة العائلية ‪ ........................................................:‬المستوى الدراسي ‪.............................................:‬‬

‫العنوان الشخصي ‪........................................................................ ...............................................:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫رقم الهاتف المحمول ‪ ........................... .....................:‬األرضي ‪........................................................:‬‬

‫أنااا الممضااي (ة) أسااهله أتقاادم برتبتااي فااي اإلنظمااام لمكتااب البلاادي للجمعيااة الوطنيااة وأتعهااد باااحترام قانونااه ونظامااه الااداخلي‬
‫واالمتثال ألحكامه ‪ ,‬وااللتزام بالحقوق والواجبات و تمثيل الجمعية احسن تمثيل‪.‬‬

‫‪ ‬الملف المكون من ‪ :‬شهادة عمل ‪ ,‬وصل حقوق التامين ‪ ,‬نساخة مان بطاقاة الهوياة ‪ 2 ,‬صاور شمساية ‪ ,‬شاهادة الجامعياة ‪,‬‬
‫صحيهة سوابق العدلية مستخرجة من موقع وزارة العدل صالحة ال تتعدى ثالثة اشهر‪.‬‬
‫‪ ‬كما أصرح بأنني ال أنتمي إلى األحزاب السياسية وال لجمعيات حماية المستهلك االخرى ‪.‬‬

‫مالحظة ‪ :‬كل الملف تير قابل لالسترجاع في اي حال من االحوال‬

‫تاريخ االنضمام ‪........................:‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫البصمة‬ ‫مصادقة البلدية‬