‫تصريح شرفي بع ــدم العــمل‬

‫السيد‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫املولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪......................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقــم‪............................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬والصادرة عن‪............................................................ :‬‬
‫العنوان‪.............................................................................................................................................. :‬‬

‫أصرح بشرفي بأني الأمارس أي عمل وال أملك أي سجل تجاري‬

‫أنا املمض ي أسفلــه (الشاهدألاول)‪.......................................................................................... :‬‬

‫املولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪......................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقــم‪............................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬الصادرةعن‪.................................................... :‬‬
‫العنوان‪..................................................:‬‬

‫أنا املمض ي أسفلــه (الشاهدالثاني)‪......................................................................................... :‬‬

‫املولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪......................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقــم‪............................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬الصادرة عن‪................................................................. :‬‬
‫العنوان‪................................................ :‬‬

‫مصادقــة البلديــة‬ ‫إمضـاء املعنـي‬ ‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد ألاول‬