Epilogo Practicas hospitalarias LUIS SANFELIPPO Contra la naturalizacién del orden de las cosas clinicas El contacto con compaieros de sala que ademis tra- bajan en instituciones privadas de internacién,” asi como Ja invitacién a supervisar la préctica clinica en otros efec- tores ptiblicos, funcionaron como una ocasién para en- tender mejor la “naturaleza” de nuestro quehacer. Una internacién, segin me informan, tendria como objetivo “compensar” un “cuadro agudo”, Sila presencia de sinto- mas “positivos”® llegé a “desorganizar” el funcionamien- to psiquico de una persona considerada “enferma’, pero hasta entonces “compensada’, el tratamiento apuntaria a disminuir 0 suprimir (con medicacién, por supuesto) los fendmenos andmalos y disruptivos hasta lograr que el pa- ciente esté en “condiciones de alta clinica’. Restaurado el orden del psiquismo se alcanzarfa el objetivo terapéutico. Poco importa, segtin me dicen, que la desaparicién de los sintomas se haya llevado puestas las ganas de vivir o el inte- rés por las cosas. Eso formaria parte del estado habitual de 30. Sobre todo, residentes de psiquiatria que buscan engordar su salario y su curriculum vitae, 31. Es decir, aquellos que suponen la aparicién de fenémenos con- siderados patolégicos, tales como, alucinaciones o ideas delirantes, ¥y que se contraponen a los sintomas “negativos” que implican la disminucién de una funcién como la voluntad o el humor y que conducen a la apatia, la abulia, et. 233 inia en particular y de las psicosis en general, y se podria tratar en forma ambulatoria. Tampoco serian relevantes la falta de recursos materiales para la subsisten- cia, la conflictiva familiar, la ausencia de proyecto laboral vital, la dificultad para hacer lazos ¢ insertarse en redes de contencién. Quienes dirigen esos servi Ia esquizofre cios suelen recitar de memo- ria un fragmento de la Ley 26.657 donde se afirma que “en ningein caso la internacién puede ser indicada o prolon- gada para resolver problematicas sociales o de vivienda’. El trabajo clinico se limitarfa a lo psicopatoldgico que, a su vez, quedaria restringido a la presencia de sintomas su- primibles con medicacién, Todo lo demés, o sea, la mayor parte de las dimensiones de una vida humana, seria “mera- mente social’, y por ende, ajeno a nuestro metier (asi, para resaltar su estatus). Pero entonces, qué serfa lo “social” si se encuentra separado de lo “psiquico”? ;Serfa una reali- dad material sin efectos subjetivos?, zo tal vez el nombre de una burocracia que se limitaria a repartir subsidios? ‘Al mismo tiempo: jqué seria lo “psiquico” separado de lo “social”? ;Serfa una interioridad innata blindada a las contingencias?, 30 acaso, una sustancia susceptible de ser alterada por vias quimicas? En las instituciones més “or- denadas” parece no haber lugar para estas preguntas. Una ver superada la “descompensacién’, nada deberfa detener la externacién. Nuestro trabajo llegaria entonces a su fin. Podemos dormir tranquilos. Este orden férreo para las prdcticas de internacién reina todavia hoy en muchos de los grandes manicomios y las pequeiias clinicas privadas, e incluso en algunas salas de hospitales generales. Se trata de una modalidad de organi- zaci6n que en los casos més extremos reduce al minimo el personal de salud y las prestaciones brindadas: un médico 23:que diagnostica y prescribe farmacos cada “x” cantidad de camas, otro galeno que hace guardia urgencias, algunos enfermeros para re y cumplir las indicaciones y las reglas, més un nimere Y se encarga de las Partirla medicacién variable de personal de seguridad por si resulta dificil mantener el orden. Como Alejandro Brain no se cansa de repeti, este estado de situacién genera reduccién de costos para los duefios y disminucién de trabajo para los jefes, en Jamisma medida en la que produce angustiay “burn out” en los trabajadores responsables y comprometidos con los pacientes graves. Si el paciente se “cura” fue gracias a la internacién. Si empeora o “se mata’ fue por culpa del psiquiatra que lo trataba. En otros lugares, es cierto, el grupo de trabajo esta com- puesto por muchos més profesionales. ;Pero qué lugar se les otorga? En las supervisiones a menudo se repite esa pregunta. En un servicio, alos pacientes que ingresan con un diagnéstico de descompensacién psicdtica sélo se les asigna un equipo de psiquiatras (de planta y en formacién) bajo el supuesto de que en esos momentos no estén en condiciones de realizar una psicoterapia ni ninguna otra actividad. Durante los primeros dias, e incluso semanas, el tratamiento se reduce a entrevistas centradas en la “evo- luci6n” de los sintomas y al suministro de psicofarmacos indicados por los médicos y entregados por los enferme- 0s. Estos tltimos también se encargan de las contenciones mecanicas que los galenos consideran adecuadas en