‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫إستمارة املترشح للمشاركة في المسابقة الوطنية حول التربية البيئية‬

‫إطار مخصص للهيئة المنظمة للمسابقة‬

‫إسم المؤسسة المنظمة للمسابقة‪............................................................................... :‬‬
‫رقم التسجيل‪ ،............................:‬تاريخ التسجيل‪........................................................:‬‬

‫المعلومات‬
‫المؤسسة الجامعية ‪................................................................................................. :‬‬
‫اإلسم‪ ،.......................................:‬اللقب‪( .....................................................:‬رئيس الفوج)‬
‫رقم الهاتف‪.........................................:‬البريد‪ ,‬اإللكتروني‪.............................................:‬‬
‫قائمة الفوج‪ :‬من ‪ 03‬الى ‪ 05‬طلبة‪.............................................. :‬‬
‫نفس التخصص‪ ،.......................................:‬تخصص مختلف‪...................................:‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫التخصص‬ ‫العنوان‬ ‫تاريخ ومكان اإلزدياد‬ ‫اإلسم واللقب‬

‫الموضوع المختار‪.......................................................:‬‬
‫تلخيص الموضوع المعالج‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................‬‬
‫تسجيل الملكية الفكرية‪.........................................................................................................:‬‬
‫إمضاء رئيس الفوج‬