JOB APPLICATION (1/3)

lamaran pekerjaan (1/3)

please fill in all fields + print in capital letters 22/09/22

date dd / mm / yy
harap diisi semua bidang + cetak dengan huruf capital

applicant details
full name RAYA WARDHANA SINAGA
nama lengakap
interview position FIELD SERVICE TECHNICIAN
posisi yang diinginkan

By signing this Job Application Form, I declare that:

I agreee to give PT. Euroasiatic Jaya & all Euroasiatic affiliated companies my complete personal & professional information. I certify that
all data & information that I have provided—and will provide to PT. Euroasiatic Jaya is non-confirdential & non-proprietary(“Particulars”)
& PT. Euroasiatic Jaya will not be liable—and will be free & agreed by me without any limitations, applicable worlwide, wthout having
to pay any royalties to me for use, reproduction, circulation, public disclosure, transmition, distribution, incorporation, and if not, use
particulars & all ideeas, concepts, knowledge, data, drawings, sound, writing & others related to commeercial & non-commercial inter-
estes for the benefit of PT. Euroasiatic Jaya & all Euroasiatic affiliated companies.

I agree to declare to PT. Euroasiatic Jaya & all Euroasiatic affiliated companies, the truth, the whole truth & nothinng except the truth
itself & will give to PT. Euroasiatic Jaya all evidence that will support my statements as and when it is needed by PT. Euroasiatic Jaya.

I agree that never in the past & now & not will in the future, commitments, promises or responsibility from PT. Euroasiatic Jaya & all
Euroasiatic affiliated companies with the owner, commissioners, directors, managers, staff & workers or consultants or agents (if any)
to interview me or promote me to be directors, managers, staff, workers, consultants or agents (if any), or other in PT. Euroasiatic Jaya,
before or after submission of my job application form to PT. Euroasiatic Jaya or test or interview (if any).

I agree that this agreement has been arranged & interpreted in accordance with the Republic of Indonesia Law. PT. Euroasiatic Jaya &
I agree in all actions & legal process to interpret & understand this agreement, to take legal action & not channge in district court of
West Jakarta, Indonesia.

Dengan menandatangani formulir lamaran pekerjaan ini, saya menyatakan bahwa:

Saya setuju memberikan kepada PT. Euroasiatic Jaya & seluruh perusahaan Euroasiatic terkait, informasi lengkap pribadi & profesional
saya. Saya menyatakan bahwa semua data & informasi yang saya berikan—dan akan saya berikan dari waktu ke waktu kepada
PT. Euroasiatic Jaya adalah tidak rahasia & non-proprietary (“particulars”) & PT. Euroasiatic Jaya tidak akan berkewajiban dengan hal
tersebut dan akan bebas & disetujui oleh saya tanpa adanya pembatasan apapun, berlaku di seluruh dunia serta tanpa harus membayar
royalti apapun kepada saya untuk digunakan, diperbanyak, disebarkan, terbuka secara publik, mengirimkan, mendistribusikan,
menginkoporasi dan bila tidak, menggunakan particulars dan semua ide, konsep, pengetahuan, data, gambar, suara, tulisan dan hal lainnya
yang terkait untuk kepentingan komersil & non-komersil untuk keuntungan PT. Euroasiatic Jaya & seluruh perusahaan Euroasiatic terkait.
Saya setuju untuk menyatakan kepada PT. Euroasiatic Jaya & seluruh perusahaan Euroasiatic terkait, kebenaran, seluruh kebenaran
& tidak ada hal lainnya kecuali kebenaran itu sendiri dan akan memberikan kepada PT. Euroasiatic Jaya seluruh bukti yang mendukung
pernyataan saya setiap saat ketika dibutuhkan oleh PT. Euroasiatic Jaya.
Saya setuju bahwa tidak pernah ada di masa lalu & sekarang & tidak akan ada di masa depan, komitmen, janji & kewajiban dari PT. Euroasiatic
Jaya & seluruh perusahaan Euroasiatic terkait, beserta pemiliknya, komisaris, direktur, manajer, staf & pekerja atau konsultan atau agen
(jika ada) untuk mewawancarai saya atau mengangkat saya menjadi direktur, manajer, staf, pekerja, konsultan atau agen (jika ada), atau
lainnya di PT. Euroasiatic Jaya, sebelum dan sesudah penyerahan formulir lamaran kerja saya ke PT. Euroasiatic atau test atau wawancara
(jika ada).
Saya setuju bahwa perjanjian ini diatur dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Republik Indonesia. PT. Euroasiatic Jaya & saya
menyetujui, dalam segala tindakan dan proses hukum untuk menafsirkan dan mengartikan perjanjian ini, untuk mengambil langkah
hukum yang tetap & tidak berubah di pengadilan negeri Jakarta Barat, Indonesia.

