‫دولة ليبيا‬

‫وزارة الداخلية‬
‫مصلحة الجوازات والجنسية وشؤون األجانب‬
‫مكتب الشؤون القنصلية واإلصدار الخارجي‬
‫نموذج بيانات لتصوير الجاليات الليبية بالقنصليات والسفارات‬

‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫الرقم الوطني‬
‫أولا ‪ -:‬بيانات باللغة العربية‬
‫الفضيل‬
‫‪.....................‬‬ ‫الفضيل‬ ‫علي‬
‫‪...................‬الجد‪............................./‬اللقب‪........../‬‬ ‫عطيه‬
‫‪...............‬األب‪.............../‬‬ ‫السم‪......................./‬‬
‫اسم األم‪................................................../‬ام الهناء سعد نافو‬
‫‪.......................‬‬
‫اوجله‬
‫‪...................‬‬ ‫‪.........‬السنة‪1961 .........../‬‬
‫‪...........‬مكان الميالد‪.................../‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪.............‬الشهر‪............./‬‬ ‫تاريخ الميالد ‪/‬اليوم‪........./‬‬
‫بنغازي‬
‫‪.................‬‬ ‫‪ 256523‬رقم قيد العائلة‪2033391.............../‬‬
‫‪ ...............‬مكان صدوره ‪......................../‬‬ ‫رقم كتيب العائلة‪............................../‬‬
‫تاريخ الكتتاب ‪ ....................../‬منذ الوالده‬
‫‪ ..............‬الحالة الجتماعية ‪H ........................../‬‬
‫‪ .....‬الجنس‪......................................./‬‬
‫ذكر‬
‫رقم ملف الجنسية ‪ ................................/‬رقم شهادة الجنسية‪ ............................./‬مكان صدورها ‪.............................../‬‬
‫طبيب‬
‫‪ ................‬مكان وجهة العمل‪....................................../‬‬ ‫‪ 717976‬المهنة ‪..................../‬‬
‫الرقم اللي ‪...................................../‬‬
‫‪ ..............‬تاريخ الكتتابه ‪......................./‬منذ الوالده‬
‫‪..............‬‬ ‫اوجله تاريخ ميالده‪1902 .................../‬‬
‫مكان ميالد األب ‪.............................../‬‬
‫‪ ...‬الطلب ‪ -‬نفسه‬
‫‪...................‬‬ ‫صاحب‬ ‫عطيه‬
‫‪ ...............‬صلة قرابته بمقدم الطلب ‪.............................../‬‬ ‫اسم صاحب كتيب العائلة ‪............................/‬‬

‫ثانيـــــا ا ‪ -:‬باللغة النجليزية‬

‫‪ALFATHIL‬‬
‫‪1- Surname ……………………………………..‬‬‫‪........‬‬ ‫‪ATTTI ALI‬‬
‫‪2- Given Names ……………………....………….‬‬
‫‪OJALA‬‬
‫……‪3- Place of Birth ………………………………….‬‬ ‫‪1-8-1961‬‬
‫‪4- Date of birth…………………………...……….‬‬

‫السم باللغة النجليزية الظاهر بجواز السفر‪.‬‬

‫‪NAME‬‬ ‫‪FATHER’S NAME‬‬ ‫‪GRANDFATHER‬‬ ‫‪SURNAME‬‬

‫‪ATTIA‬‬ ‫‪ALI‬‬ ‫‪ALFATHIL‬‬ ‫‪AL_FATHIL‬‬

‫ثالــــثا ا ‪ -:‬أقر بصحة البيانات المدونة بهذا الطلب ومطابقتها للمستندات‪.‬‬

‫توقيع مقدم الطلب‪...................................-:‬‬ ‫البريد اللكتروني‪................................................./‬‬
‫الرقم الوطني‪..................................................../‬‬

‫رابعـــا ا ‪ -:‬تم مراجعة البيانات ومطابقتها بالمستندات المقدمة بمعرفة‪.‬‬

‫السم‪..............................................................-:‬‬
‫التوقيع والختم‪.......................................-:‬‬ ‫القنصلية‪..........................................................-:‬‬

‫مرفقات النموذج ‪:‬‬

‫عدد (‪ )2‬صور شخصية‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫شهادة ميالد والوضع العائلي الكتروني (حديث)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫صورة جواز سفر مع إحضار جواز السفر السابق‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫إيصال دفع رسوم إصدار جواز السفر‪.‬‬ ‫‪.4‬‬