Aspectes quirúrgics del pacient ancià II

N. Joshi
Curs 2022-2023, MIC-III
FRACTURES DE MALUC

• Alta morbiditat i mortalitat

• Càrrega important pel pacient, família i sistema de salut

PACIENT FRÀGIL
PACIENT ANCIÀ / PACIENT FRÀGIL
 Edat mitjana dels
pacients amb
fractura de maluc
d’una població:
• Estil de vida
• Esperança de vida
• Prevalença de
malalties
relacionades amb
la fragilitat òssia.

Sociedad Española de
Fracturas Osteoporóticas International
2020, España Osteoporosis Foundation,
Món:
84 anys en homes
80 anys
83 anys en dones.

Sociedad
Española de
Investigación
Ósea y
Metabolismo
Mineral 2020,
Europa
84 anys en homes
82 anys en dones
Si en el año 1990, la media de edad de los
pacientes con fractura de cadera era 77
años, durante el pasado 2018 ya había
aumentado hasta los 86 años.
 1 Avaluació a urgències

1. Funcional: Índex de Barthel, FAC (Functional Ambulation Classification)

2. Cognitiva: Pfeiffer. Risc de delirium

3. Risc d’úlceres per pressió

4. Comorbiditat: Charslon.

5. Nutrició: Mini Nutritional Assessment

6. Síndromes geriàtriques: Mobilitat habitual del pacient, ús d’ajudes tècniques i caigudes. Risc de
presentar delirium durant l’ingrés, existència de delirium en ingressos previs. Continència
esfinters. Hàbits nutricionals habituals i deglució. Trastorns de l’ànim i presència d’insomni.
Problemes auditius i visuals.

7. Grau de suport social

 Dona 89 a, caiguda al seu domicili a la nit

1- Independent activitats bàsiques vida diària,

caminador

2- Hipoacúsia (Audiòfon)

3- AP: HTA; DM 2 insulina, lumbàlgia crònica,

anèmia ferropènica, hèrnia hiatus, diverticulitis

4- Viu acompanyada

5- Medicació: no psicotròpics

1
Bolquer pq al posar-li No li posen els audiòfons
l’orinal té dolor pq està a l’hospital, per no
perdre´ls

Evita orinar pq té vergonya Es desorienta

Retenció aguda orina Neurolèptics

Infecció orina Es queda molt sedada

Insuficiència Renal aguda Dificultat ingerir líquids

Sèpsis origen urinari

Broncoaspiració
Hiperpotassèmia

Insuficiència
Arrítmia cardíaca Respiratòria per
Pneumònia aspirativa

EXITUS
 2 Prevenció

1. TVP-TEP
2. Gastritis i úlceres per estrès
3. Dolor: Analgèsia ajustada a necessitats
4. Laxants osmòtics: immobilització, l’ús d’opiacis, la manca d’hidratació i el dejuni
5. Delirium (control del dolor, febre, impacció fecal)
6. Oxigenoteràpia: garantir una saturació d’oxigen ≥92%.
7. Intervenció nutricional precoç : ajuda a la recuperació funcional d’aquests pacients i redueix
les complicacions
8. Prevenció d’úlceres per pressió
 1. TVP-TEP
2. Gastritis i úlceres per estrès
3. Dolor: Analgèsia ajustada a necessitats
4. Laxants osmòtics: immobilització, l’ús
d’opiacis, la manca d’hidratació i el
dejuni
5. Delirium (control del dolor, febre,
impacció fecal)
6. Oxigenoteràpia: garantir una saturació
d’oxigen ≥92%.
7. Intervenció nutricional precoç : ajuda a
la recuperació funcional d’aquests
pacients i redueix les complicacions
2
8. Prevenció d’úlceres per pressió
 3 Aspectes Pre-Q
1. Avaluació risc cardiopulmonar
2. Malalties concomitants: cardiopatia, nefropatia, respiratòria, Parkinson,
malaltia cerebrovascular

3. Avaluació anèmia i tractar : Hb>13g/dL

Fe ev, EPO

1. Suspendre anticoagulants /heparina

2. Reducció sagnant quirúrgic

Equip quirúrgic adequat

Àcid tranexàmic

1. Llindars de transfusió postop 7-8 g/dL

Fe ev

Fe oral
 Dona 89 a, caiguda al seu domicili a la nit

AP: HTA; DM 2 insulina, lumbàlgia crònica,

anèmia ferropènica, hèrnia hiatus, diverticulitis

1- Risc cardiopulmonar?

