Lampiran III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSLIA KESUMAWATI, S.Pd.K
NIP : 19721227 200501 2 011
NUPTK : …………………….
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 1 Satu Atap Tanah Siang Selatan

Menyatakan bahwa :
Nama : Lasmitha Dewi, S.Pd
NIP : 19950927 201903 2 024
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/1 Maret 2021
Jabatan : Guru IPA Ahli Pertama
Unit Kerja : SMPN 1 Satu Atap Tanah Siang Selatan

Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT /BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1. Lapora 36 1 1 Und/
n SPT/
Lap/Sert
2.
3.
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1.
2.
3.
4.
3. Melaksanakan Karya Inovatif
1.
2.
3.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

………………….., 7 Juni 2014

Kepala Sekolah

………………………………..
NIP. ………………………………………