中華民國97年12月20日初定

中華民國99年08月31日第一次修訂
中華民國100年1月11日第二次修訂
中華民國101年2月11日第三次修訂

社團法人新北市職能治療師公會
職能治療師執業異動申請表
姓 名 劉育瑄 身分證字號 F227861907
出生年月日 民國 80 年 11 月 19 日
名稱：輔大診所
原執業地點 地址：新北市新莊區中正路510號
電話：(02)2905-2526
離職日期 民國 108 年 4 月 17 日
名稱：輔大醫院
科室：復健科

新執業地點 職稱：職能治療師
新 北 市 內 異 動 地址：新北市泰山區貴子路69號
者
　請務必填具　
電話：(02)8512-8888
工作主類：☑︎小兒□心理☑︎生理□長照□社區
□職重□學校□教學□　　　　　　　
到職日期 民國 108 年 5 月 2 日
異動日期 民國 108 年 5 月 2 日
⬜ 停業⬜ 歇業⬜ 復業⬜ 補發☑︎換發

異動原因 ⬜ 更新通訊地址(電話)：0933856291
235新北市中和區安樂路213號六樓
⬜ 其他： 　　　　　　　　　　　　　　
本會開立之證明書回傳傳真號碼：
（未填寫者本會將以郵寄至通訊地址）
申請人: 劉育瑄
(蓋章)
說明:
異動原因: 如開業、執業、從業、補發、換發、休業、停業處分、復業、歇業、撤銷執照、死亡
註銷等。
※另請附上相關異動證明。
回傳電話：02-89678652
 中華民國97年12月20日初定
中華民國99年08月31日第一次修訂
中華民國100年1月11日第二次修訂
中華民國101年2月11日第三次修訂

中華民國 108 年 5 月 2 日