los casos de mayor desorganizacién conductual y/o riesgo. Sélo cuando “la medicacién hizo efecto” y los sintomas disminuyeron se decide que los psicélogos y trabajadores sociales se sumen al “equipo” y trabajen, fundamentalmen- te, la externaci6n, En otro servicio la divisién de tareas es diferente pero la concepcién del trabajo es similar. Los 235n asignado pacientes especificos, sutarea ntarse todas las mafianas para ini- corre la sala y se detiene en cada cama con el fin de preguntarle (en “patota”) al paciente por el estado de sus sintomas ydefinir elesquema de medica- cidn. Los psicélogos, en cambio, tienen asignados deter- minados pacientes @ lo: y cuentan con la autor grupales. Me consta qué tes de psiquiatria movi i instaurar alguna estrategia de tratamiento que no se re- duzca a la administracion de farmacos, que atienda a las coordenadas que motivaron la crisis y la internacién, que busque modificar las condiciones (materiales, simbélicas, subjetivas) de vida, que procure construir algiin proyecto ypropiciar un futuro diferente. Sin embargo, las reuniones de equipo suelen tener una dindmica en la que los médi- os (y en particular, quien oficia de jefa) le pregunta alos psicélogos “;Cudnto falta para el alta?” De més esta decir que la decisién tltima de la fecha de externacién queda en manos de los psiquiatras. El lugar otorgado a las otras practicas (psicoterapia in- dividual o grupal, asambleas, sesiones de musicoterapia, asesoramiento social y juridico, talleres, etc.) y profesiones (psicologia, trabajo social, musicoterapia, terapia ocupa- cional, etc.) parece perseguir dos objetivos principales: mejorar el clima de la sala (por ocuparse de cuestiones supuestamente ajenas al “cuadro” y al “tratamiento’, tales como las demandas, las quejas y los tramites de quienes estan internados) y encargarse de que se concrete el alta (que el paciente se vaya y en lo posible no vuelva, atin cuan- do no haya habido espacio ni tiempo para trabajar sobre las condiciones que condujeron a la internacién, ni sobre médicos no tienen asig principal consiste en jul ciar la procesion que Fe s que deben entrevistar diariamente izaci6n para proponer actividades ¢ ellos (junto con algunos residen- idos por otros intereses) intentan 236la situacién con la que se encontraré tras la externacién). Algunos creen que este orden psiquidtrico es natural, adecuado a la naturaleza del objeto a tratar (Ia “enferme. dad mental”). Desde esta perspectiva, cuando alguien se encuentra descompensado y productivo precisaria una institucién que le provea drdenes y limites, y una medi- cacién que disminuya la cantidad y la intensidad de los fenémenos atologicos. El tratamiento, en sentido estricto, se apoyaria tinicamente en estos dos pilares, El resto de las practicas serian tan s6lo un complemento para garantizar el cumplimiento de “las indicaciones” La insistencia de este Ultimo término entre los equipos de salud es muy ilustra- tiva de la concepcién que sostiene el trabajo. El equipo, y sobre todo el psiquiatra, “indica” la internacion, la medi- cacion, el permiso de salida y el alta. Estas cuestiones no se deciden en conjunto. No se acuerdan. No se construyen. Se “indican’. El paciente alo sumo “consiente”; no tanto como coparticipe de una decisién compartida, sino como quien acepta un estado de situacién y se muestra “colaborador” en el momento en que es evaluado. Si no lo hiciera, en la historia clinica seria consignada su “reticencia’. No hace falta un anélisis semioldgico muy sofisticado ni conocer al dedillo las tecnologias de poder estudiadas por Michel Foucault para percatarse de la cercania de estos “examenes” y de estos relatos de la clinica con los informes policiales. Sin embargo, este orden no es natural. No se adectia a la naturaleza de las cosas. Se sostiene en una psiquiatria basada en sus creencias, resistente a considerar como evi- dencia cualquier dato clinico que contradiga sus supuestos y sus costumbres. El marco de esas practicas, formado por conceptos nosogrificos, indicaciones farmacolégicas, relaciones de poder reificadas y habitos institucionales, funciona como un microscopio selectivo que permite 237ver lo que confirma su accionar € ignorar todo aquello que podria cuestionarlo. Y si alguna situacién insiste en cs nbrar dudas, siempre queda el recurso de desterrarla por dos vias principales: 0 bien no admitir el ingreso de aquellas formas de presentacién que aunque generan Hies- go y profundo malestas, no se adecan ala codificacién nosografica y al tratamiento farmacoldgico; o bien externar répidamente los casos que no “evolucionan favorablemen- te” que no cumplen con las indicaciones, que alteran el orden establecido. Quienes defienden este estado de situacién critican la Ley Nacional de Salud Mental y a quienes intentan imple- mentarla, bajo el pretexto