2- Risc anèmia?

3-Transfusió?

3
 4 Alteracions analítica
1. Anèmia:
• 40% dels pacients
• hemorràgia posttraumàtica
• Hemodilució
• Malnutrició
• Altres trastorns crònics.
• considerar la transfusió preoperatòria si les xifres d’hemoglobina són <9-10g/dL en
situació de cardiopatia isquèmica
• ferro intravenós

2. Leucocitosi:
• leucocitosi i neutrofília (45% i 60% respectivament)
• Reactiva al traumatisme.
• en xifres de leucocitosi >17x109/L, realitzar cribratge d’infecció (especialment urinària i
respiratòria).
 4 Alteracions analítica

3. Plaquetopènia: Un recompte plaquetari entre 50 i 80 x 109/L constitueix una

contraindicació relativa per a l’anestèsia raquídia. retirar medicació

4. Diselectrolitèmies:
• HipoCa- fibril·lació auricular ràpida de debut
• HiperCa- descartar fracàs renal, rabdomiòlisi
• Hiponatrèmia, estudiar la causa (de diürètics tiazídics?)
• K.
Transfusió?
Nutrició
Funció renal?
Risc cardíac?
IQ al 3er dia post ingrés
 5 Maneig postoperatori

1. Control del dolor:

• disminueix el risc de delirium i afavoreix una mobilització més precoç i,
per tant, redueix el risc de complicacions cardiovasculars, respiratòries i
digestives, facilita la recuperació funcional i escurça l’estada
hospitalària
1. Control anèmia:
• per la fractura, pel tipus de cirurgia, la inflamació que genera l’agressió
quirúrgica, produeix un dèficit funcional de ferro, que pot empitjorar
l’anèmia.
3 Control estat cognitiu:
• Delirium, una prevalença que pot arribar al 61%,
Control del dolor:
Sedestació/RHB immediata
Audiòfons, familiars
No sedestació per dolor
No control paràmetres
analítics: electròlits,
glucosa, funció renal

HB 7.6 Arrítmia cardíaca

Cret 1.38 Es desorienta
Urea 138
Neurolèptics
Transfusió, Fe oral Es queda molt sedada

Reposició electròlits Deshidratació, falta

ingesta

Correcció pauta insulina Dificultat ingerir líquids

Broncoaspiració
Quadre diarreic

Insuficiència
Respiratòria per
EXITUS
ALTA A DOMICILI Pneumònia aspirativa
Insuficiència Renal
Mal control glucèmia
 NT
CIE
PA
EL
D
CIÓ
ZA
IT
TIM
OP
 • OSTEOPOROSI (reducció massa òssia)
FRACTURES DE MALUC PACIENT FRÀGIL
• Alta morbiditat i mortalitat
• Càrrega important pel pacient, família i sistema de salut

FRACTURES DE MALUC PACIENT FRÀGIL

FACTORS DE RISC

Edat Malnutrició Agudesa

visual Caigudes per hipotensió postural Demència
Medicació
Deshidratació
neuropatia autonòmica
Pregunta MIR
Mujer de 93 años con antecedentes de EPOC, HTA, dislipemia, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica. Vive sola.
Presenta fracción de eyección ventricular 53%, creatinina 1,5 mg/dL, coagulación normal. Recibe tratamiento con
broncodilatadores inhalados y AAS 100 mg al día. Sufre una caída en la calle, tras la cual le resulta imposible la bipedestación
y sedestación, con dolor intenso en la cadera derecha a las movilizaciones, gran acortamiento y rotación externa de la pierna.
¿Cuándo y cómo debe tratarse?
1. Ingreso para ecografía transtorácica, valoración por Cardiología y después reducción cerrada y fijación con tornillo placa.
2. Ingreso para valoración por Nefrología y Cardiología, y después decidirá Traumatología si usa una artroplastia o un clavo
trocantérico.
3. Ingreso en Medicina Interna / Geriatría, estabilización progresiva de las comorbilidades, tratamiento ortopédico
conservador.
4. Reducción cerrada y fijación de la fractura antes de 48 horas, sedestación muy precoz, manejo ortogeriátrico.

