) Azrobanco ANEXO N° 7 - DECLARACION JURADA DE INFORMACION DE TRABAJADORES EN EL GRUPO DE BIESGO - COVID 19 Por medio de la presente, yo Enrique Paredes Fasanando; identificado con DN! N° 45551531, condomiciio ublcado en el distito do_Picola, mh do Picola, dopartamento de_San Martin, quen en Ia ‘actualidad me desempefio como cil do 1 Fons = Picola para Agrobanco, declaro bajo juramento fo siguiente respecto a mi condicén de Presento algunas de las siguientes condiciones de salud: si No | Mayor a sesenta (65) aos de edad x Hipertensidn a x ‘cancer x Enfermedades carcovasculares grave x Diabetes Metius x ‘besidad con IMC de 40 a mas ndiar Posoy Talla es “La macsen ocupaiona ser le encargaa de vertia IMC Peso: oko. | | Talla: 1,67, [Asma mederada 0 grave |e concer ama lve de aciero a eval reomendanon del mécco x Enfermedad pulmonar erica : inaufcencia renal cénica en alamiento con hemos ‘Se conaderraastsonamente el g'ado de compromio renal segonevauaiony x |recomenaxstn cel tao expel coupe Enfermedad oralamienio nmunosupresor 3 ois "Faciores de resgo de acuerdo a Ta Resolucion Ministerial N° 283°2020-Mi Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracion jurada de mi pate, la cual esta sujeta a fiscalizacion posterior por parte de Agrobanco, lo cual autorzo, asimismo me comprometo a presentar toda documentacién que sea olicitada por Agrobanco a finde evaluar mi condicion de salud y verficar lo seftalado en el presente documento, Finalmente, he sido informado que, de omit 0 falsear informacion, puedo perjudicar la salud de quienes asisten a las instalaciones de ‘Agrobanco y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. ‘Suscribo el presente documento en sefal de conformidad. 03.de febrero de 2 Firma Nombre DM: 45551591 Celular “920865236 1 Los dios comignads ono! presente documento cnsttyen une dedrcn jee, per cul oda omién 0 asedad de inbmacién conser sere ey Avo ar rng en niin na tna 2 Sher nn ch neo serps none mascots Sere Nee "Je reali a condcin de shi do 2 Elproeri documento set nayosaco ae persona! iba per ay cont ogi FOR.096-01ANEXO 2: FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 Ficha de Sintomatologia de COVID-19 Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad: BANCO AGROPECUARIO RUC: 20504565794 Atos Nomtres ns Pals Tando———— Area: DNI: 45551531 Direcci6n: St N° de Celular: G26 B¢7236 En los tiltimos catorce (14) dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: | [St es NO ea Sensaci6n de alza térmica o flebre: x | Tos, estomudos 0 dificultad para respira: |_ Ba | Expectoracién de flema amarilia 0 % | verdosa | Contacto con persona de caso confirmado con COVID-19 a Esté tomando alguna medicacion (detallar) eh a NINGUNO| Mediante la presente deciaro bajo juramento que los datos e informacion proporcionada en la presente ficha son veraces y constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omit o falsear la informacion contenida podria perjudicar la salud de mis compafieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud publica, asimismo es considerado como falta grave y faculta a Agrobanco para proceder conforme a sus lineamientos intemos y de acuerdo a las normas vigentes, lo que asumo las consecuencias. Fema: 035 /o2 /2023 Firma: Huella digital@ Agrobanco DECLARACION JURADA DE DOMICILIO Mediante el presente documento, yo Enrique Paredes Fasanando, identficado ‘con DNI nN 45551531,con domiciio en jr jadratsin, distro. de ‘Picota, provincia de_Picota, departamento de_San Martin, en pleno goce de los derechos ‘constitucionales DECLARO BAJO JURAMENTO que la direccién consignada es mi domicilio real y legal, fisica y permanente. Asimismo, me comprometo como parte de mis obligaciones como trabajador de Agrobanco 2 informar en caso de cambio de domicilio, en un plazo de tres (03) dias hdbiles de transcurrido el cambio, bajo responsabilidad. En caso detectarse incumplimiento de mi parte, 0 que existe una omision o falsedad en la informacién consignada en la presente declaracién, reconozco y acepto que dicha situacién constituye una falta laboral, de modo que, Agrobanco estaré facultado para proceder a imponerme sanciones disciplinarias, incluso el despido segin la gravedad, segin lo dispuesto en las normas internas del Banco, en concordancia con el Decreto Supremo N° 003-87-TR Texto Unico Ordenado de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral; asimismo, las acciones legales correspondientes y comunicar al Ministerio Publico la presunta comisi6n de delitos contra la Fe Piblica