260 ans tage

↳ URGENCE
santé
pb de
publique
de l' obstruction du tronc ou
d' une branche de l' artère
csq
embolies le Covent d'
des
gbn.no
+

pulmonaire par origine croi

que
-

Ç Iaieà une
Tvp ( got) ; membres inf /
petit bassin : cas habituel
très
membres
sup
:
rare (
iatrogène sur KT veineux
central tt )
cavités dte
cardiaques , isoles ou associés à une thrombose veineuse
cave ( néoplasme , compression médiastins ) : cas rare

↳ Exceptionnellement :

septique gazeux , graisseux

,
, métastatique , parasitons amniotique

Physiopathologie :

Constitution TVP selon mécanisme de Triade Virchow et les FDR dans

oblitérait brutale de l'artère

une veine
migration pulmonaire avec
pulmonaire
voir Kb
explication

Csq Respiratoires csq Hémodynamique

Diagnostic positif :

signes fonctionnels : .
dyspnée aigue : brutale , spontanée ,
évolué variable

détresse respi
peut passer de
dyspnée effort →
aigue
•
douleur basithoraàque , coup de poignard ( réact pleurale)
.
Fièvre (
infarctus putin ou thrombose veineuse coexistent )
•

Hémoptysie ,
Toux , Angoisse
Syncope / tiare
.

lipothymie : à amputai vasue avec le débit cérébral

+
syndrome vagalld.de )
•
Signes trp
 fÎÏ¥ÜÜimuü
Elan
palettent
YETI Désaturato
}
EP
Signes physiques : Une
dyspnée brutale +
auscultait pulm normale =
jusqu' à

du contraire
prune .

tableau hypot
-
EP avère : de choc , ,
cyanose , tirage .

d'
-

compliquée infarctus putin :

synd pleural ou condensation
parenchymateuse
OMI
-
IVD
aigue :

turgescence jugulaire , reflux hépato jugulaire HMG

-

galop , ,
droit ,

(tardifs ) B2 et d'
, éclat du
souffle insuffisance limpide .

↳ tableau rarement EP
pey complet sauf si massive !
+
|
signe de gratuité :

score PESI :
risque
de décès en
Joj
PAT voir collapsus état de choc HD .

• ,

Dysfonction du VD .
BNP et boporine
Ç
•

490 l PAS
40mHz
mmHg ou de

pdt t de 15 min et non liée à une

récente
f- A ,
un
sepsis ou
hypadéoie
Marbrures
+ , oliguries
•
Pouls paradoxal ( EP surèn ,
liée

inspi )
à VG VD
compression par en

Examens complémentaires :

ECG :
.
Normal ( 20% cas
)
sinusale
.

Tachez
.

pulm aigu :
aspect Sras ,

T -0 de Vr -
Vs axe doit ,
,

BBD .

.
Fibrillation auriculaire

e
Exclut IDM , péricardite aigue

Radio thorax : exclut les ID :

pyuries
fraiche
côte
{
-
Savent normale

-
Atélectasie en bande

-
Opacité triangulaire liée à l'
infarctus pulmonaire
-
Epanchement pleural isolé savent minime

-
Ascension coupole diaphragmatique
-

Elargissement a-
pion

✓
DI tuzonnade ,
Icgauebe
Echo :
Recherche surcharge droite ( puln aigu )
Dilatation OD - VD -
AP

HTAP
Mvt
paradoxal du septum ( + art .

patients)
Rarement : visualisation directe thrombus cantésdtes

Appréciation cavité
gdre
Facto
 Biologie : Gazométrie artérielle :
D- Dimères probabilité
• et si
clinique PAOK 8T mmHg 460
faible ou intermédiaire :
•

Hypoxie :
grave
si

- excellente Se / VPN EP hypocapnie : Paca ( 35

mmHg
↳ →
jacente
très 4500 ville
si
patho sous #

peu probable lorsque D- Bim

faible Sp infections:
,
maladies
inflammatoires
• Se et sp faible
cancer
, grossesse
•
Evaluation
gravité
• A CRP .
vs _

hyper leucocytose Ç Aucun intérêt De

•
Tnoponènes #
,
BNP ou
NTP - BNP

Echodoppler veineux : recherche une TVP

veine incompressible ,
caillot , flux Doppler
l'axe
Bitat et tout veineux
profond
forte valeur n' exclut EP
prédictive positive mais écho doppler normal
pas

Angioscanner thoracique multi-barettes

Examen de
référence tt

se 90%
+ sp :

Plus les atteintes lobaires

efficace pour
que segmentaires ,
-0
performant pour
distaux

Scintigraphie pulmonaire de ventilation / perfusion

défaut territoire
"
dans
dis match
segmentaires de
perfusion normalement ventilé
"
un

étendue et bitat
Probabilité EP 9 avec
,
nombre caractère des
déferles
-
.

