PATOLOGIA NEUROLÒGICA

Font: iStock

Fisiopatologia. Curs 2021 / 2022

Professora: OLALLA PANCORBO

 PATOLOGIA NEUROLÒGICA

1.Ictus
1.1. Ictus hemorràgic
1.2. Ictus isquèmic

2. Demències

Fisiopatologia. Curs 2021/2022

Professora: OLALLA PANCORBO

2
1.2. ICTUS ISQUÈMIC

Font: American Heart Association

3
https://watchlearnlive.heart.org/index.php?moduleSelect=iscstr
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: factors de risc

- Edat > 50 anys

- Tabaquisme

- Hipertensió

- Diabetis Mellitus

- Hipercolesterolèmia

4
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: classificació

Segons la duració de la simptomatologia:

-Atac isquèmic transitori (AIT): episodi d’isquèmia

cerebral en què la simptomatologia dura menys de 24 hores

-Ictus isquèmic: la simptomatologia produïda per la

patología dura >24 hores o bé la lesió isquémica s’evidencia en
les proves de neuroimatge (independentment del temps de
duració de la simptomatologia)

5
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: classificació etiològica

Font: Stroke Classification.BMJ 2002 6

 Ictus Aterotrombòtic (20%)
❏ Arteriosclerosis: dipòsit de lípids i altres elements que contribueixen
a la formació de les plaques d’ateroma.
❏ Malaltia multifactorial i progressiva
❏ Principal causa de morbi-mortalitat en països desenvolupats
❏ IMPRESCINDIBLE LA PREVENCIÓ
❏ Factors de risc vascular:
❏ Hipertensió arterial
❏ Diabetis mellitus
❏ Dislipèmia (hipercolesterolèmia, hipertrigliceridemia)
❏ Sedentarisme, obesitat
❏ Tabaquisme

Factors claus: el greu d’estenosis i la presència de > 2

factors de risc
Ictus Aterotrombòtic

Prevenció secundària:
Control factors de risc vascular::
Estil de vida i dieta mediterrània
Fàrmacs per control FRV
Tractament farmacològic específic:
Antiagregació (AAS, clopidogrel, etc.)
Hipolipemiantes (Atorvastatina)
Revascularització:
Angioplastia y Stenting
Ictus Cardioembòlic (25%)
Trombos formats al cor que
embolitzen a la circulación extra o
intracranial.
Causes més freqüents:
Fibril·lació auricular (arrítmia)
Pròtesis cardíaques valvulars
Estenosis mitral
Infart agut de miocardi
Prevenció secundària:
Control factors de risc vascular
Anticoagulació: sintrom o
anticoagulants d’acció directa
Ictus Lacunar (20%)
Per microangiopatia
Secundaris a un procés arterioescleròtic progressiu que es
caracteritza per la pèrdua de la capa muscular de les artèries
perforants cerebrals
Es tracta d’infarts de petit tamany (<1,5 cm de diàmetre) en
pacients amb factors de risc vasculars i sense altra etiologia

HTA és el factor de risc més important

Prevenció secundària:
Control factors risc vascular:
Estil de vida i dieta mediterrània
Fàrmacs control FRV, especialment HTA
Tractament farmacològic específic:
Antiagregació (AAS, clopidogrel, etc.)
Hipolipemiantes (Atorvastatina)
Ictus de causa poc freqüent (20%)
Dissecció arterial (joves)
Tóxics: cocaïna, amfetamines, anabolitzants
Estats d’hipercoagulabilitat
Vasculitis
Migraña

Greenberg et al. Clinical Neurology. McGraw Hill (doctorlib.info)

 Ictus d’etiologia indeterminada - criptogènics
(20-30%)
Són tots aquells ictus que:

1. Coexisteixen dos possibles etiologies

2. No s’ha pogut fer un estudi complet
3. Es desconeix la causa, tot i tenir fet l’estudi etiològic
complet.

ESTUDI ETIOLÒGIC BÀSIC

Encefálic: TC, RM
Vascular: Ecografía Doppler, angioTC, angioRM
Cardiac: ecocardiografía, monitorització
ECG (Holter)
Laboratori
Repàs ANATÒMIC

13
Circulació anterior (carotidea)
Artèria caròtida interna i les seves branques:
Arteries coroidea anterior (ACoA)
Artèria cerebral anterior (ACA)
Arteria cerebral media (ACM)
Branques perforantes
Irriga:
Còrtex cerebral
Substància blanca subcortical
Ganglis basals
Càpsula interna
Circulació posterior (vertebro-basilar)
Artèries vertebrals, artèria basilar i les seves branques:
Arterias cerebelosas postero inferiors (PICA)
Arterias cerebelosas antero inferiors (AICA)
Arterias cerebelosas superiors (ACS)
Arterias cerebrales posteriors (ACP)
Branques perforants
Irriga:
Tronco encefàlic
Cerebel
Tàlam
Parts de lòbul occipital i temporal
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: clínica
Simptomatologia àmplia,
dependrà de la localització
cerebral de l’ictus i de l’àrea
on hi ha la isquèmia