de que carecerian de fundamen- tos clinicos. De este manera, establecen una disyuncién excluyente entre “la clinica” (que ellos defenderian) y “los derechos” (“impuestos” por la ley). {Qué posicién epis- témica, ética y politica podria sustentar que los derechos humanos de ios usuarios se opondrian al ejercicio de la clinica y que éste podria llevarse adelante sin respetar los derechos? A lo largo de este libro intentamos transmitir que las transformaciones que llevamos adelante en nues- tras concepciones, nuestras practicas y nuestra organiza- cién condujeron a incrementar en forma conjunta el rigor clinico y los derechos de los usuarios. No obstante, me gustarfa agregar otra via para desmontar esta falsa disyun- tiva a partir del anilisis de tres formas de presentacién del malestar que son corrientes en las internaciones. Tres modalidades del padecimiento humano que procuraré describir sin codificarlas en términos nosograficos, y que intentaré pensar en relacién con los problemas que gene- ran al orden habitual de las internaciones y las posibles res- puestas que podemos desplegar para tratar el sufrimiento de una forma més hospitalaria. 238Las presentaciones desorganizadas Algunas personas llegan a a internacién con fendme- nos disruptivos. Voces que interrumpen su experiencia, que les dan drdenes que determinan su accién, que los injurian. Signos que otros también perciben, pero que sdlo ellos viven como el anuncio de un peligro inminente, de una persecucién implacable, de un complot en su contra Frases que se deshilachan, se fragmentan o se vacian de sentido hasta interrumpirse por completo o contintian a través de asociaciones guiadas tinicamente por el sonido. Pensamientos que se imponen o se detienen, que se acele- ran o se enlentecen. Porciones del cuerpo que se “separan” hasta “despedazarse”, Ideas, personas, espiritus, insectos que superan las barreras que delinearfan la interioridad hasta volverlos superficies perforadas o traslucidas. Todos esos fenémenos generan un efecto fragmentador y desor- ganizador de la instancia psiquica que solemos llamar “el yo”, de la imagen corporal, del discurso, de la conducta. Para muchos profesionales “psi”, este tipo de casos cons- tituyen el “paciente ideal” para la internacién, el que retine todas las condiciones y los méritos para ser internado, el que no es sospechoso de simular ni acusado moralmente por una conducta que no puede controlar. Por supuesto, no se trata de discutir si es correcta la internacién cuando el estado de desorganizacién introduce una situacién de riesgo que puede llegar a ser cierto ¢ inminente, pero si de- bemos pensar qué respuesta se otorga ante dicha situacién. Cuando el tratamiento se reduce al suministro de psi- cofarmacos, la intervencién procura suprimir la aparicion de los fenémenos disruptivos 0 al menos disminuir su frecuencia e intensidad. Se trata de lograr que el paciente no escuche voces, 0 que las mismas no capturen toda su actividad psiquica; que desaparezcan las ideas delirantes 239odisminuya elafecto ylacerteza ae eee Para poder oor reativizadas; que el pensamiento ve discurso no ge jnterrumpan ni se aceleren, etc. La confianza depositads fanicamente en el tratamiento farmacolégico, que en my. chos casos constituye una herramienta crucial, corre gf riesgo de ignorar una serie de factores importantes, En primer lugat, la desorganizacién nO constituye yn estado permanente del psiquismo. Tuvo un comienzo, abrupto o insidioso, que implicé una discontinuidad con din funcionamiento que habia estado més 0 menos ‘com. pensado” o “encadenado”. Se vuelve necesario entonces conjeturar los factores que propiciaron ese cambio y las coordenadas en las que se encontraba el sujeto cuando éste ocurri6. No se trata de construir una teorfa explica- tiva con fines didacticos, aunque muchas supervisiones adquieran ese tono. De lo que se trata es de procurar en- contrar elementos que permitan orientar el tratamiento en al menos dos sentidos. Por un lado, poder ubicar las zonas de peligro, los conflictos insuperables, las situaciones inabordables para ese sujeto, las frases a las que no puede responder o el tipo de vinculo que lo empuja al abismo, Se trata de construir una cartografia que sefiale aquellas regiones que deberian ser evitadas o transformadas, o que deberfan ser abordadas con elementos nuevos que ayuden a transitarlas. A partir de ahi las intervenciones pueden darse en el espacio de terapia individual: apuntar a un campo de posicién en el modo de habitar ciertas escenas, ensayar nuevas respuestas posibles frente a determinadas situaciones, inventar recursos que protejan, que defiendan, que actien de pantalla frente a las frases, las miradas ylos signos variados que pueden resultar intrusivos y empyj@" alabismo y la perplejidad. Conocer los factores que partic paron