jakarta, ...................................
Kind regards,
Salam,

applicant’s name & signature 1 of 3

nama & tanda tangan pemohon frm-hr-01-03 | 12.07.2021
 JOB APPLICATION (2/3)
lamaran pekerjaan (2/3)

please fill in all fields + print in capital letters

harap diisi semua bidang + cetak dengan huruf capital

personal details
first name RAYA gender female ✔ male
nama depan jenis kelamin perempuan laki-laki
middle name (if applicable) WARDHANA date of birth dd11/04/97
/ mm / yy
nama tengah (jika berlaku) tanggal lahir
last name SINAGA place of birth HUTA BATU
nama belakang tempat lahir
photo home telephone no. height
2x3 no. telepon rumah tinggi 170
personal mobile no. 081377116639 weight 60
no. hp pribadi berat
personal email address RAYAWARDHANA66@GMAIL.COM hair colour HITAM
email pribadi warna rambut
nationality INDONESIA special marks
kewarganegaraan tanda-tanda khusus
current address line CILEDUG
1 blood type a b ab o
alamat sekarang JL. RAYA NO. 15 golongan darah
4

line 2 011/003
rt/rw religion KRISTEN PROTESTAN
agama

PETUKANGAN
kelurahan/desa SELATAN kecamatan
PESANGGRAHAN
city postal code
12370
JAKARTA
kota SELATAN kode pos

ktp no. 1208131104970002

no. ktp
driver license no. a b bI bII 4 c no. 970407310018 / dd / mm / yy
no. sim
a b bI bII c no. / dd / mm / yy

family details
father’s name WESLY SINAGA 4 single married
nama ayah marital status lajang menikah
father’s phone no. status perkawinan divorced widow/widower
nomor telepon ayah - cerai hidup cerai mati
father’s address
alamat ayah HUTA BARU, DOLOK PANRIBUAN, KAB. SIMALUNGUN, SUMUTspouse’s full name nama lengkap suami/istri
mother’s name YULIA HUTASOIT spouse’s mobile no.
nama ibu nomor hp suami/istri
mother’s phone no. 081363864961 spouse’s date of birth dd / mm / yy
nomor telepon ibu tgl lahri suami/istri
mother’s address 4 same as father’s spouse’s education
alamat ibu sama serperti ayah pendidikan suami/istri
sibling no. 1 (full name) spouse’s work
saudara no. 1 (nama lengkap) pekerjaan suami/istri
sibling no. 1 (gender/dob) female male dd / mm / yy number of children
saudara no. 1 (jenis kelamin/tgl. lahir) perempuan laki-laki jumlah anak
sibling no. 1 (work) child no. 1 (full name)
saudara no. 1 (pekerjaan) anak no. 1 (nama lengkap)
sibling no. 2 (full name) child no. 1 (date of birth) dd / mm / yy
saudara no. 2 (nama lengkap) anak no. 1 (tgl. lahir)
sibling no. 2 (gender/dob) female male dd / mm / yy child no. 2 (full name)
saudara no. 2 (jenis kelamin/tgl. lahir) perempuan laki-laki anak no. 2 (nama lengkap)
sibling no. 2 (work) child no. 2 (date of birth) dd / mm / yy
saudara no. 2 (pekerjaan) anak no. 2 (tgl. lahir)
sibling no. 3 (full name) child no. 3 (full name)
saudara no. 3 (nama lengkap) anak no. 3 (nama lengkap)
sibling no. 3 (gender/dob) female male dd / mm / yy child no. 3 (date of birth) dd / mm / yy
saudara no. 3 (jenis kelamin/tgl. lahir) perempuan laki-laki anak no. 3 (tgl. lahir)
sibling no. 3 (work) child no. 4 (full name)
saudara no. 3 (pekerjaan) anak no. 4 (nama lengkap)
sibling no. 4 (full name) child no. 4 (date of birth) dd / mm / yy
saudara no. 4 (nama lengkap) anak no. 4 (tgl. lahir)
sibling no. 4 (gender/dob) female male dd / mm / yy child no. 5 (full name)
saudara no. 4 (jenis kelamin/tgl. lahir) perempuan laki-laki anak no. 5 (nama lengkap)
sibling no. 4 (work) child no. 5 (date of birth) dd / mm / yy
saudara no. 4 (pekerjaan) anak no. 5 (tgl. lahir)

emergency contact details

contact name LULU MIRANIKA mobile no.
nama lengkap no. hp
relationship to employee TEMAN
hubungan ke karyawan
contact address TANGERANG
alamat rumah

medical history details

heart disease high blood pressure typhus
jantung tekanan darah tinggi tipes

please check all that apply hepatitis a/b/c low blood pressure ulcer
tolong centang semua yang berlaku hepatitis a/b/c tekanan darah rendah maag
hiv/aids liver other, please explain
hiv/aids hati lain, tolong jelaskan