Simptomatologia més
freqüent:
- Debilitat o alteració
sensitiva de l’hemicos
- Alteració visual
- Alteració de la parla o del
llenguatge
- Vertigen de
característiques no
perifèriques
Font: Radiologia 2.0

16
Correlació anatomo-clínica
Correlació anatomo-clínica

Greenberg et al. Clinical Neurology. McGraw Hill (doctorlib.info)

CODI ICTUS

Cadena assistencial en l’ictus agut

Codi Ictus

Pre-aviso
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: diagnòstic

TC:

- Permet identificar els signes

precoç d’isquèmia cerebral :
- Diferenciar substància
gris i blanca
- Pèrdua dels surcs i les
cisures del parénquima
cerebral

Font: Puetz et al. Int J Stroke. 2009

20
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: diagnòstic

Angio-TC: amb contrast iodat

- Permet valorar l’anatomia de l’arc aòrtic i localitzar les

oclusions arterials.

- Permet decidir la millor estratègia terapéutica

- És un predictor de la resposta al tractament de reperfusió

(fibrinolisis o trombectomía mecànica).

Contraindicat:

-Al·lèrgia contrast iodat

-Insuficiència renal greu 21
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: diagnòstic

Ultrasonografia: ecografia doppler

- Permet conèixer les característiques anatòmiques vasculars

de cada pacient i quantificar el grau d’estenosis que genera
una placa

22
1.2. ICTUS ISQUÈMIC:Tractament en fase aguda
Atenció per neuròleg

Tractaments de reperfusión Neuròleg

Trombòlisis endovenosa
Trombectomía mecánica

Ingrés precoç a la Unitat d’Ictus Unitat Ictus

Trombòlisis
endovenosa

Trombectomí
a mecànica
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: tractament

Trombòlisis endovenosa
(rTPA):

Tractament trombolític

Dosis: 0,9mg/kg (dosis

máxima 90mg)
Font: actuamed
Administrar 10% en bolus i la
resta en perfusió contínua
durant 1 hora.
24
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: tractament

Limitacions rTPA:

Estreta finesta terapèutica (4.5 hores)

Contraindicat en pacients en risc hemorràgic (anticoagulats amb

sintrom INR>1.7, cirurgia recent, hemorràgia intracranial prèvia…)

Només un 5-10% dels pacients amb ictus reben rtPA ev

Taxa de recanalització: 1 de cada 3
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: tractament

TROMBECTOMIA MECÀNICA:

Castaño et al. Stroke. 2010; 41: 1836-1840

 TROMBECTOMIA MECÀNICA:

Diferències respecte a la trombòlisis endovenosa (rTPA):

❏ Recanalització més ràpida, efectiva i directa

❏ Dóna la possibilitat de tractament a pacients amb
contraindicació per l’administració de rTPA (anticoagulats…)
❏ Major finestra temporal per realitzar-la (fins a 24 hores)
❏ Major complexitat (personal, logística, més despesa
econòmica, etc)
TROMBECTOMIA MECÀNICA:
La trombolisis endovenosa i la trombectomía mecánica no
s’exclouen entre elles
(en molts casos es realitzen els dos tractaments a la vegada)

Goyal et al. Lancet 2016; 387: 1723-1731

1.2. ICTUS ISQUÈMIC: tractament

Les Unitats d’Ictus han de cumplir els següents criteris per

ser considerades eficaces:

1.Presència de guardia específica de neurología vascular i

neurointervencionista
2.Infraestructura per fer el diagnòstic i el tractament ràpid

29
 1.2. ICTUS ISQUÈMIC: tractament
Mesures generals

1. Monitorització cardíaca: telemetria

2. Tractament de la hipoxèmia:
3. Maneig de la pressió arterial
4. Tractament de la hipertèrmia
5. Control de la glicèmia
6. Rehabilitació precoç
7. Prevenció complicacions: disfàgia, trombosis venosa,
infecciones..

30
1.2. ICTUS ISQUÈMIC: pronòstic

Factors clínics Factors neuroimatge

Edat avançada
Afectació neurològica greu Efecte massa
basal
Hipotensió
Febre

L’empitjorament clínic es produeix durant les primeres 48-72h

(progressió de la isquèmia o de la necrosis tissular)

31