• La societat necessitarà que la gent gran sigui independent

durant molt més temps.
• La qualitat de vida és més important per als pacients que la
longevitat per se

Problema de salut
Problema social
Problema econòmic
 OBJECTIUS TRACTAMENT FRACTURA

• Incorporar la pacient a l’activitat de la vida diària independent

• Mantenir la qualitat de vida
• Reducció estada hospitalària
• Úlceres de pressió
• Desestabilització sistèmica, complicacions
postoperatòries
• Reducció mortalitat-morbiditat
OBJECTIUS TRACTAMENT FRACTURA

• Independent: osteosíntesi estable

• Qualitat de vida: minim dany tissular
• Estada hospitalària: cirurgia precoç
 CONCEPTES
Els ancians no són simplement adults grans

FRAILTY FRAGILITY
Biomecànic
Fisiològic
Os fràgil-osteoporosi
Múscul dèbil-Sarcopènia
 CONCEPTES

• Densitat òssia disminueix amb:

edat
contracció muscular (menys exercici)
càrrega
altres (fàrmacs, dieta, DM)
 CONCEPTES

• Diferències de gènere:
Dones-augment resorció òssia
Homes-disminució formació òssia

• Fragilitat més important que l’edat

• És necessari un diagnòstic adient
 DISMINUCIÓ DENSITAT ÒSSIA
Disminució resistència física de l’os……….el traumatisme serà de baixa energia
TIPUS
• Osteoporosi senil
• Osteoporosi per desús (immobilitat, sarcopènia, càrrega)
• Osteoporosi iatrogènica (medicaments, desnutrició, comorbiditats)
• Fractura patològica (metàstasi)
 FRACTURES
OSTEOPORÒTIQUES

2016-2021 Hospitals públics de Catalunya:

8.899 dones
12.003
3.104 homes
 CONSEQÜÈNCIES de la FRAGILITAT
• Menys reserva fisiològica per a respondre a l’estrès

• Taxes de mortalitat més altes i pitjors resultats a llarg termini que els
pacients menys fràgils

La fragilitat és un millor predictor, independent, dels resultats del

tractament de les fractures, que l’edat
CONSEQÜÈNCIES de la FRAGILITAT
La fragilitat és un millor predictor, independent, dels resultats del
tractament de les fractures, que l’edat

Dona 56a
AP: Alcoholisme, fumadora 2p/dia, HTA, DM,
tractament amb corticoides
85kg 1.55 m, IMC 35.38.
Sedentaria
 EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de l’ANCIÀ

• Oficina del Cens dels EUA: 20% de la població tindrà 65 anys o més, a partir del 2030

• Centers for Disease Control: trauma no intencionat és la principal causa de mort en ancians

• Cada any, més de 870.000 individus de 65 anys o més pateixen un trauma no intencionat

• Aproximadament 43.000 d'aquestes persones moren per un trauma no intencionat

Problema de salut
Problema social
Problema econòmic
EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de l’ANCIÀ
Vèrtebres: fractura osteroporòtica
Maluc
Radi distal
Turmell
EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC

ESTAT COGNIGTIU
CO-MORBIDITATS
EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC

Mobilitat independent sense suport extern Mobilitat independent només a casa, suport extern

MOBILITAT
EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC
EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC

Problema de salut
Problema social
Problema econòmic

INDEPENDÈNCIA
 EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC
• “Grupo de estudio para la osteoporosis”: 720 # / 100.000 hab, 61.000# /any
• Edat mitjana: 82anys (70 a 85-90)
• 65-75% dones
• Mortalitat fractures maluc al primer any 20-30% (segon any 50%)
• Menys del 50% recuperen nivell funcional previ (enllitament, ingrés social)
• Incidència mundial de fractures de maluc es preveu de 6,3 milions el 2050
• 1–6% dels pacients moren durant l'ingrés (per # maluc)
• entre el 4 i el 13% mor a 30 dies de l’ingrés
EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC
• La fractura de maluc afecta greument el funcionament físic i mental
• Factors que afecten els resultats del tractament:
• Estat mental, físic i nutricional pre
• Co-morbiditats
• gènere femení
• Factors postoperatoris: dolor, complicacions i la durada de l’ingrés
EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC

• Traumatisme: caiguda des de la pròpia alçada

• només el 2-6 % de les caigudes provoquen fractura
• Freqüència caigudes >65a és 30-40%, >85a és 50-60%

• Debilitat neuromuscular
• Poc teixit muscular que absorbeixi energia de l’impacte
• Pèrdua reflexes de protecció (deteriorament cognitiu)
EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC

Prevenció

• Activitat física
• Força múscul, agilitat, equilibri
• Exercicis aeròbics o de resistència

• Barreres físiques (catifes, llum)

EPIDEMIOLOGIA FRACTURES de MALUC
• Fractures prèvies
• 33% dels casos
• Radi distal
• 6-9% dels casos fractura contralateral

• Fàrmacs: psicotròpics, corticoides, hipotensors, anticoagulants, …

• Disminució visió
TRACTAMENT FRACTURES de MALUC
Pre-op

Intra-op

Post-op
TRACTAMENT FRACTURES de MALUC

Cirurgia precoç (agressiu, “one shot surgery”): EFECTIU

• Mortalitat als 30 dies (4-13%)
• Mortalitat a l’any (20-30% , segon any 50%)
TRACTAMENT FRACTURES de MALUC
• Síntesi estable: rehabilitació precoç i càrrega total immediata
• Mínim dany tissular: complicacions locals i sistèmiques (anèmia,
descompensació)
• Reducció temps quirúrgic: estabilitat sistèmica, temps anestèsia
• Reducció taxa de re-intervencions: mortalitat

“one shot surgery”

OBJECTIUS TRACTAMENT FRACTURA

• Reducció estada hospitalària

• Úlceres de pressió
• Desestabilització sistèmica, complicacions postoperatòries
• Reducció mortalitat-morbiditat
• Incorporar la pacient a l’activitat de la vida diària independent
• Mantenir qualitat de vida
 TRACTAMENT FRACTURES de MALUC
Pacient fràgil, vulnerable
• Major dolor post-fractura
• Major deteriorament post-fractura
• Determina l’estat funcional i la mortalitat post-fractura

Intervenció abans de les 24h redueix morbiditat

Intervenció abans 48h redueix mortalitat
Unitat ORTOGERIATRIA---------optimització clínica pre-quirúrgica
• valoració mèdica: comorbiditats, fàrmacs, dieta
• valoració funcional
• valoració social
FRACTURA de MALUC: MORTALITAT

Khan MA, Hossain FS, Ahmed I, Muthukumar N, Mohsen A. Predictors of

earlymortality after hip fracture surgery. Int Orthop 2013;37:2119–24.

Evitar desorientació
FRACTURA de MALUC: MORTALITAT
 FRACTURA de MALUC: MORTALITAT
ALTRES FACTORS QUE AFECTEN A LA MORTALITAT
• Dependència
• Reducció capacitat ambulació
• Sd confusional previ a la fractura
• Bronconeumonia
• Escares de decúbit
• Hb baixa
• Elevació creatinina
Merloz P. Optimization of perioperative management of proximal femoral fracture in the elderly. Orthop
Traumatol Surg Res. 2018 Feb;104(1S):S25-S30. doi: 10.1016/j.otsr.2017.04.020. Epub 2018 Jan 17.
 FRACTURA de MALUC: MORTALITAT
Tres categories de pacient:
1. Robust 60%
2. Fràgil 30%
3. Depenent 10%

Merloz P. Optimization of perioperative management of proximal femoral fracture in the elderly. Orthop
Traumatol Surg Res. 2018 Feb;104(1S):S25-S30. doi: 10.1016/j.otsr.2017.04.020. Epub 2018 Jan 17.
 FRACTURES de MALUC
Els pacients ancians-fràgils

