‫)‪(Annexe N°01‬‬

‫وثيقة تعهد و التزام‬

‫لطلب الحصول على قرض مصغر‬
‫إلنشاء مشروع‬

‫أنا الموقع أدناه‪ ،‬السيد ‪ ،‬اآلنسة ‪ ،‬السيدة ‪............................................................:‬‬

‫المولود بتاريخ‪ ...................‬ب‪................................................................‬‬
‫و الحامل لبطاقة التعريف (ب‪.‬ت‪.‬و) أو (ر‪.‬س) رقم ‪ .....‬الصادرة بتاريخ ‪..........................‬‬
‫بالدائرة اإلدارية ل ‪ ...............‬و القاطن بالعنوان‪................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬
‫أتقدم بطلبي هذا و المتمثل في طلب الحصول على قرض مصغر في إطار برنامج الوكـالـة الوطنيـة‬
‫لتسييـر القـرض الـمصغـر‪ ،‬وهو ما يمثل مبلغ ( باألرقام والحروف)‬
‫‪...................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................‬‬
‫لمزاولة نشاطي و المتمثل في ‪....................................................................‬‬
‫وأتعهد بشرفي أنه لدي مبلغ المساهمة الشخصية المطلوب‪ ،‬وهو ما يمثل بنسبة ‪ ٪ 1‬من المبلغ اإلجمالي‬
‫( باألرقام والحروف) ‪..................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................‬‬
‫و إني ال أمارس أي نشاط أو وظيفة و لم استفد من مساعدات أخرى من طرف الدولة لخلق نشاط‪.‬‬
‫و أن اسهل جميع الزيارات التي يقوم بها مرافقون الوكالة إلى أماكن العمل وغيرها من المرافق‪ ،‬بغرض‬
‫مراقبة مصداقية الوثائق المقدمة‪.‬‬
‫في انتظار ردكم تقبلوا مني فائق االحترام و التقدير‪.‬‬

‫حررت في‪ ..................‬ب ‪........................‬‬

‫االسم الكامل‬
‫التوقيع‬
‫التصديق في البلدية‬