‫تـصـريـح بالـشـرف‬

‫من أجل االستفادة من اإلعانات المخصصة للفالحين الصغار‪ ،‬المنصوص عليها في‬
‫القرارالمشترك رقم‪............................‬‬

‫أنا الموقع أسفله (االسم العائلي والشخصي) ‪........................................:‬‬

‫‪...............................................................................................‬‬
‫رقم البطاقة الوطنية‪....................................................................‬‬
‫العنوان الكامل للضيعة ‪:‬‬
‫‪ ‬دوار ‪............................................................................... :‬‬
‫‪ ‬جماعة قروية‪.................................................................... :‬‬
‫‪ ‬دائرة‪.............................................................................. :‬‬
‫‪ ‬إقليم‪................................................................................ :‬‬
‫مساحتها‪..................................................................................‬‬
‫عنوان المراسلة ‪........................................................................ :‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬
‫أصرح بشرفي بأن مجموع ما أس==تغله و م==ا أملك==ه من أراض==ي فالحي==ة في مجم==وع ال==تراب‬
‫الوط===ني ح===تى ت===اريخ توقي===ع ه===ذا االل===تزام‪ ،‬ال يتع===دى مس===احة‪...................‬هكت===ار‬
‫و ‪..............‬آر‬
‫كما أتعهد أن أعيد لصندوق التنمية الفالحية‪ ،‬في أجل ال يتعدى ثالثين يوما ابتداء من ت==اريخ‬
‫توصلي باإلنذار‪ ،‬مبلغ االعانة المذكورة أعاله مضاف إليه مصاريف المتابعة وذلك في حالة‬
‫ما إذا أثبتت المراقبة عكس ذلك‪.‬‬

‫(إمضاء مصادق عليه)‬