1. Fisiològicament són diferents

2. Presenten múltiples morbiditats incrementant l’índex de mortalitat
3. Fragilitat és més determinant que l’edat
4. L’estat funcional i cognitiu prediu el risc de dependència
5. L’estat funcional, cognitiu i nutricional són factors de fragilitat
6. Corregir els factors de risc per reduir mortalitat
7. Mobilització precoç per reduir complicacions
TRACTAMENT FRACTURES de MALUC

1. Identificar el malalt fràgil:

a) Os fràgil (osteoporosi): Problema biomecànic /FRAGILITY
b) Pacient fràgil (disminució resposta): Problema fisiològic /FRAITY
c) Mobilitat, cognició, nutrició, co-morbiditats
Índex de Barthel x les AVD: 100 punts màxim

Menjar Micció Deambulació

Independent 10 Continent 10
Necessita ajuda 5 Independent 15
Accident
5
Dependent . 0 ocasional Necessita
Rentar-se (banyar-se) Incontinent 0 10
ajuda
Independent 5 Anar al lavabo Independent
Dependent 0 Independent 10 en cadira de 5
Vestir-se Necessita rodes
Independent 10 5
ajuda Dependent 0
Necessita ajuda 5 Dependent . 0 Pujar i baixar escales
Dependent 0 Traslladar-se butaca/llit Independent 10
Arreglar-se Independent 15 Necessita
5
Independent 5 ajuda
Mínima ajuda 10
Dependent 0 Dependent 0
Deposició Gran ajuda 5
Continent 10 Dependent 0
Accident
5
ocasional
Incontinent 0
Índex de Barthel x les AVD: 100 punts màxim

0 a 20 Dependència total
21 a 60 Dependència severa
61 a 90 Dependència moderada
91-99 Escassa dependència
100 Autònom per a AVDB
TRACTAMENT FRACTURES de MALUC
2. Pilar I (episodi agut): equip multidisciplinari, anestesistes, infermeres,
nutricionistes, fisioterapeutes i treballadors socials

• Evitar enllitament
• Controlar dolor: Bloquejos /no opioides

Dos viejos comiendo sopa. F. Goya

TRACTAMENT FRACTURES de MALUC
3. Pilar II (Rehabilitació): funció / independència
4. Pilar III (Prevenció secundària): allargar la independència/qualitat de vida
• "fractura genera fractura”
• la meitat de totes les fractures de maluc han estat precedides d’una fractura de
fragilitat
• el risc de fractures recurrents és major en el primer any

• tenir una fractura per fragilitat augmenta el risc de patir-ne una altra
• la qualitat de vida és més important que la longevitat per se
FRACTURES de MALUC: Segona fractura
• tenir una fractura per fragilitat augmenta
el risc de patir-ne una altra
FRACTURES de MALUC: Segona fractura
 FRACTURES de MALUC: Segona fractura

El risc és més alt en els primers

mesos, un període de temps durant
el qual no hi ha tractaments que
ofereixin protecció
FRACTURES de MALUC: Segona fractura
FRACTURES de MALUC: Segona fractura
 ALTRES FRACTURES DE L’ANCIÀ
Objectiu tractament mantenir qualitat de vida/independència
• Radi distal: tractament més agressiu per facilitar les AVD

• Vèrtebres: seqüeles de dolor (fàrmacs)

• Turmell
ALTRES FRACTURES DE L’ANCIÀ
ALTRES FRACTURES DE L’ANCIÀ
 ALTRES FRACTURES DE L’ANCIÀ
Fractures atípica per bifosfonat

• 2/100.000 després de 2 a
• 78/ 100.000 després de 5 a
• Trauma mínim
• Bilateral
• Dolors prodròmics
• Engruiximent cortical
• Subtrocantèriques o diafisials
• Transverses, obliqües
 FRACTURES de L’ANCIÀ