reveribitité
Indiquée : si CI
angus can
sous
tttarticoag
=
arydiag majeur
Angiographie pulmonaire :

l'iode
Examen
invasif et
exposait aux
risqués à

CI si HTAP sévère et thrombus ODIVD

Autres méthodes ont laissé un doute
-

en -

indiqué
Diagnostic différentiel :

Dyspnée aigue :
Pneumopathie infectieuse( ( fièvre ,
douter thx rare
,
radio # )
OAP auscultait radio )
cardio
génique +

( ausultatnr anormale)
Décompensation BPCO
hypercapnie ,

Douleur
thoracique ,
Pi (E) D
↳ ¢ pouls sensorielle OAP
,
asymétrie ,
GDS normal
sauf si +

État de choc :
Tamponnade
IDM avec extension au VD

PNT
compressif
Diagnostic étiologiques :

Évolution et complications :

A court terme choc cardio T subite ② Ht

-
:
génique ,
si

Récidive d' un étrennent thrombo

-

embolique
↳ recherche
néoplasme / trotte
way
-
A
long terme :
putin chronique post embolique
Traitements :

A- Les moyens :

1- Traitement symptomatique:
- Instauré le plus rapidement possible
- Repos au lit
- Antalgiques
- Oxygénothérapie
- Remplissage et Inotropes (dobutamine, noradrénaline) si hypotension artérielle

2- Traitement curatif:

a- Les thrombolytiques : Streptokinase - Actilyse et Métalyse

Action rapide : Détruit rapidement le thrombus

Indiqué uniquement en cas d’embolie pulmonaire grave +++

b- Héparinothérapie :

Débuté dès la suspicion de l’EP:

- Héparine non fractionnée (HNF): bolus de 50- 100 U/Kg- dose d’entretien: 18 UI/Kg/h en pousse
seringue, vérifier le TCA à la 4ème heure après changement de dose et toute les 24h- contrôler
le taux de plaquettes deux fois par semaine préconisé chez les insuffisants rénaux.
- Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ++++
c- Les anti-vitamines K (AVK) :

- Donner les AVK au mieux dès le premier jour.

- Par voie orale
- Arrêter l'héparine après au moins 4 jours d'anticoagulation conjointe par héparine et AVK et
lorsque le TP, exprimé en INR, est entre 2 et 3 (contrôlé à deux reprises à 24 heures d’intervalle)
- Durée du traitement: 3 à 6 mois , parfois à vie dans certains cas de risque très important de
récidive.
-
d- Les AOD :

- Rivaroxaban (XARELTO): 15mgx2/j pdt 21j puis 20mg/j

- Apixaban (ELIQUIS); 10mgx2/j pdt 7j puis 5mgX2/j
- Dabigatran ( PRADAXA): 150mgx2/J ( 110 mgx2/j si âge≥80ans) au 6ème jour après HBPM.
- Administrés par voie orale à dose fixe.
- Action rapide. Aussi efficace que le traitement classique (HBPM+AVK)
- CI : Insuffisance rénale sévère, grossesse, allaitement

e- Le filtre cave :

- Mise en place d'un « filtre » endoveineux

- En cas de contre-indication formelle aux anticoagulants temporaire ou prolongée
- Récidive d’embolie pulmonaire prouvée sous traitement bien conduit
- Après embolectomie chir.

f- Embolectomie chirurgicale :

- Le plus souvent sous circulation extracorporelle.

- Mortalité élevée (20-30%).
- Réservée aux contre-indications formelles des fibrinolytiques (postopératoire immédiat) ou à ses
échecs chez des patients jeunes, avec mauvaise tolérance hémodynamique.
- Autre méthode : embolectomie endovasculaire par thrombo- aspiration (expérience limitée)
3- Traitement préventif :

Traitement non médicamenteux:

Levée précoce en post op.
En cas d’alitement : surélévation des membres.
Bas de contention.

Traitement médicamenteux :

Anticoagulation prophylactique après chirurgie orthopédique et carcinologique, alitement et

immobilisation prolongée, péripartum.
HBPM: Enoxaparine (Lovenox 40mg) 1injection sc/j.
AOD après PTH et PTG: Xarelto 10 mg/j, Pradaxa110mgx2/j, Eliquis 2.5 mg/j.

B- Indications :

1- EP à faible risque :
Traitement ambulatoire ou courte hospitalisation, HBPM + AVK ou AOD seul.

2 - EP avec risque intermédiaire faible :

Hospitalisation
Repos
Oxygénothérapie en fonction du besoin
Héparine + AVK ou AOD seul.

3- EP à risque intermédiaire élevé :

Hospitalisation en unité de soins intensifs
Repos
Oxygénothérapie en fonction de la SaO2
Héparine + AVK ou AOD
Si échec ! thrombolyse.

4 - EP à haut risque :

Prise en charge en réanimation

Repos au lit
Oxygénothérapie voire une ventilation assistée
Remplissage.
Thrombolytiques ou : Embolectomie+/- interruption de la VCI.