‫الجمهورية الجزائرية الشعبية الديمقراطية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫مديرية التربية لوالية ‪............................‬‬
‫بلدية ‪.......................‬‬

‫استمارة طلب التسجيل االستثنائي في السنة األولى ابتدائي‬

‫للسنة الدراسية ‪2024/2023‬‬

‫معلومات الولي أو الوصي‬ ‫‪-1‬‬

‫االسم‪ ................................... :‬اللقب‪..............................‬‬

‫العنوان الشخصي‪( ...............................................:‬المدّو ن في بطاقة اإلقامة)‬

‫عنوان مقر العمل‪( ..................................‬اللذين يرغبون تسجيل أبنائهم قرب مقر عملهم)‬

‫رقم الهاتف‪..............................................‬‬

‫البريد اإللكتروني‪.........................................‬‬

‫معلومات عن الطفل‪:‬‬ ‫‪-2‬‬

‫االسم ‪.............................‬اللقب‪......................................‬‬

‫تاريخ الميالد ‪ ...../.../...‬مكان الميالد‪ ....................:‬البلدية ‪ ............‬رقم شهادة الميالد‪..............:‬‬

‫االبتدائية التي يرغب التسجيل فيها‪................................:‬البلدية‪............................:‬‬