previstos en el Cédigo Penal Finalmente, consigno mi rma en la presente en sefial de autorizacién y conformidad, Firma: Nombre: NI 45551531 Fecha: 03/02/2023 Huella Digital:@) Agrobanco AUTORIZACION DE RECEPGION DE DOCUMENTOS POR MEDIOS ELECTRONICOS Yo. Enrique Paredes Fasanando, ideniiicado/a__ con DNI_N’ 45551531, 6n mi calidad de trabajador del Banco Agropecuerio - Agrobanco, autorizo que se me rerita por corres electrénico.habiltado para el desemperio de mis labores diaias y/o al consignado al final de la presente autorizacion, los siguientes documentos + Boletas de pago mensual. + Cettificado de Compensacion por tiempo de servicios (CTS) + Certificado de Participacion de Utilidades, 03 de febrero de 2023 + Correo :kikeparedes{@amail com Huella Digital Nombre > Enrique Pared DNI 45551531 El presente documento ha sido emitido de conformidad a los lineamientos contenidos en las rnommas legales, como el Decreto Supremo N° 009-2011-TR, y sus modificatorias9) Agrobanco AUTORIZACION DE RECEPCION DE BOLETAS DE PAGO POR MEDIOS ELECTRONICOS Yo, Enrique Pé Fi , identificadoa. con ONI_—_N* 45551531, on mi calidad de trabajador de! Banco Agropecuario - Agrobanco, autorizo que se me remitan im: oletas de pago al correo electrénico habiltado para el desemperio de mis labores diarias y/o af consignado al final de la presente autorizacién, los siguientes documentos. 03 de febrero de 2023 ; on ee a Neos See eae ae e | fee Correo -kikeparedesf@amail.com El presente documento ha sido emitido de conformidad a los lineamientos contenidos en el Decreto Supremo N’ 009-2011-TR, y sus modificatorias.G9) Aarobanco DECLARACION JURADA DE CAMBIO DE DOMICILIO ‘Yo. Enrique Paredes Fasanando, identiicadola. con DNI_N*45551531, domiciliado en el Jr Las Vegas cuadra 1, sin. . Distrito de Picota, Provincia de, Picola Departamento de, San Martin, quien en la actualidad me desemperio como, Oficial de Negocios, II Fondo Agroperi- Picota DECLARO BAJOJURAMENTO que: La direccién consignada en el parrafo anterior constituye mi nuevo domicilio real, actual, efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, fisica y permanente, El motivo del cambio se debe 2. En caso de ‘comprobarse falsedad alguna me someto a las sanciones contempiadas en el Art. 427° del Cédigo Penal Finalmente, reitero mi compromiso como trabajador de informar a mi empleador de cualquier cambio domiciliario dentro del tercer dia de ocurride, En ese sentido, declaro que dicho incumplimiento representa una falta segin lo dispuesto en las normas internas del Banco, en concordancia con el Decreto Supremo N* 003-97-TR Texto Unico Ordenado de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral, por lo que me someto a las consecuencias. Para mayor constancia, validez y en cumplimiento firmo y coloco mi huella digital al pie del presente documento para los fines legales correspondientes. 03.de febrero de 2023, Firma Nombre : Enrique Paredes Fasa NI; 45551531 Huella Digital El presente documento ha sido emitido de conformidad a los lineamientos contenidos en las normas legales, como la Ley N* 28882 ‘Ley de la Simplificacion de la Certificacion Domiciliaia’ANEXO “ANOTELOS MPORTES EN SOLES SN CONSIDERAR CENTINOS, DECLARACION JURADA DEL IMPUESTO A LA RENTA 5TA. CATEGORIA NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO [NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR [APELLIDOS YNOMBRES DEL TRABAIADOR TOTAL RENTAS DE Sta. CATEGORIA PERCIBIOAS ENEL EJERCICIO ls: [OEDUCCION (SIETE (7) UIT At 46 del TUO dela LIR-D S,N* 1792004 si JOEDUCCION POR DONACIONES ine) del Art 49" del TUO de a IR. -0.S N° 179-2004EF TOTAL RENTANETA (Ano lta de retaspercbides menos las deduecones) sr cALcuLo pet ESCALA PARAEL CALCULO DEL IMPUESTO ALA RENTA mpuEsTo (Ge sued a Tota a Rev Net) ce esta sca WASTA'S UIT PAGARAN: % praia geterminacion MAS DE 5 UIT HASTA20 UIT PAGARAN: 18% elim) (MAS DE 20 UIT HASTA35 UIT PAGARAN: 17% MAS DE 35 UIT HASTA45 UIT PAGARAN: 20% MAS DE 45 UIT PAGARAN: 30% MPUESTO ALA RENTA CALCULADO (Ante el mpueso que oblega de apicar a excl sr TOTAL IMPUESTO RETENIDO (1) (Ancte el mpuostoetectnamenteretenio por ets) empeadores)) |i [TOTAL IMPUESTO NO RETENIDO 0 RETENIDO EN EXCESO is ‘SOLO DE TENER IMPUESTO RETENIDO EN EXCESO ‘DEVOLUCION ‘COMPENSACION Marcar un aspa"X donde coresponde _De's retencones en exceso Con auras retencones rma del trabajador recta 0S co Febrero da 2083 (1) SUSTENTADO CON FOTOCOPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE RETENCION CORRESPONDIENTES. (co dala RS N*036-08/SUNAT)