en la descompensacién también habilita a intervenit 240en otros espacios terapéuticos. Por ejemplo, trabajar con Jas familias para transformar modos habituales de relacién que conducen a la desorganizacién; o trabajar con la red social de pertenencia para brindar recursos que sostengan alli donde antes se encontré desamparado. Por otto lado, ubicar las coordenadas del comienzo de la crisis no s6lo permite conocer los factores que la propiciaron; también posibilita ubicar aquellos otros elementos que podrian funcionar como recursos para protegerse, para sostenerse, para volver a construir un mundo posible después de la catastrofe psiquica. Esto ultimo nos conduce al segundo factor importante que no es tenido en cuenta cuando el tratamiento se apoya principalmente en la farmacologia. La medicacién apunta a disminuir los fendmenos patoldgicos, pero no permite “construir un mundo”, Si la descompensacién condujo a Ja desorganizacion del yo, de la imagen corporal, del dis- curso, de la conducta, el tratamiento deberia apuntar a producir una (nueva) escena vivible para el sujeto, dado que el mundo conocido ya no existe. Cuando no se trabaja en esa direccién quizs resulte posible erradicar las voces y las ideas delirantes (si es que Ja medicacién fue efecti- va, aunque no siempre ocurre), pero el saldo se vuelve equivalente a un territorio arrasado: un sujeto que ya no padece de los sintomas “positivos” pero permanece inm6- vil, sin deseo de vivir (aun cuando tampoco tenga ganas de morir), sin posibilidad de disfrutar de las cosas (ni de padecer de algunas de ellas), un cuerpo des-afectado que yarno cuenta con su pasado pero tampoco con un futuro. Si ese estado es atribuible al “desarrollo natural” de la es- quizofrenia (como fue descripto por los psiquiatras clisi- cos) 0 al efecto adverso de la medicacién, es muchas veces indiscernible e irrelevante. En cualquier caso se vuelve 241jicar aquellos elementos (que existian antes de |, que aparecieron después de ella) gt podrfan servir para construir un Bee mundo. Halla, Jos retazos con los cuales comenzar a hilvanar una nuey, trama donde el sujeto pueda incluirse, fn tercer lugar considero imprescindible que estg direccién se adopte desde el principio de la internacién, No esperar a que la medicacién ‘haga efecto para ordenar Jos elementos sueltos y construir un nuevo lugar vivibje para el sujeto. Tampoco esperar a que la persona esté en condiciones de pedir hablar, de sostener una entrevista, de cumplir horarios, de contar lo que le pasé y lo que Ie pasa, de escribir sus propias “memorias de neurépate’ de “ser” un paciente de libro. Es crucial participar en la generacién de las condiciones para que algunas de esas situaciones que esperamos tengan la posibilidad de ocurrir alguna vez. Para ello precisamos ofertar nuestra presencia y nuestro sostén desde un principio (sin demandar con- diciones que atin no puede cumplir). Esta oferta puede desplegarse a través de un conjunto de maniobras, simples en su formulacién aunque relevantes en su funcién, tales como presentarse frente a la persona y saludarla cotidiana- mente, llamarla por el nombre, instaurar un horario para encontrarse, dar tiempo (en un doble sentido: esperarla ydonar un orden temporal perdido), acompafarla si esté capturada por fenémenos intrusivos o contenida mecéni- camente por decisién del equipo, acercarse si lo permite yalejarse silo requiere, tomar registro de las palabras que se repiten y de las coordenadas que parecen importantes, ofrecer un cuaderno para escribir lo que quieréy guardarlo dela forma que él/ella prefiera. En fin. Ofertar, acompaiiat, registrar y apostar por una organizacién; o mejor: por un sujeto alli donde reina la desorganizacién y la posicién de preciso ubi descompensaci6n 0 242objeto. Sélo asi seré posible armar una trama que reorga- nice un mundo vivible. Las presentaciones ruidosas Si para un orden tradicional e instituido la desorgani- zacién psiquica parece erigirse como la situacién perti- nente o ideal para intervenir, otras formas de presentacién hacen ruido. Quienes llegan a la internacién atravesando situaciones de riesgo pero sin los sintomas esperados que facilitan su inclusién en un cuadro nosogréfico, despiertan sospechas de “simulacién” o “manipulacién”, Una vez ins- talada esa duda se los considera “psicopatas’ “perversos”, “manipuladores’, “vivos’, “cafios’, “adictos” o “delincuen- tes. No se los quiere tratar, Se les quiere “poner limites’, “acotar su goce” o simplemente “externar”. De esta manera se invisibiliza que muchas veces las acciones que pretenden controlar no son expresiones de una “personalidad desvia- da’, sino més bien intentos fallidos de tramitar el rechazo que perciben en esas “intervenciones’. De seguro hay equipos que llegan a pensar que esas presentaciones ruidosas, que ponen en escena