Formulir Klaim Pelayanan Primer

0442B001 - RSUD GORAN RIUN

Identitas Pasien No Kunjungan: 0442B0010123P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 06/10/2020

Nomor Kartu Peserta : 0003151846372 Umur : 2 tahun 3 bulan 19 hari
NIK : 8105044610200001 Tanggal Pelayanan : 25/01/2023
Nama : RIFA TIANOTAK Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RIBA MASA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien sesak 5 hari,muntah 2 kali dan batuk berlendir

Anamnesa: pasien sesak

5 hari,muntah 2 kali dan
batuk berlendir

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 66.00 /menit Heart Rate : 139.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 84 cm - -
Berat Badan : 8.30 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 11.76 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

J45.9 - Asthma, unspecified Medikamentosa:
Nacl 0,9%,methilprednisolon 2 mg,Vit C 2 mg,Ctm 1
Diagnosa Sekunder: Mg,Dexamethasone amp, salbutamol 1,2 mg.
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
Nasal canula anak,Ventolin Vial, Abucath 24,macroset,Dispo 3

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 25/01/2023 13:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 27/01/2023 11:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. ARWATI KILWOW

Biaya yang diajukan : Rp280.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. ARWATI KILWOW

21/02/2023 13:56:47