‫[‪]b‬تصريح شرفي بعدم امتالك جواز سفر [‪b/‬‬

‫]‬
‫أنا الممضي(ة) أسفله السيد (ة) ‪:‬‬
‫‪*..................................................‬‬
‫‪*..................................................‬‬
‫‪...............................‬‬
‫المولود (ة) بتاريخ ‪*.................................................. :‬‬
‫‪...................................‬بـ ‪:‬‬
‫‪............... ..................................................‬‬
‫الحامل* (بطاقة التعريف الوطنية) أو (رخصة سياقة) رقم ‪:‬‬
‫‪*..................................................‬‬
‫‪.........................‬‬
‫الصادرة بتاريخ ‪*.................................................. :‬‬
‫‪ *............................‬عن دائرة ‪:‬‬
‫‪........ *..................................................‬‬
‫الساكن* (ة) بـ ‪.................................................. :‬‬
‫‪*..................................................‬‬
‫‪*................... *..................................................‬‬
‫‪*..................................................‬‬
‫‪*..................................................‬‬
‫‪*..................................................‬‬
‫‪... ..................................................‬‬

‫أصرح بشرفي بأني الأملك جواز سفر من قبل‬

‫‪.................... *..................................................‬‬
‫عني باألمر مصادقة البلدية‬