conductas riesgosas, molestas, violentas, provocadoras, o que impli- can acciones sobre el cuerpo propio (cortes y autolesiones, pérdidas o aumentos de pesos bruscos, consumos proble- miticos de sustancias, etc.), estan relacionadas con dos fac- tores. Por un lado, con una historia de abandonos, rechazos y desamparos (como los que describe Gabriela Greggio en este mismo libro) que dejaron la paradéjica marca de no estar inscriptos, de no tener lugar en el campo del deseo del Otro. Por otro lado, con el intento desesperado (pero como decia Winnicott (2013), generador de esperanzas) de ser escuchado por el otro, de llamar su atencién, de 243demandar que alguien lo aloje. ited Ubicar estos dos factores permite lejar de lado lag po. siciones mas reaccionarias, eae Y expulsivas y comenzar a considerarlos pacientes. Per0 esto ssa ny alcanza. Para que el tratamiento se Sostenga también eg preciso interrogar nuestros supuestos y evitar caer en |, fusion de que alcanzaria con no expulsarlos yalojtlos con aunabilidad para que esas conductas Hleguen a su fn, Ex, es la ilusi6n de las almas caritativas que tratan bien a sy projimo necesitado y pretenden que sea agradecido. Son historias que terminan mal. Si el paciente no “agradece” Jo que se le oferta si persiste en el “mal” a pesar de que “somos buenos” con él, entonces “que se vaya’. El intento de sortear la respuesta tradicional terminé siendo tan slo un rodeo para alcanzar el mismo final, el mismo rechazo, Conviene, entonces, una cuota mayor de pesimismo si queremos apostar a que otra cosa ocurra. Un pesimismo que habilite la relacién transferencial como la superficie donde se desplegard la repeticién de las marcas de una historia (Freud, 1914). Si alguien fue repetidamente ex- pulsado y no alojado, gno repetird eso en el marco del tratamiento? ;No nos pondra a prueba para comprobar si estamos dispuestos a alojarlo? ;No pondra a jugar lo mis insoportable porque empieza a hacer lazo con nosotros? Hace algunos afios ingres0 a la Sala de Internacién del Hospital Alvarez un joven que se encontraba en situacién de calle y habia intentado terminar con su vida. Habia sido padre en tres oportunidades, entre los 13 y los 16 aos, y desde sus 18 se encontraba vagando por la ciudad, sin encontrar trabajo estable ni lazos duraderos que lo ayt" dasen a sobrellevar su realidad. Poco tiempo después, le robaron el carrito con el juntaba cartones e intenté suicr darse. Nunca habia pasado por un hospital ni por ningun? 244institucién de derechos. Su diagndstico era dificil de dis- cernir en términos nosograficos. Tampoco tenia antece- dentes claros de consumo, aunque habia probado algunas drogas. Durante la internacién se sorprendié porque le tramitamos el DNI, le dimos de comer, lo escuchamos y nos preocupamos por él, Comenzé a trabajar en un emprendimiento social de reciclado de residuos para gente en situacidn de calle. Todo iba muy bien hasta que en una ocasién pidié el dinero de su trabajo (que guardabamos en un locker), consumié al- gunas pastillas, regresd, pidié mas plata y, ante la negativa, rompié muchas cosas y amenazé con golpear a los que estaban de guardia, quienes terminaron encerrados en un consultorio hasta que la situacién se c alm6. La respuesta institucional no se hizo esperar: jefes, profesionales y pacientes querian echar al “desagra- decido”, Presos del temor, no fueron pocos los que recla- maron presencia de efectivos de seguridad en la sala. Hasta hicieron un paro para conseguirla. Un poco desorientados, los miembros del equipo tra- tante intentamos considerar que este episodio no implica- ba una ruptura del tratamiento sino una situacién habitual de repeticién en una vida signada por diferentes desam- paros. Sabiamos que no era facil convencer al resto de esta perspectiva ni de que permaneciera internado, sobre todo, por el miedo que ese joven les despertaba. Decidimos decir que estébamos de acuerdo con que tenia que par- tir pero, para que la externacién fuera exitosa, debiamos trabajar con él algunos aspectos. De lo contrario, afirma- ‘mos, era probable que los episodios violentos se repitiesen en el mismo momento en que debia concretarse el alta. En lugar de plantear un enfrentamiento directo con las autoridades, nuestra estrategia procuraba hablar la jerga 245de la instituci6n para ganar tiempo y, entretanto, realizay una apuesta por un alojamiento distinto. Un alojamiento ue incluyera lo ocurrido (0 sea, lo insoportable para lg institucidn y para muchos de sus miembros) dentro de un “proceso terapéutico” que no estaba arruinado plena- mente. Nuestra apuesta apunté a una doble inscripcién, Por un lado, a inscribir que existe un lugar; un Otro quelo espera y lo soporta, con “sus defectos ysus virtudes’, como suele decirse, Por otro lado, a inscribir que su existencia no se agota en ese “exceso” que