Skala Braden Q

Intensitas dan Durasi Tekanan Skor

1. Tidak dapat bergerak sama 2. Sangat Terbatas: 3. Sedikit Keterbatasan: 4. Tanpa Batasan:

Mobilitas sekali: Tidak membuat sedikit pun Kadang-kadang membuat perubahan kecil pada Sering melakukan sedikit perubahan Dapat bergerak aktif tanpa bantuan .

Kemampuan untuk perubahan pada posisi tubuh atau posisi tubuh atau ekstremitas tetapi tidak pada posisi tubuh atau ekstremitas

mengubah dan ekstremitas dapat sepenuhnya mengubah diri secara secara mandiri.

mengontrol posisi mandiri.

tubuh 4. Semua pasien terlalu muda

untuk berjalan ATAU sering
1. Bedfast: 2. Kursi cepat: 3. Berjalan Sesekali: Berjalan sesekali berjalan: Berjalan di luar ruangan
Terbatas di tempat tidur
Aktivitas Kemampuan berjalan sangat terbatas atau di siang hari, tetapi untuk jarak setidaknya dua kali sehari dan di dalam
tidak ada. Tidak dapat menahan bebannya yang sangat dekat, dengan atau tanpa ruangan setidaknya sekali setiap 2 jam
Tingkat aktivitas
fisik sendiri dan/atau harus dibantu ke kursi atau bantuan. saat bangun tidur
kursi roda. Menghabiskan sebagian besar dari setiap shift di jam.
tempat tidur atau kursi.
4. Tidak Ada Gangguan:
1. Sepenuhnya Terbatas: Tidak 3. Sedikit Keterbatasan: Menanggapi perintah
Indrawi 2. Sangat Terbatas:

responsif (tidak mengerang, Merespons hanya terhadap rangsangan yang menyakitkan. Menanggapi perintah verbal, tetapi tidak verbal. Tidak memiliki defisit sensorik,
Persepsi tersentak, atau menggenggam) Tidak dapat mengomunikasikan selalu dapat yang membatasi kemampuan untuk
Kemampuan untuk
terhadap rangsangan yang ketidaknyamanan kecuali dengan merintih atau mengomunikasikan ketidaknyamanan atau merasakan atau mengomunikasikan
merespons
menyakitkan, karena gelisah ATAU memiliki gangguan sensorik yang kebutuhan untuk berbalik ATAU nyeri atau ketidaknyamanan.
dengan cara yang sesuai
penurunan tingkat kesadaran atau membatasi kemampuan untuk merasakan memiliki gangguan sensorik yang
dengan perkembangan

terhadap sedasi ATAU kemampuan terbatas nyeri atau ketidaknyamanan pada ½ bagian tubuh. membatasi kemampuan untuk merasakan sakit atau
untuk merasakan nyeri di sebagian ketidaknyamanan pada 1
besar permukaan tubuh. atau 2 ekstremitas.
ketidaknyamanan terkait tekanan

Toleransi Kulit dan Struktur Pendukung 2. Sangat Lembab : 3. Kadang-

1. Selalu Lembab: Kulit kadang Lembab : Kulit sering, tetapi tidak selalu lembab. 4. Jarang Lembab :
Kelembaban dijaga tetap lembap hampir secara Kulit terkadang lembab, Linen harus Kulit biasanya kering,

Sejauh mana kulit konstan melalui keringat, urin, diganti setidaknya membutuhkan penggantian linen setiap 12 jam setiap 8 jam. jam. popok rutin diganti, linen hanya

terkena kelembaban drainase, dll. perlu diganti setiap 24

Kelembaban terdeteksi setiap kali jam sekali.
pasien dipindahkan atau
berbalik.