2 of 3

frm-hr-01-03 | 12.07.2021
 JOB APPLICATION (3/3)
lamaran pekerjaan (3/3)

please fill in all fields + print in capital letters

harap diisi semua bidang + cetak dengan huruf capital

employment history
job title STAFF TECHNICAL SUPPORT
jabatan
company PT. UNGGUL CIPTA TEKNOLOGI
perusahaan
job title
jabatan
company
perusahaan
job title
jabatan
company
perusahaan

formal education history

primary school SDN 091442 DOLOK PANRIBUAN degree year y2009
y y y
sekolah dasar (sd) gelar tahun
junior high school SMPN 1 DOLOK PANRIBUAN degree year y2012
y y y
sekolah menengah pertama (smp) gelar tahun
high shool SMAN 1 DOLOK PANRIBUAN degree year y 2015
y y y
sekolah menengah atas (sma) gelar tahun
vocational INSTRUMENTASI DAN KENDALU degree year y y y y
kejuruan gelar tahun
academy/university 1 UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA degree S1 year y 2020
y y y
akademi/universitas gelar tahun
course/other training SEARCH ENGINE OPTIMIZATION from/to
kursus/pelatihan lain dari/sampai
organization BEM UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA pass/fail pass fail
organisasi lulus/tidak lulus lulus tidak lulus
course/other training K3 KONSTRUKSI from/to
kursus/pelatihan lain dari/sampai
organization PMK DI UNTIRTA pass/fail pass fail
organisasi lulus/tidak lulus lulus tidak lulus
interests & social activities KEGIATAN SEKOLAH RELAWAN hobbies MENDENGARKAN MUSIK
minat & aktivitas sosial hobi

motivation of work
INGIN MENJADI SEORANG PROFESIONAL DIBIDANG ELEKTRIKAL DAN MEKANIKAL DAN DIBERIKAN TANGGUNG JAWAB
YANG LEBIH BESAR. MENDAPATKAN PENGHARGAAN DARI KERJA KERAS.

where did you find this job vacancy? JOBSTREET

dari mana saudara tahu informasi lowongan kerja?
was this job vacancy refered by a friend/sibling/etc., who work at pt. euroasiatic jaya & all euroasiatic affiliated companies?
apakah lowongan kerja ini dirujuk oleh teman/saudara/dll., yang bekerja di pt. euroasiatic jaya & seluruh perusahaan euroasiatic terkait?

name - job title - relationship -

nama jabatan hubungan
name job title relationship
nama jabatan hubungan

have you ever participated in trade union activities, political organizations or community organizations? ✔ yes no
apakah saudara ikut dalam kegiatan serikat kerja, organisasi politik atau organisasi masyarakat? ya tidak
if yes, what kind of activities did you participate in? KEGIATAN PERKUMPULAN PEMUDA DAERAH
jika ya, kegiatan apa yang saudara ikuti?
what was your position/duties/job? DIVISI HUMAS
apa jabatan/tugas saudara?

have you ever been convicted of a crime? yes ✔ no if yes, what were you committed of?
apakah saudara pernah dihukum karena kejahatan? ya tidak jika ya, apa yang saudara lakukan?

do you agree unconditionally to the rules & regulations / policies of pt. euroasiatic & all related companies? ✔ yes no
apakah saudara setuju tanpa syarat pada peraturan serta kebijakan umum & khusus pt. euroasiatic & seluruh perusahaan terkait? ya tidak
are you willing to travel within the city, outside the city & abroad? yes no
apakah saudara bersedia melakukan perjalanan di dalam kota, luar kota dan luar negeri? ✔
ya tidak
are you willing to be placed anywhere in indonesia & abroad?
apakah saudara bersedia ditempatkan dimana saja di indonesia & di luar negeri? ✔ yes no
ya tidak
if not, please explain.
jika tidak, mohon berikan alasan.

interviewer
notes interviewer
catatan signature

recommended
disarankan
considerated with notes
dipertimbangkan dengan catatan
rejected
ditolak print name date (dd/mm/yy)
3 of 3
frm-hr-01-03 | 12.07.2021