Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0007847 - NURUL AINI, A.MD.KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00078470222P000003

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/01/2002

Nomor Kartu Peserta : 0000776409974 Umur : 20 tahun 1 bulan 2 hari
NIK : 3528066401020003 Tanggal Pelayanan : 26/02/2022
Nama : RISKIYEH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN sompor
Nomor HP : 081999359665

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Hamil 9 bulan kencang - kencang keluar lendir bercampur darah

Anamnesa: Hamil 9 bulan

kencang - kencang keluar
lendir bercampur darah

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 43.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 28.00 cm IMT : 18.61 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
Fe, vit A, amoxicillin, asam mefenamat
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
Kasa, underpad, set infus, abocat, kasa

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 26/02/2022 06:15 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 26/02/2022 12:30 )

Tenaga Kesehatan : NURUL AINI, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp0

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NURUL AINI, A.Md.Keb

28/02/2022 13:29:30