algunos pretenden identi- ficar con su ser. En otras palabras: que es posible rechazar ciertas vias por las que transita su malestar sin rechazarlo a él, También procuramos usar ese “tiempo extra” para la construccién de recursos materiales y simbélicos que le permitieran construir un afuera. En esa ocasién la apuesta fue exitosa. El joven pudo irse de alta y retomar su vida un poco mas armado; 0 mejor, un poco més amparado. Al mismo tiempo, se pudo retirar del lugar que lo habia alojado y que habia roto sin salir expulsado. Lo que hubiese sido una nueva destruccién se transformé en la oportunidad para que algo pudiera ser reparado en él y en nosotros. En ese proceso, atravesado por la repeticién, unos y otros salimos distintos. Para muchos de nosotros situaciones como éstas fueron el motor para dar marcha a una transformacién de nuestra modalidad de trabajo, que no dependiera tinicamente dela mayor o menor inventiva de un profesional o de un equipo tratante, Intentamos que nuestro horizonte de accién no se redujera a la produccién de modos creativos para en gafar al orden instituido y matizar sus efectos aplastantes, ¥ que se ampliara hasta la generacién de un movimiento instituyente, cuyas caracteristicas principales intentamos transmitir en este libro. 246Las presentaciones silenciosas Hay pacientes que no llaman la atencibn. No son “lo- ridos” No despiertan el boténico interés de los fascinados por la semiologfa y la psicopatologia. No hacen ruido. No interrumpen el silencio de la institucién que algunos con- funden con la salud. No piden. No reclaman, No se quejan. No intentan escapar. No rompen las reglas. Ocupan una cama, si, pero no siempre se cuestiona su permanencia prolongada. Més atin cuando los trabajadores no dan abas- to con su labor. Los hospitales, y sobre todo las salas de internacién, parecen estar mas preparadas para las urgencias inmedia- tas que para los procesos prolongados. Y si nadie encara decididamente la (dificil) tarea de levantarlos de la cama, terminan pasando desapercibidos, derivados de equipo en equipo, hasta que llega un momento en que se vuelve dificil recordar por qué habia ingresado, cémo era antes su vida, qué futuro habia proyectado alguna vez. Los defensores del orden psiquidtrico naturalizado pre- tenden explicar esos momentos silenciosos e inméviles a partir de la nosografia. Podemos estar de acuerdo en que algunos de estos padecimientos silenciosos adoptan una forma esquizofrénica y se caracterizan por la falta de vo- luntad e interés, por la desafectivizacion de la experiencia, por la deslibidinizacién del mundo. También podemos acordar que otras situaciones toman una forma mas me- lancélica, caracterizada por un intenso dolor de existir, que en estos casos no empuja a terminar con la vida,” por unos autorreproches que no derivan en autolesiones, por un profundo desinterés por el futuro porque lo valioso parece irremediablemente perdido y lo que permanece 32. Silo hicieran, entrarian dentro de las presentaciones ruidosas. 247 Airesulta carente de sentido. ‘Sin embargo, también sobran motivos para oponerse a ue estas coordenadas sean consideradas el “estado natu. ral” de una “enfermedad mental’, a partir de las cuales se intente justificar que no es posible ni necesario hacer otra cosa, que el ‘cuadro” es “resistente ala medicacién’ y que ya“no hay mas nada por hacer’; salvo probar si “responde” al electroschock. Tampoco puedo acordar con los colegas que, al consta- tar que fue superada la crisis que habia generado la inter. nacién, califican de “estable” al paciente que vive ese proce- so silencioso y mudo, para luego afirmar que se encuentra en “condiciones de alta” oa “la espera de una derivacién” a la casa familiar oa un tercer nivel. Esta concepcién parece confundir las dificultades que estos procesos presentan al trabajo clinico con un estado permanente frente al que habria que resignarse. De esa manera terminan utilizan- do las mismas frases que se pronuncian ante un cuerpo moribundo: “Ya nada se puede hacer’, “Hay que esperar”. iNo es posible que esa creencia en la propia impotencia para actuar termine cronificando un proceso no necesa- riamente irreversible? Cuando se “espera” sin esperanza ni apuesta, sno se corre el riesgo de mortificar una vida que atin podria ser vivida? En el proceso de edicidn de este libro tuvimos que tomar la dificil decisién de dejar afuera varios textos va- liosos, sobre todo aquellos que se referian a las vicisitudes de un tratamiento en particular. Me permito transcribit 35. Comparto aqui la lista completa de los textos que no llegamos aincluir en esta compilacién: “La sala en jaque: avatares del encie- 170" (de Daina Borowicz, Lucila Garcia y Soffa Grad), “Un analista en una guardia de internacién” (de Hernén Arra, Luciana Da Silva, 248Man con mis palabras uno de esos