Professional Documents
Culture Documents
LK Luka Bakar
LK Luka Bakar
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Tn. “B”
Jenis kelamin : laki-laki
Umur :-
Pekerjaan : swasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : DSN GONDANG BARAT, RT 03/04
Wagir Malang
Hubungan dgn Px : suami
2.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Genogram
Tn. K
Keterangan:
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien
3.DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
b. Konsep Diri
1) Body Image
2) Identity
3) Role
4) Self ideal
dulu lagi.
5) Self Esteem
4.DATA SOSIAL
a. Pendidikan
b. Sumber Penghasilan
swasta.
c. Pola Komunikasi
d. Peran Sosial
5.DATA SPIRITUAL
6. POLA AKTIVITAS
x/hari, bau
has urine,
warna kuning
jernih
6.PEMERIKSAAN FISIK
b. Keadaan Fisik
Berat Badan : 50 Kg
8
c. Tanda-tanda Vital
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,0ºC
d. Kepala
1) Wajah
2) Rambut
rambut lurus
3) Kulit kepala
nyeri tekan.
4) Mata
5) Hidung
6) Telinga
7) Mulut
8) Lidah
9) Leher
jugularis.
e. Thorak (dada)
1) Inspeksi:
proses epitelisasi .
2) Palpasi
3) Perkusi
sternalis dekstra
devicularis sinistra
4) Auskultasi
- Pulmonal:
1) Inspeksi
2) Palpasi
kiri.
3) Perkusi
11
4) Auskultasi
f. Punggung
1) Inspeksi
2) Perkusi
3) Palpasi
4) Auskultasi
g. Abdomen
1) Inspeksi
bakar.
2) Auskultasi
3) Perkusi
4) Palpasi
teraba asites
h. Ekstremitas
1) Atas
2) Bawah
5 3
5 3
i. Genetalia:
terpasang DC
j. Integumen
GCS : 4,5,6
Rule of nine
7.DATA PENUNJANG
8. Terapi
pakai pemberian
Injeksi ranitidin 50 mg 2 x 1 I.V
Injeksi Ketorolac 30 mg 3 x 1 I.V
Metocloropramide 10 gr 1 x 1 I.V
Diet TETP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
16
ANALISA DATA
DO:
- Ny.”s” tampak meringis dan menunjukkan
lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup baik
- Terdapat balutan pada dada kiri sampai
punggung, terdapat luka bakar grade IIA-
B pada dada sebelah kiri, lengan kiri
dan paha, dengan luas luka bakar 7,5%.
- Tanda-tanda vital
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,0º C
RR : 18 x/menit
kulit.
1 2 3 4
22
TTV
- TD: 110/90 mmHg
- N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36,0 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
CATATAN PERKEMBANGAN
4.Memberikan 3,4,5,7,8)
kenyamanan
sebelum
mengganti
balutan
5.Mengatur area
steril dan
pertahankan
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
6.Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS atau
air
7.Memberikan
debridement
jika perlu
8.Memberikan
agen topikal
pada kulit
jika
dibutuhkan
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 02 JULI 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi S:
- Klien - Tidak ada teratasi intervensi TTV khususnya - Klien mengatakan lukanya
memngatak nadi dan suhu terasa panas, namun tidak
rembesan pada sebagian No
2. Membersihkan gatal
an
balutan luka 1,2,3,4,5 O:
lukanya lingkungan
- Hasil pasien - TD: 110/90 mmHg
terasa
panas 3. Menggunakan - Nadi: 88x/m
pemeriksaan
tehnik anti - RR : 18x/m
leukosit 10.84
septic cuci - Suhu : 36,0ºC
103 /μL tangan sebelum - Luas luka bakar Gr IIA-IIB
(mengalami dan sesudah 7,5%
tindakan - Hasil pemeriksaan leukosit
peningkatan) keperawatan 10.84 103 /μL, neutrofil
- Hasil 4. Memonitor 60,7%
tanda dan - Tidak ada tanda gejala
pemeriksaan infeksi
gejala infeksi
neutrofil 60,7% 5. Memberikan A: Masalah teratasi sebagian
perawatan P: lanjutkan intervensi
- TTV
kulit yyang pemberian antibiotic dan
TD: 110/90 mmHg luka atau pada lanjutkan intervensi
Nadi: 88x/m area epidema
RR : 16x/m 6. Mengajarkan 1,2,3,4,5,6,7
Suhu : 36,0ºC kepada
- Luas luka bakar keluarga untuk
Gr IIA-IIB 7,5%
mencegah
infeksi, cuci
tangan
7. Mengkolaborasi
kan pemberian
antibiotic.
1 2 3 4 5 6 7
2 Selasa/ 09:45 II 1. Merawat luka dengan rentang 2- S: Masih mengeluh nyeri.
01-05- WIB 3 hari sekali O :
2018 klien tampak meringis
2. Mengkaji persentase luas luka
P: nyeri karena adanya luka
bakar bakar
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, Q: seperti panas
eksudat, granulasi dan tanda- R: luka bakar pada dada kiri,
lengan kiri atas
tanda infeksi
S: 4 sedang
4. Melalukan cleaning ruangan T: nyeri hilang timbul, saat
pasien dengan clorin untuk mobilisasi, saat mandi
mencegah infeksi
O:
- Luka bakar grade IIA-B pada
dada kiri, dan lengan kiri
atas.
- Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih, tidak
ada rembesan.
- LLB 7,5%
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
TTV
- TD: 100/80 mmHg
- N : 87/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,3oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4)
3 Selasa/ 09:50 III 1. Memonitor tanda dan gejala S : -
01-05- WIB infeksi sistemik dan lokal O :
2018 - Tampak balutan pada daerah
2. Mengukur Tanda-tanda vital secara
berkala dada kiri sampai ke
3. Mempertahankan teknik septik dan punggung dan lengan kiri
atas
aseptik dalam rawat luka.
4. Menjaga kebersihan ruangan - Kondisi balutan kering dan
bersih.
dengan melalukan cleaning
- Tanda-tanda infeksi:
ruangan pasien dengan clorin Rubor (-), Kalor (-), Dolor
untuk mencegah infeksi (-), Tumor (-), Functio laesa
5. Membantu pasien menjaga personal (+)
hygiene dengan membantu pasien
untuk mandi. TTV
- TD: 100/80 mmHg
- N : 87x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,3 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
CATATAN PERKEMBANGAN