‫صورة التلميذ‬

‫التزام األب أو الولي‬

‫‪ :‬أن الموقع(ة) أسفله السيد(ة)‬

‫‪ :‬الحامل(ة) للبطاقة الوطنية رقم‬

‫‪ :‬الهاتف الشخصي‬

‫‪ :‬العنوان الشخصي‬

‫‪:‬بصفتي أب‪/‬ولي التلميذ(ة)‬

‫ب‬ ‫المزداد بتاريخ ‪:‬‬

‫أتحمل مسؤولية السماح له (ها) بالمشاركة في األنشطة التي تنظمها‪ -‬مؤسسة موالي‪ -‬إسماعيل للتفتح الفني‬

‫‪.‬واألدبي يقلعة السراغنة (تكوين‪،‬خرجات‪،‬رحالت‪،‬أخد صور)‬

‫‪ .‬يرفق هذا االلتزام بصورتين شمسيتين للتلميذ(ة) واستعمال الزمن‬

‫توقيع‪ -‬األب أو الولي‬