‫إيهاب ماجد أكاديمي‬

‫استمارة دراسة حالة‬

‫)‬ ‫الكود (‬
‫‪....‬‬
‫التاريخ ‪201 / /‬‬
‫بيانات الوالدين‬
‫ًا‬
‫هذه البيانات مهمةجد ملعرفة البيئة والظروف املحيطة بالطفل‪.‬‬
‫اسم األب‪.......................................:‬‬
‫‪....‬‬
‫الوظيفة‪........................................:‬‬
‫عدد ساعات قضاء األب مع الطفل‪......:‬‬ ‫عدد ساعات قضاء األب في البيت‪........:‬‬
‫ما هي األنشطة التي يقوم بها مع الطفل؟‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫اسم األم‪.......................................:‬‬
‫‪...‬‬
‫الوظيفة‪........................................:‬‬
‫عدد ساعات قضاء األم مع الطفل‪........:‬‬ ‫عدد ساعات قضاء األم في البيت‪........:‬‬
‫ما هي األنشطة التي تقوم بها مع الطفل؟‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫رقم الهاتف الذي يمكننا املتابعة من خالله‪........................................................................:‬‬
‫العالقة بين الزوجين‪:‬‬
‫ممتاز ( ) جيدة ( ) غير جيدة ( ) منفصلين ( ) مطلقين ( )‬
 ‫بيانات الطفل‬

‫‪:.................................................‬اسم الطفل‬
‫أنثى‬ ‫) ( الجنس‪ :‬ذكر ( )‬
‫السن‬ ‫‪/‬‬ ‫‪:........................‬تاريخ امليالد‪/ :‬‬
‫‪:..........................................‬الصف الدراسي‬
‫‪:.......................................................‬املدرسة‬

‫معلومات عن األخوة‬
‫أنثى ‪1-‬‬ ‫ذكر ( )‬ ‫) ( االسم‪ ...................................................:‬السن‪....................:‬‬
‫أنثى ‪2-‬‬ ‫ذكر ( )‬ ‫) ( االسم‪ ..................................................:‬السن‪....................:‬‬
‫أنثى ‪3-‬‬ ‫ذكر ( )‬ ‫) ( االسم‪ ..................................................:‬السن‪....................:‬‬
‫أنثى ‪4-‬‬ ‫ذكر ( )‬ ‫) ( االسم‪ ..................................................:‬السن‪....................:‬‬
‫الشكوى على لسان‬
‫‪:.....................................................................................................................................‬الوالدين‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
 ‫التاريخ املرضي‬

‫هل كانت هناك أي عمليات جراحية للطفل؟‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬
‫هل كانت هناك اي مشاكل أثناء الحمل؟‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬
‫هل هناك أي احداث صادمة حدثت للطفل أو تعرض لها؟‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................... .‬‬
‫هل تم عمل اختبارات نفسية أو استشارات نفسية للطفل من قبل؟‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