CASO Nº:

SEDES :
MUNICIPIO :
RED DE SERVICIO:
ESTABLECIMIENTO:

FICHA EPIDEMIOLOGICA DE TOS FERINA

LOS CASOS NOTIFICADOS DEBEN REUNIR AL MENOS LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
1.- Historia de tos severa, persistente por dos semanas o más, paroxística y seguida de vómitos.
2.-En niños menores: tos prolongada seguida de apnea y cianosis.
3.- En niños mayores: tos paroxística seguida de vómitos y nauseas
4.- Paciente con nexo epidemiológico.

I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE.-

Nombre y apellido:_____________________________________________Nº de Historia Clínica:____________________
Sexo: M F Edad:______________________________Fecha de nacimiento:_____/______/________
Día mes año
Nombre del responsable (s) del paciente:_________________________________________________________________
Direccion actual:___________________________________________________Telefono__________________________

Croquis para la ubicación del domicilio:

II.-ANTECEDENTES VACUNALES.-
Historia de vacunas DPT,DT,dT,o Pentavalente?
Nº de dosis recibida:___________ Establecimiento o lugar donde fue vacunado:___________
Fecha de la ultima dosis:_______/________/_________ Verificado con carnet: SI NO
dia mes año
III.- DATOS CLINICOS DEL PACIENTE.-
SIGNOS/SINTOMAS SI NO SI NO ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
Tos paroxística: Hemorragia Suboonjuntival: Restablecido:
Silbido inspiratorio: Fiebre Enfermo:
Apnea Vomito Fallecido:
Cianosis Fecha de Fallecido:___/___/___
Dia mes año
IV.- DATOS EPIDEIOLOGICOS Y MEDIDAS DE CONTROL.-
Caso fue notificado por:______________________________________Cargo:__________________________________
Institucion:________________________________________________Direccion:________________________________
FECHAS: DIA MES AÑO
Notificación: ______/______/_____
Investigación: ______/_____/______
Inicio de enfermedad: _______/_____/______
Hospitalización: _______/_____/______
Si es posible, anote la fuente de contagio: (otro caso semejante)
Nombre y apellidos:____________________________________________Edad:________________________________
Direccion:_________________________________________________________________________________________
Vacunado: SI NO nº DE DOSIS:______________Verificado con carnet: SI NO
CONTACTOS DEL CASO Especifique si es DPT, DT,dT,O PENTAVALENTE_____________________
Vacunado en
Nº de dosis Fecha de esta
Nombre y apellidos Edad Dirección
previas ultima dosis investigación
SI NO

V.- DATOS DE LABORATORIO.-

Tipo de muestra Fecha recolección Fecha de envio a Fecha de Fecha de envio Resultado
de muestra laboratorio recepción en de resultado
laboratorio
Hisopado
nasofaríngeo
COMENTARIO:______________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL INVESTIGADOR:__________________________________________________________________________
CARGO:______________________________________________FIRMA:_______________________________________