RM.

05

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
Jl. Veteran 48 Kediri – Jawa Timur
No Telp : (0354) 774266, 771062 Fax : (0354) 773479

No Rekam Medis : …………………………………………………

Nama : ………………………………………………
FORMULIR RUJUKAN PASIEN Tgl Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan

Asal pasien di rawat : Unit Gawat Darurat / Ruang .....................................................RSU Daha Husada Kediri

Kepada Yth. Ts. ..................................................................................................................................................

Di RS ...................................................................................................................................................................
Alamat ................................................................................................................................................................

Nama dan Jabatan Kontak person yang sudah dihubungi dan siap menerima pasien di RS tujuan

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirim / rujuk pasien :
No. RM : ........................................................................................................................................
Nama : ........................................................................................................................................
Tanggal lahir : ........................................................................ Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Alasan dirawat di RSU Daha Husada Kediri

Diagnosa utama

Fasilitas tidak ada Permintaan sendiri

Diagnosa sekunder
Ruang Rawat penuh Lain-lain .....................................................

Alasan dirujuk

Hasil pemeriksaan

Prosedur / Tindakan lain yang dilakukan :

Page 1 of 2
 RM.05
1. Infus : .................................................................................................................................

2. Obat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

3. Tindakan : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Kondisi pasien saat pindah :
CM Apatis Delirium Sopor
Kesadaran :
GCS : E : ........ V : ......... M : ........

Status Nyeri :

Tidak
Ringan Sedang Berat
Ada

Tekanan darah : ................ Mm Hg, Nadi : .......... x/mnt, Pernafasan :.............. x/mnt, Suhu : .......... ⁰C
Penggunaan Oksigen : .................................. ETT/Airway Tube : ........................ /mnt,
Cairan Parenteral : ......................... cc/ 24jam, Transfusi : ....................... cc
Pengunaan Cateter : Ada / Tidak, pemakaian ke : ................ Tgl : ...................................... Jam : ...............
Diet :
Mobilisasi : Bed Rest Derajat Transfer : 0/0,5 1 2 3
Aktif
Edukasi :

Cara transportasi
Ambulance RSU Daha Husada Kediri Ambulance 119
Kendaraan umum Kendaraan Pribadi,
Alasan .................................................
Atasa kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kediri, ................................... jam .................
Salam sejawat

( ........................................................... )
Tanda tangan dan Nama jelas DPJP
Diterima, Tanggal .................................. jam ......... Diantar, Tanggal ....................................... jam ...........
Yang Menerima Yang Menyerahkan

( ......................................................... ) ( ......................................................... )
Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama jelas

 PAGE 1 OF 2