textos, cuya autora es Silvina Fiori, El escrito aborda el trabajo con una mujer que tras un episodio cataténico comenzé a rechazar el alimento, Ja compaiia, la charla, el tratamiento y las invitaciones g pararse 0 a cualquier actividad vital, Era tal el grado de su negativismo que una parte de su equipo tratante habia solicitado autorizacién para la realizacién de una “Terapia Electro Convulsiva’, sin llegar a concretarla por la interven- cin dela Unidad de Letrados. Entre tanto, Silvina, quien oficiaba de psicdloga tratante, se enteré que su paciente habia visitado Espaiia en su juventud. Decidié entonces apoyarse en ese fragmento del pasado para convocar a alguien que ya no invocaba a nadie. Cada dia se acercaba a presentarle fotos de ciudades espafiolas y se despedia preguntindole: ‘A dénde viajaremos mafiana?” El soporte de la imagen y la invitacién a un encuentro futuro comen- zaron a despertar a quien parecia dormida. El negativismo. dio paso a las primeras respuestas y luego a demandas que Silvina Fiori, Marfa Belén Garcia y Luciana Rubel), “La des-gru- palidad en cuestién: dificultades en la l6gica colectiva en una sala de internacién de salud mental” (de Lucia Saco, Carlos Ignacio Sanguinetti y Estefania Tinghitella), “Las inter-posibilidades” (de Lucila Garcia y Sofia Grad), “La experiencia de adecuacién del equipo de trabajo de la Residencia de Salud Mental en la sala de internacién durante la Pandemia COVID-19” (de Luciana da Silva, Maria Victoria Gandara y Dante Venturini), “El después de la catatonia: nombre propio y cuerpo” (de Silvina Fiori), “Relato de la prictica clinica en el Hospital: de la urgencia silenciosa a la celebracién de a palabra” (de Agustina Feijoo), “De la devastacién, lacreacibn. Abrir portales a universos paralelos” (de Natalia Buzzi y Maria Sol Franquet), y “Cuando pondera el prejuicio... 0 sobre nuestra historia con Juan/Jota” (de Gabriela Greggio, Maria Paula Pelleggini y Fernanda Sudrez L6pez). A todos estos autores va nuestro agradecimiento por su trabajo y por su comprensién, 249algin deseo: “Mafana quiero ira... ‘ahablar de los colores, las palabras, los olo. res, las superficies, las comidas que habia Visto, escuchado, oido, tocado y comido en esos viajes. Paseando por esas harlas se refirié por primeta vez a Su Cuerpo y se pregun. tg por qué ya no camina. Comenz6 2 ir a kinesiologia y ivamente en musicoterapia. Empezé a a trabajar mas acti ; i interesarse por espacios transitables y por las vestimentas de moda que cubrian los cuerpos, como el que ella habia recuperado. Elalta de esa mujer fue muy diferente al pro- rraba en el electroshock la tinica vehiculizaban Empezaron néstico inicial que encont medida posible. : Otro valioso texto excluido de esta compilacién tiene como autora a Agustina Feijod. Al comenzar su trabajo por la sala le derivaron a un hombre que llevaba 4 afios de internacién y estaba postrado. Quienes se lo derivaron afirmaban, al mismo tiempo, que “ya estaba en condicio- nes de alta” y suftia “depresién crénica’; que “rechazaba y maltrataba” cuando intentaban acercarse y que era “muy demandante”; que era “muy dificil trabajar con él” y que “no habfa mucho por hacer”. Su situacién actual no habja sido una constante. Durante su vida formé una familia, tuvo un hijo, se sepa- 16, tuvo y perdié trabajos. Ingreso a la sala tras la muerte de su madre (con quien convivié los tiltimos afios), en un estado depresivo y con secuelas motrices de un ACV, pero se inserté répidamente en las actividades de la sala y llegd a coordinar un taller literario. Como no podia vivir solo por su escasa movilidad fisica, esperaba una vacante en un hogar con rehabilitacién que se demoraba sin definicién. Con el tiempo, comenzé a quedarse en la cama y a que- jarse por todo. Agustina no se quedé esperando que él se levantara nila buscara para hablar; fue ella la que se acercd 250 =auu cama para escuchar y resolver sus pedidos. i6n inicial generé un lazo que permitié empezar jonar su pasividad y sus demandas. La literatura [a via regia para ello. Agustina le propuso leerle algiin ro durante las entrevistas y el acepté con desgano, Un dia él Je solicité que guardara los libros en su mesita de luz yella se topé con unos papeles que contenfan poemas que escribia los sébados por la tarde, cuando lo visitaba una musicoterapeuta. Ese hallazgo posibilité dos cosas, Por un lado, verificar que por fuera del nicleo del equipo tratante anterior (que lo entrevistaba en la semana de forma tra- dicional y confirmaba vez.a vez que “no habia mucho por hacer”), una pasante de musicoterapia habia encontrado la manera de realizar con él algo distinto, poniendo en cues- tidn la imagen de “depresi6n crénica” y “paciente dificil” Por el otro, permitié que Agustina le mostrara interés por sus poemas a alguien que no parecta interesado por