`

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rencana Per-angin2, A.Md.kep

NIP : 19750923 200604 2 017
Pangkat/golongan ruang : Penata / III.c
Jabatan : Staf Puskesmas Tumbang Lahung
Instansi : Dinas Kesehatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur
tentang disiplin pegawai. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka permohonan izin belajar.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya
bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Tumbang Lahung, 17 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Dinas kesehatan Yang Membuat Pernyataan,

dr. SURIA SIRI RENCANA PER-ANGIN2, A.Md.Kep

PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c NIP. 19750923 200604 2 017
NIP. 19690915 200212 1 008