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La Historia Clínica Psiquiatrica
La Historia Clínica Psiquiatrica
PACIENTE AGRESIVO
• Entrevista acompañado de asistente de salud.
• La sujeción física, contención química y ECT dependerá de la
emergencia Psiquiátrica.
• No entrevista en habitación cerrada.
• Recomendable sentarse en una silla cerca de la puerta.
• No mostrarse nervioso fijando límites con naturalidad.
• Mantener tono de voz natural.
• En caso de agitación postergar entrevista
PACIENTE HISTRIÓNICO
• Se muestran seductores, manipuladores, llaman la atención;
interacción es emocional, íntima.
• Médico debe mostrar firmeza, dando tranquilidad y seguridad al
paciente, evitando flirteo.
• Pacientes no pretenden seducir al médico, es su forma de
comunicación.
• No mostrar desagrado por estos pacientes.
PACIENTE DEMANDANTE Y DEPENDIENTE
• Solicitan información constante; resistencia a comentarios y
sugerencias.
• Realizan llamadas de urgencias, demandan trato especial.
• Establecer límites en el contexto de una voluntad manifiesta de
escuchar y tratar al paciente.
LA HISTORIA CLÍNICA
• Documento médico legal.
• Registra datos, de identificación y procesos en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención
que el médico tratante u otros profesionales brindan al
paciente.
• Registro confidencial, donde se establece un diálogo
privado reforzándose la relación médico-paciente de gran
valor terapéutico.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
I.- ANAMNESIS:
1.- DATOS DE FILIACIÓN:
• Nombres y apellidos, edad, sexo, domicilio, lengua materna, estado
civil, raza, grado de instrucción, profesión, situación laboral y
socioeconómica
2.- MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:
• Motivo por el que llega a consulta o emergencia.
• De preferencia, describir con propias palabras del paciente.
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS:
• Árbol genealógico, número de hermanos, hijos, edad, enfermedades
médicas en la familia, fallecimientos.
• Antecedentes familiares con trastornos psiquiátricos,
hospitalizaciones, tratamientos psicofarmacológicos.
• Relaciones afectivas con familiares.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES O PSICOBIOGRAFÍA:
• Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor
• Infancia: Relaciones familiares, escolaridad (rendimiento,
comportamiento), trastornos del lenguaje, terrores nocturnos,
pesadillas, eneuresis, encopresis, tics, etc.
• Adolescencia: Escolaridad, T. de conducta, problemas emocionales,
identidad sexual, edad de masturbación, relaciones familiares y
sociales, adaptación y resultados escolares.
• Edad adulta: Conflictos en trabajo, compañeros, jefes; historia
laboral.
• Relaciones de pareja, matrimonios, religión, actividades sociales,
historia legal, sexual, familiar.
4.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
• Rasgos de carácter y temperamento; rasgos de personalidad actual.
• Capacidad de adaptación global 1 año antes.
a) Exploración Física:
• Examen físico, no completo como un internista; importante
estado físico del paciente (Sdr. febril, sdr. anémico, etc.).
• Conocer y realizar exploración neurológica , ya que existen
síntomas psiquiátricos que requieren diagnóstico
diferencial con patologías neurológicas.
b) Examen Psicopatológico
• Núcleo fundamental de la historia clínica psiquiátrica;
supone examen de signos y síntomas psicopatológicos.
• Observar reacciones del paciente ante nuestra presencia,
gestos y preguntas.
1. APARIENCIA, ACTITUD, PORTE, COMPORTAMIENTO.
2. CONCIENCIA:
• Capacidad de darse cuenta, conocimiento de si mismo.
Alteraciones Cuantitativas:
• Somnolencia, sopor (entre dormido y despierto) coma, hipervigilancia.
Alteraciones Cualitativas:
• Obnubilación (Pérdida de entendimiento, razonar, darse cuenta)
estrechamiento del campo de la conciencia, estupor(Disminución de
respuesta a estímulos) Conciencia del "Yo corporal": anosognosia
(desconocimiento de su enfermedad) asomatognosia ( pérdida de
conciencia de una parte o de todo su cuerpo), miembro fantasma;
conciencia del "Yo psíquico": autoscopia (uno se ve así mismo, ve su
propia figura) despersonalización, desrealización
3. ORIENTACIÓN:
• Tiempo, espacio, persona, circunstancia, enfermedad.
4. MEMORIA:
• Sensorial, Corto plazo, largo plazo: Declarativa ( episódica, semántica)
Procidemental, emocional.
• Amnesias corticales y diencefálicas; paramnesias e hipermnensias,
amnesias psicógenas y orgánicas.
5. ATENCIÓN:
• Selección de un estímulo, del conjunto de una experiencia y que implica
esfuerzo del sujeto para conseguirlo.
• Ligada a la conciencia: Hipoprosexia, hiperprosexia, Pseudoaprosexia
(atención parece ausente pero está conservada) aprosexia.
6. PSICOMOTRICIDAD:
• Actividad, posición y actitud, gestos, marcha, reacciones.
7. LENGUAJE: Expresión del pensamiento.
• Alteración en la forma (disartria, tartamudez, altisonante, musitación,
dificultad para entonar las palabras (disprosodia). Velocidad (taquilalia,
bradilalia), Contenido (concretismo, prolijidad, fragmentación,
disgregación, incoherencia, afasia de expresión, soliloquios, neologismos,
ecolalia, coprolalia, pararespuesta (respuesta no vinculada a la pregunta).