• tenir una fractura per fragilitat augmenta el risc de patir-ne una altra
• la qualitat de vida és més important que la longevitat per se
 CAS CLÍNIC # 1
Dona 94anys
AP: HTA, hipertiroidisme, ACxFA amb Sintrom, colangitis 2014.
SSF: viu amb la germana, no té ajuda a casa, no teleasistència, IAVD, no suport extern,
suport familiar
IQ: 4 dies

Gener 2017 Desembre 2018

 CAS CLÍNIC # 2
Home 82anys
AP: HTA, DL, cardidopatia hipertensiva (ICC crònica) FA (anticoagulant) i un SAHS
que precisa de VMNI domiciliària. Neoplàsia de colon l'any 2016
Home 82anys
AP: HTA, DL, cardidopatia hipertensiva (ICC crònica) FA (anticoagulant) i un SAHS
que precisa de VMNI domiciliària. Neoplàsia de colon l'any 2016

IQ als 4 dies d’ingrés

 CAS CLÍNIC # 3
Dona 85 anys
AP: HTA, asma crònic
IQ: abans de les 24h
RHB: immediata, càrrega total
Alta: 7 dies
Situació funcional-social basal:
viu sola, 2n pis sense ascensor, no
suport extern, fa les compres, IAVD, té
familiars que la cuidaran
 PUNTS CLAU
1- El traumatisme geriàtric és diferent en termes de mecanisme
(baixa intensitat) i lesions sofertes (comminutes)

2- Retards en el diagnòstic i el tractament.

 PUNTS CLAU
3. Fonamental valorar la fragilitat del pacient (de tots els òrgans).
ORTOGERIATRIA
a. Conèixer la mobilitat prèvia de la pacient
b. Conèixer la dependència prèvia de la pacient
c. Conèixer les comorbiditats i medicació prèvia de la pacient
d. Conèixer l’estat cognitiu previ de la pacient
e. Conèixer l’estat nutricional previ de la pacient
 PUNTS CLAU
4.Fractura de maluc: sagnat, dolor, immobilitat, reacció inflamatòria
(hipercoagulopatia, catabolisme, estrès), elevada taxa mortalitat

5. Fractura de Pelvis en l’ancià: poc freqüent però alt índex de

complicacions tromboembòliques (necessari pautar anticoagulants)
 PUNTS CLAU
6. Cirurgia precoç i definitiva (“one shot”)
redueix mortalitat, morbiditat, complicacions
Hip Attack:

CMAJ. 2014 Jan 7;186(1):E52-60. doi: 10.1503/cmaj.130901. Epub 2013 Nov 18.
Accelerated care versus standard care among patients with hipfracture: the HIP ATTACK pilot trial.
Hip Fracture Accelerated Surgical Treatment and Care Track (HIP ATTACK) Investigators.
 PUNTS CLAU
7. Objectiu principal: mobilització precoç, recuperació nivell funcional i
cognitiu
(la immobilització té efectes secundaris severs com TEP, osteopènia,
infeccions pulmonars, desorientació...)
Mujer de 93 años con antecedentes de EPOC, HTA, dislipemia, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica. Vive sola.
Presenta fracción de eyección ventricular 53%, creatinina 1,5 mg/dL, coagulación normal. Recibe tratamiento con
broncodilatadores inhalados y AAS 100 mg al día. Sufre una caída en la calle, tras la cual le resulta imposible la bipedestación
y sedestación, con dolor intenso en la cadera derecha a las movilizaciones, gran acortamiento y rotación externa de la pierna.
¿Cuándo y cómo debe tratarse?
1. Ingreso para ecografía transtorácica, valoración por Cardiología y después reducción cerrada y fijación con tornillo placa.
2. Ingreso para valoración por Nefrología y Cardiología, y después decidirá Traumatología si usa una artroplastia o un clavo
trocantérico.
3. Ingreso en Medicina Interna / Geriatría, estabilización progresiva de las comorbilidades, tratamiento ortopédico
conservador.
4. Reducción cerrada y fijación de la fractura antes de 48 horas, sedestación muy precoz, manejo ortogeriátrico.

• La societat necessitarà que la gent gran sigui independent

durant molt més temps.
• La qualitat de vida és més important per als pacients que la
longevitat per se