PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ALABIO

Jalan Istirahat No.37 Alabio
Kecamatan Sungai Pandan Kode Pos 71455

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN TOILET (WC) PUSKESMAS

Nama Ruangan :
Bulan :

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 kloset di sikat
2 Bak Penampungan Air terisi
3 Lampu Menyala
4 Lantai Toilet
5 Bak Air di kuras
6 Langit- langit WC
7 Gayung Tersedia

PARAF PETUGAS

KETERANGAN
Alabio, 2019

Keterangan
R : RUSAK
B/√ : BERSIH
TB/x : TIDAK BERSIH
Yang Melaporkan :
Koordinator Ruangan :