8. AFECTIVIDAD:
• Humor, reacciones afectivas, irradiación afectiva,
• Hipertimia, hipotimia, anhedonia, disforia, labilidad emocional y estados de
ansiedad.
9. PERCEPCIÓN:
• Anomalías de intensidad (hipo e hiperestesia) o calidad (alucinaciones,
pseudoalucinaciones, alucinosis e ilusiones).
10. PENSAMIENTO
• Capacidad para juzgar, abstraer, concebir, razonar y en sentido amplio,
imaginar, recordar y anticipar; son formas de pensar.
• Se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico.
mcg/ mL = microgramo por mililitro; ng/ mL = nanogramo por mililitro; mEq / L= miliequivalente por litro; mcmol = micromol
OTROS EXÁMENES AUXILIARES:
• Test de inteligencia, Test de personalidad, pruebas de evaluación de
deterioro de las funciones superiores y técnicas de evaluación
conductual.
• EEG, TAC, RM, SPECT (flujo sanguíneo, metabolismo cerebral,
monitorización farmacológica).
IV.- DIAGNOSTICO:
• CIE 10: Eje I ( mental y somático), Eje II ( Disfunción según nivel de
funcionamiento, según escala de OMS) Eje III ( Factores ambientales y
circunstanciales)
• DSM V: No utiliza ejes. El diagnóstico principal se cita en primer lugar, y el
resto por orden de necesidad de atención y tratamiento.
V.- TRATAMIENTO: Farmacológico, Psicoterapéutico , social, educativo y
rehabilitador orientado a la cura, reinserción social y laboral del
paciente.
VI.- EVOLUCION Y EPICRISIS:
• Evolución diaria, terapéutica y/o cambios, diagnóstico y de pronóstico
según el caso.
• Epicrisis: Resumen del caso desde su ingreso hasta su alta. Se precisa
tratamiento, resultados de exámenes e interconsultas.
EXAMEN MENTAL
PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD
• Edad aparente ; estado general, de nutrición, hidratación; tipo somático;
vestimenta; arreglos o cosméticos que utiliza.
• Ectoscópicamente: Pálido, cianótico, disneico, adelgazado;
• Expresión facial: Alerta, móvil, preocupado, desconfiado, de dolor,
inexpresivo, triste, tenso, irritable, colérico, de temor, despreciativo, alegre, de
ensimismamiento.
Tono de voz:
• Clara y acento ordinario; fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica,
ronca, tartamudeante, monótona o flexible.
Postura y marcha:
• Erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.
• Tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa.
• Cojera, rigidez muscular, resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad
cérea.
• Agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve
espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos.
• Actividad organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o
estereotipada. Colaboración.
Actitud hacia el médico y examen:
• Forma de saludo y relato de su malestar: Amigable, desconfiado, respetuoso,
turbado, juega, miedoso o indiferente.
TEMAS PRINCIPALES. MOLESTIAS Y MANERA DE MANIFESTARLAS
ATENCIÓN:
• Hipoprosexia, aprosexia, hiperprosexia, paraprosexia( atención desviada)
ESTADO DE LA CONCIENCIA:
• Despierto o vigil, hipovigil, hipervigil, confuso, somnoliento, estupor,
desrealización, despersonalización.
ORIENTACIÓN:
• Tiempo, espacio, persona, circunstancia, enfermedad, situacional ( alopsíquica)
LENGUAJE :
• Forma :
• Disartria y tartamudez
• Contenido y Produccción:
• Prolijo, disgregado, incoherente; verborrea, mutismo o ecolalia, neologismo,
pararrespuestas, coprolalia, ensalada de palabras, glosolalia (jerga incomprensible
), disfemia (tartamudez ), paralogismos ( palabras existentes con acepción propia),
AFECTIVIDAD.
• Anhedonia, disforia, paratimia o inadecuación afectiva, labilidad emocional,
ambivalencia afectiva ( ambitimia), indiferencia afectiva, alexitimia ( incapacidad de
identificar y expresar emociones) ; síndrome depresivo, síndrome maníaco.
PERCEPCIÓN:
• Ilusiones, alucinaciones auditivas, visuales, táctiles , olfatorias;
pseudoalucinaciones
PENSAMIENTO:
De Forma y Curso:
• Bradipsiquia, taquipsiquia, fuga de ideas, disgregación, incoherencias,
bloqueo del pensamiento, asociaciones laxas, tangenciabilidad,
pensamiento prolijo.
De Contenido:
• Ideas sobrevaloradas, ideas fijas, obsesiones, delusiones.
SUEÑO:
• Duración, profundidad y continuidad. Satisfacción de haber dormido.
HAMBRE:
• Aumento, disminución, satisfacción, rechazo, apetencia.
SEXO:
• Primeras experiencias, fantasías, abstención, satisfacción, preferencias.
VOLUNTAD:
• Espontaneidad, iniciativa motora, disminución o aumento. Abulia;
hipobulia, hiperbulia.
MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES:
Memoria reciente, remota, inmediata.
EJERCICIOS DE CÁLCULO:
Sumas, restas, multiplicación, división.
INFORMACIÓN GENERAL:
Festividades, capitales
OPERACIONES INTELECTUALES.
Comprensión, razonamiento, Abstracción (Refranes, usos )
juicio y formación de conceptos