Gesekan - 1. Masalah Signifikan: 2. Masalah: 3. Potensi Masalah: Bergerak 4. Tidak Ada Masalah
Spastisitas, kontraktur, gatal Membutuhkan bantuan sedang hingga lemah atau membutuhkan bantuan minimal. yang Jelas:
Mencukur
Gesekan: terjadi atau agitasi menyebabkan meronta- maksimal dalam bergerak. Mengangkat Selama bergerak, kulit mungkin Mampu mengangkat pasien sepenuhnya

ketika kulit bergerak ronta hampir konstan sepenuhnya tanpa meluncur ke seprai bergeser sampai batas tertentu terhadap seprai, kursi, selama perubahan posisi; Bergerak di
dan gesekan. tidak mungkin dilakukan. Sering meluncur di pengekangan, atau perangkat tempat tidur dan
melawan permukaan
pendukung tempat tidur atau kursi, sering lain. di kursi secara mandiri dan memiliki
Geser: terjadi membutuhkan reposisi dengan bantuan Mempertahankan posisi yang relatif baik di kekuatan otot yang cukup

ketika kulit dan maksimal. kursi atau tempat tidur hampir sepanjang untuk mengangkat sepenuhnya

permukaan tulang waktu tetapi kadang-kadang meluncur ke bawah. selama bergerak.

yang berdekatan bergeser Mempertahankan posisi yang baik di
melintasi satu tempat tidur atau kursi

lain setiap saat.

1. Sangat Buruk: 2. Tidak adekuat: 3. Cukup: 4. Sangat Baik:

NPO dan/atau dipertahankan Sedang menjalani diet cair atau tube Pemberian makanan dalam tabung atau TPN, Sedang dalam diet normal

cairan bening, atau infus selama lebih feeding/TPN yang memberikan yang menyediakan kalori dan mineral yang menyediakan kalori

Nutrisi dari 5 hari ATAU kalori dan mineral yang tidak memadai sesuai yang cukup untuk usia ATAU makan lebih dari yang cukup untuk usia.
Albumin <2,5 mg/dl ATAU Tidak usia ATAU Albumin <3 mg/dl ATAU jarang setengah dari kebanyakan makanan. Makan Misalnya: makan/minum hampir
Pola asupan
pernah makan lengkap. makan makanan lengkap dan umumnya total 4 porsi protein (daging, produk susu) setiap kali makan/menyusui.
makanan biasa
Jarang makan lebih dari ½ makanan hanya makan sekitar ½ dari makanan yang setiap hari. Kadang-kadang akan menolak Tidak pernah menolak makan.

yang ditawarkan. Asupan protein hanya
mencakup 2 porsi
daging atau produk susu per hari.
Mengonsumsi cairan dengan
buruk. Tidak mengonsumsi suplemen
ditawarkan. Asupan protein hanya
mencakup 3 porsi daging atau produk susu per hari.
Kadang-kadang akan mengambil suplemen
makanan.
makan, tetapi biasanya akan mengambil Biasanya makan total 4 atau lebih
suplemen jika ditawarkan. porsi daging dan produk harian.
Kadang-kadang makan
di antara waktu makan. Tidak

makanan cair. 2. Disusupi: Normotensif; memerlukan suplementasi.

1. Sangat Saturasi oksigen 3. Cukup: 4. Unggul:

Jaringan Dikompromikan: Hipotensi mungkin <95 % ATAU hemoglobin mungkin Normotensif; Tekanan darah

Perfusi (MAP <50mmHg; <10 mg/dl ATAU pengisian kapiler Saturasi oksigen mungkin <95 % ATAU normal, saturasi Oksigen >95%;
mungkin > 2 detik; pH serum < 7,40. hemoglobin mungkin <10 mg/dl ATAU Hemoglobin Normal ; & Isi ulang
dan <40 pada bayi baru lahir)
ATAU pasien secara fisiologis tidak pengisian kapiler mungkin > 2 detik; pH kapiler < 2 detik.
Oksigenasi dapat mentolerir perubahan posisi. serum normal.

Total:

Dari Curley, MAQ, Razmus, IS, Roberts, KE, Wypij, D. Memprediksi Risiko Ulkus Tekanan
pada Pasien Anak: Skala Braden Q. Riset Keperawatan. 52(1):22-33, Januari/Februari 2003.