nada salvo quejarse, proponiéndole dedicar sus encuentros a ellos. Si bien él no podia escribir con sus manos, en cada “entrevista” comenz6 a dictarle a su psicdloga nuevos ver- sos que ella se encargaba de volear en papel. Ella los leia en voz alta y él le relataba cémo se le habfan ocurrido y qué recuerdos le despertaban de su propia historia. En la medida en que esa rutina se repetia fue posible trabajar la relacién con su hijo y con sus hermanas. Dejé de demandar cosas que a su familia le resultaban imposibles e insopor- tables, haciéndolo sentir rechazado, y ellos comenzaron a visitarlo mas seguido, contribuyendo con los tramites para conseguirle un lugar donde hacer su rehabilitacién fisica, Cuanto mds crecia la escritura, mds despertaban sus intereses y su disponibilidad para sumarse a otras activi- dades en la sala y fuera de ella. Ya no pasaba el dia en su cama. Disfrutaba pasear por los jardines del hospital en 251silla de ruedas y sofaba con una vida fuera del hospital, gonces surgi laidea de hacer un libro con sus trabajgg Entre los dos averiguaron presupuestos, organizaron una pre-venta para financiar la impresién y realizaron la pre. sentacion del libro en el comedor de la sala, un dia antes de que se fuera de alta. La hospitalidad comienza por casa En el mundo “psi” nos forman para esperar. Esperamos que un paciente presente signos claros que permitan un diagnéstico. Esperamos que responda a la medicacién y cumpla con las indicaciones. Esperamos que nos busque y quehable, Esperamos que si habla, no se queje y se formule preguntas. Esperamos que esté dispuesto a “cambiar de po- sicidn”, Esperamos que no cuestione, con sus dichos o sus actos, nuestros saberes y nuestros hdbitos. Esperamos que nos permita seguir trabajando siempre de la misma manera. Por supuesto, no discuto la necesidad de esperar al otro, de respetar sus tiempos, de acompaiiar sus procesos. En esta dimensién, quienes tenemos la responsabilidad de ofertar un tratamiento debemos ser pacientes y apostar a que un movimiento tendra lugar aunque no haya garantias desu ocurrencia, Lo que cuestiono es la expectativa de que “el paciente” se acomode a nuestros tiempos y a nuestras certezas. Lo que espero, en definitiva, es que podamos distinguir la apuesta esperanzada de la espera cémoda, la abstinencia y la neutralidad, de la indiferencia. Alo largo de este libro intentamos mostrar una serie de transformaciones que pudimos llevar adelante para alojar y tratar problemas y padecimientos que habitualmente quedaban por fuera de nuestra sala, Para ello tuvimos que redistribuir el poder, interrogar nuestros saberes Y 252ar las practicas. Acrecentamos los espacios grupa- relaciones horizontales y la apertura para cuestionar dividualismo, las jerarquias y el encierro. Frente a las presentaciones desorganizadas, aprendimos ano esperar el efecto dela medicacién para brindar desde el inicio un acompaftamiento que procura hilvanar en una nueva trama los fragmentos desordenados. Frente a las presentaciones ruidosas, aprendimos a no esperar que el paciente cumpla con las reglas de la institucién e inten- tamos soportar (en un doble sentido, sostener y tolerar) Jo que se ponia en escena, para llegar a distinguir entre el rechazo (del exceso) y el alojamiento (del sujeto). Frente a las presentaciones silenciosas, aprendimos a no espe- rar que el paciente se levante de la cama para buscarnos. Procuramos conmover la inercia que conduce al letargo poniendo en juego nuestro deseo sobre algiin aspecto de la vida de alguien que parece no tener interés por nada. No esperar y salir, transformados, al encuentro, aun- que desconozcamos el resultado de nuestra apuesta, Ser hospitalario no significa abrirle las puertas de mi casa al extranjero, para exigirle que se acostumbre y se acomode a mis ideas y a mis costumbres, Ser hospitalario es estar dispuesto a transformar mi casa para alojar lo radicalmente otro que hay en mi prdjimo. El tiempo dird si pudimos construir una sala (y unas salas) més hospitalarias. Febrero de 2021** 34 Escribi estas lineas un aiio después de haber decidido no con- tinuar formando parte del staff de planta de la Sala del Alvarez. Sigo ligado a ella por las supervisiones, por la coordinacién de residentes, por la amistad con algunos compaieros, por este libro y por las marcas indelebles que dejé en mi practica. 253Bibliografia «Derrida, -y Dufourmantelle, A. (2008). La hospitalidad, Buenos Aires: Ediciones de la Flor. «Freud, §, (1914). “Recordar, repetir y reelaborar” (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanélisis, I). En: Freud, s, (1986), Obras Completas. Tomo XII (pp. 145-158). Buenos Aires: Amorrortu. «Winnicott, D. (1946). “Algunos aspectos psicolégicos de Ja delincuencia juvenil”: En: Winnicott, D. (2013). Depriva- cién y delincuencia, Buenos Aires: Paidés.