SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Peserta : Tri Dewi Damasyanti, A.Md.Keb,SKM
2. NIP : 198012082006042013
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Penyelia
4. Jenjang Fungsional Sekarang : Bidan Pelaksana lanjutan
5. Tempat, Tanggal Lahir : Bantul, o8 Desember 1980
6. Pendidikan terakhir : D3 Kebidanan
7. Instansi bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Puskesmas Imogiri 1
b. Unit Kerja : Dinkes Kab. Bantul
c. Alamat Instansi Kerja : Ngancar, Karang talun, Imogiri
d. Kabupaten : Bantul
e. Nomor Telepon Insantasi Kerja : (0274) 6460694

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portopolio
terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bantul, 03 Maret 2023

Mengetahui,

Kepala PuskesmasPuskesmas Imogiri 1 Peserta Uji

Meterai 10.000

dr. TITIS INDRI WAHYUNI TRI DEWI DAMASYANTI

NIP. 198006052005012015 NIP.198012082006042013