PACIENT

Cognoms: Nom:
Direcció: Ciutat: CP:
Telèfon: DNI:
Nº Història Clínica: Data:

PROCEDIMENT MÉDIC RECOMENAT

ASPIRAT/BIÒPSIA DE MEDU.LA ÓSSEA

Finalitat:
Obtenir mostra del lloc on es fabriquen les cèl·lules de la sang i estudiar les seves malalties.
També pot ser útil per descartar les cèl·lules d’altres òrgans que estiguin infiltrant la medul·la o
per estudiar determinades infeccions. Segons la malaltia sospitada es realitzarà un aspirat, una
biòpsia o totes dues.
Descripció:
En primer lloc se li administrarà una sedació. Si vostè és al·lèrgic als anestèsics ha de
comunicar-ho al seu metge. A continuació es procedirà a la punció i extracció d’una mica de
sang (medul·la òssea) del os (aspiració) o bé a la punció i obtenció d’un petit cilindre d’os
(biòpsia). Les aspiracions solen realitzar-se en l’esternon o la cresta ilíaca posterior; les
biòpsies en la cresta ilíaca anterior o posterior.
Efectes secundaris:
En el moment de l’aspiració pot notar algun dolor però que després no li ha de produir cap
molèstia. En la zona on se li ha realitzat la prova, pot quedar un hematoma o blau passatger, de
forma excepcional pot produir-se un hematoma intrabdominal.

DECLARO:

Que he estat informat per el Metge després mencionat de:

- Les ventatges e inconvenients l’aspiració/biòpsia de medul·la óssea,

- Les possibles alternatives a la mateixa (no realització),
- Que en qualsevol moment pot revocar el meu consentiment.

He entès l’informació rebuda i he pogut formular totes les preguntes que he cregut oportunes

Nom:...........................................................................Data:

Declaració del metge de que ha informat degudament al pacient

Nom:...........................................................................Data:

Declaració del familiar, persona propera o representant legal, de que ha rebut l’informació per
desig o incompetència del pacient

Nom:...........................................................................Data:

Declaració del pacient, de que es nega a llegir aquest document i no autoritza a ensenyar-lo als
seus familiars però accepta el procediment mencionat

Nom:...........................................................................Data:

En el suposat anterior, declaració d’un testimoni

Nom:...........................................................................Data: