AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA

Bloc III – Medicina Interna

13/11/14
Dr. Josep Pastor

TEMA 1: Introducció als diagnòstics diferencials. Com plantejar un

cas i desenvolupar-lo. Pèrdua de pes, anorèxia i polifàgia.
Aproximació de l’orientació del problema (Problem oriented approach,
POA)
Mètode revolucionari descrit als anys 60 per Weed i és el que es segueix utilitzant actualment.
S’anomena POA o POMR i esta adoptat per moltes facultats dels EEUU des del 1970. Aquest, te
l’avantatge de que s’ha de definir un problema per saber com abordar-lo, però, que és un
problema realment? S’identifica el problema junt amb la fisiopatologia que l’ha provocat.
Aquest mètode, ens diu que les malalties alteren la funció o l’anatomia dels diferents òrgans, i
això es manifesta com a problemes. Per tant, la identificació dels problemes i la seva comprensió
fisiopatològica és fonamental per identificar les possibles causes.
- S’utilitzen 4 passos (four steps):
o Col·lecció de base de dades
 Historia clínica i examen físic complet
 En animals adults: CBC, bioq., UA (urianàlisis).
o Identificació del problema
 Qualsevol anormalitat que requereix intervenció mèdica o quirúrgica i que
interfereixi amb la qualitat de vida del pacient.
 Queixa del propietari, troballes en l’examen físic o alteració en les proves
complementaries.
o Formulació del pla
a) Diagnòstic i diagnòstic diferencial. És a dir, totes les proves per anar
descartant causes, això és entendre la fisiopatologia.
b) Terapèutic. Per estabilitzar i tractar al animal.
c) Informar al propietari.
o Avaluació i seguiment
 Avaluació i actualització dels problemes o del diagnòstic diferencial.
Tots aquests passos, fan que millorin molt els coneixements, però amb el pas del temps es deixa
de fer i es segueix més la intuïció.
L’objectiu del POA, és millorar l’aprenentatge i els recent graduats. En les classes treballarem els
problemes per separat  i després els haurem d’integrar per tenir una visió global.

PÈRDUA DE PÈS
Es defineix com la condició física que es caracteritza per un balanç calòric negatiu o una
disminució de la ingesta. No s’inclou en aquest apartat la deshidratació i la desaparició d’edemes
o ascitis. Es considera una pèrdua de pes significativa quant es perd un 10% del pes corporal
normal.
 Llavors, en quins grans grups de processos em de pensar davant d’un animal amb aquest
problema?
o Ingesta inadequada de menjar
 Deficiència alimentària:
 Quantitat insuficient

1
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

 Poca digestibilitat
 Baix contingut proteic
 Malalties de l’orofaringe:
 Disfàgia
 Problemes de masticació
 Miositis dels músculs mastegadors
 Vòmits o regurgitació
 Anorèxia
o Mala assimilació dels nutrients
 Mala digestió:
 Insuficiència pancreàtica exocrina
 Mala absorció:
 Atrofia de les vellositats
 Malalties infiltratives GI:
-Inflamatory Bowell diseases (IBD): enteritis
limfoplasmocitària, eosinofílica, granulomatosa.
-Limfoma
 Diarrees
o Gast calòric / energètic augmentat
 Augment del metabolisme:
 Hipertiroïdisme
 Febre
 Sepsis / infecció
 Neoplàsia
 Fallo cardíac
 Pèrdua de nutrients:
 Diabetis mellitus (glucosúria)
 Malaltia renal (proteïnúria)
 Cremades (hipoproteinèmia)
 Enteropatia per pèrdua de proteïnes (albúmina i globulines)
 Parasitosis intestinal
 Pèrdua de sang crònica
 Fisiològic: gestació o lactació

Per això, em de preguntar molt sobre la història clínica, (canvi de pinso, canvi del caràcter,
arribada d’un animal nou a casa, fill...).
Comentari: Un pacient que no tingui cap símptoma i perdi molt pes  segur que presenta una
gran proteïnúria.
 Ara bé, quina és la diferència entre pèrdua de pes i anorèxia?

ANORÈXIA
Definim anorèxia com un desinterès per la ingesta d’aliment. En la pèrdua de pes, l’animal menja
normal i en l’anorèxia l’animal menja menys. Des del punt de vista fisiopatològic, qui ordena
menjar o no? El centre de la gana, que esta localitzat en l’hipotàlem.
Per tant, està causat per una inhibició del centre de la gana o bé per una estimulació dels centres
de sacietat, centrals (hipotàlem), o perifèrics (distensió de l’estomac o del duodè).

2
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

Així doncs, parlem de 3 tipus d’anorèxies:

 Anorèxia primària:
o Disfunció neurològica: per un augment de la pressió intracranial (es pot detectar
per un canvi de comportament o si te edema de la papil·la òptica), o per
afeccions del hipotàlem.
o Psicològica:
 Dietes poc palatables
 Estrès o canvis en l’ambient
 Anorèxia secundaria:
o Dolor: abdominal, toràcic, neuromuscular, urogenital.
o Afeccions dels òrgans abdominals: distenció de les seroses, inflamacions,
neoplàsies.
o Agents tòxics:
 Endògens: insuficiència renal o hepàtica
 Exògens
o Neoplàsia
o Endocrinològic: Addison, hipercalcèmia.
o Infeccions (pirògens)
*Les més freqüents són les infeccions, neoplàsies i com a últim, les endocrines. Però qualsevol
afectació dels òrgans abdominals pot donar anorèxia.
 Pseudoanorèxia:
o Afeccions en la cavitat oral:
 Estomatitis, faringitis, tonsil·litis
 Abscessos, fractures dentaries
o Afeccions retrobulbars: abscessos, neoplàsies
o Miositis dels masseters
o Paràlisis del trigemin o hipoglòs
o Anòsmia o ceguera
o Esofagitis o problemes GI

PROTOCOL DIAGNÒSTIC
Com que es barregen molt els dos problemes, el pla diagnòstic és el mateix. I segons com tingui
les ganes de menjar, ens centrarem més en unes coses o unes altres.
La caquèxia, pot ser per una pèrdua d’interès pel menjar, o bé té interès però no pot menjar per
problemes en la cavitat oral. És una disminució de la ingesta, però es pot incloure en pèrdua de
pes o en anorèxia.
 Gana
o Disminuïda (anorèxia):
 Historia clínica:
 Canvis ambientals estrès, canvis en la dieta
 Dificultat per trobar l’aliment: ceguera o anòsmia
 No té interès per l’aliment:
o Ho em de verificar
o Descartem pseudoanorèxia en l’examen físic
o Examen neurològic i oftalmològic
o Descartem malalties sistèmiques: hemograma, bioquímica,
anàlisis orina, Rx tòrax, ecografia abdominal
o Normal o augmentada:

3
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

 La dieta és l’adequada? Quantitat, palatabilitat...

 Símptomes digestius?
 Presents:
o Vòmit, diarrea, IPE, IBD, enteropatia per pèrdua de
proteïnes, parasitosis.
o Proves complementàries: anàlisi corpològic, eco
abdominal, TLI, proteïnograma, bioquímica,
fibroendoscòpia.
 Absents:
o Hipermetabolisme: neoplàsia, hipertiroïdisme
o Pèrdua d’energia: diabetis mellitus, nefropatia
o Proves complementàries: hemograma, T4, bioquímica,
anàlisis d’orina, ecografia abdominal, Rx tòrax.
Pagines webs per treballar casos clínics, molt recomanables:
www.cliniciansbrief.com
www.idexxlearningcenter.com

4
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

CAS 1. PATUM, femella, 14 anys

Des de fa 3 mesos perd pes.
- A perdut 6-8kg.
- Referit pel seu veterinari
- Anàlisis de sang normals. Serologia de leishmània dubtosa. Vols saber si té leishmània o
que li passa.
- Preguntes importants per l’anamnesi:
o Menja molt! No s’ha canviat la dieta. No te dificultat per menjar.
o Historia anterior: Operada d’un tumor de mama benigne fa 2 anys.
- Examen físic: Què mirem?
o Limfonodes: normals
o Tª: 38ºC
o Respiració i auscultació pulmonar normal
o Cardiovascular normal i la resta normal

5
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

El problema: sembla més una pèrdua de pes que anorèxia ja que menja molt, també ha sortit
dubtosa la serologia de leishmània. Per tant, inclourem com a diagnòstic diferencial; un ingesta
inadequada d’aliment, una mala assimilació de l’aliment, o un gest calòric/energètic augmentat.
Pel que fa a la ingesta inadequada ja la descartem, així doncs, haurem de fer un pla per descartar
una de les dues causes que ens queden.
PLAN?
- Hemograma: normal (35% hct)
- Bioquímica completa amb proteïnograma: normal
- Serologia leishmània: 15% (15-20% és dubtós). El seu veterinari va fer PCR i li va donar
negatiu.
- Rx de tòrax: normal
- Eco abdominal: es va veure que a nivell de la glàndula adrenal presentava un engruiximent,
envaint l’aorta.
DDX de massa adrenal??
- Cortical:
o Adenoma, carcinoma, hiperplàsia
- Medul·lar:
o Feocromacitoma, ganglioma
- Extra adrenal:
o Granuloma, hematoma, quist adrenal,
lipoma
o Metàstasis: adenocarcinoma pulmonar,
limfoma, tumor de mama
- Pseudo massa:
o Ronyó, pàncrees, melsa, limfonodes o
vasos sanguinis
PLAN 2??
- Si el tumor fos d’origen cortical, seria un Cushing i veuríem poliúria, polidípsia.... signes que
no veiem. Volem saber si la massa és funcional o no! Per això, proposaríem fer un test
d’ACTH, i si és positiu un test de supressió de dexametasona a dosis altres (per si és d’origen
pituïtari).
- També volem determinar les catecolamines en orina i plasma. Si el plasma fos a
normetanefrina permet discriminar pacients.
- Hem de mirar la tensió arterial, que ens orientarà per saber si es pot tractar d’un
feocromocitoma. (120 mmHg).
- També podem millorar el diagnòstic per imatge, fent una RM, TAC, PET amb flurodopamina,
per veure la captació de contrast.
- Per últim sempre, plantejar la cirurgia.

A continuació, tenim una taules on veiem les característiques d’un feocromocitoma i la seva
freqüència d’aparició en els casos, segons la seva mida, localització i invasió vascular. En l’altra
taula, podem observar els signes clínics que es donen, la majoria es presenten com un degoteig,
ja que tenen un % molt baix. Els que es presenten amb més significació són el col·lapse i la
debilitat, el panteix i la letargia inespecífica. Les taquiarítmies es donen degut a l’augment de les
catecolamines, pel que fa a la poliúria i polidípsia són les que es donen en un % més baix, em
d’anar en compte de no confondre ‘ho amb un altre tipus de massa adrenal.

6
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

El que volem saber primer és si la massa és funcional o no, per aquesta raó pensarem en fer les
proves de Cushing  test de supressió de dexametasona, i nivells de cortisol i creatinina en
orina.
Una adrenalectomia es pot realitzar:
 Indicada si  la massa adrenal és funcional i superior a 2,5 cm
 No indicada si  la massa no és funcional, és menor de 2,5 cm, o si és una metàstasis.
Si és una troballa ecogràfica no funcional, llavors, el que farem serà fer
un altra control ecogràfic al cap de 4 setmanes, i si no augmenta de
mida farem controls als 2, 4, i 6 mesos i després cada 4-6 mesos. Però
si creix de mida es passarà a fer cirurgia.
En aquest cas, el veterinari decideix anar controlant la massa per veure
si augmenta, ja que si en un inici és menor de 2,5 cm no es fa cirurgia.
Finalment, es decideix sacrificar, en la necròpsia veiem una infiltració
del tumor en la vena cava.

POLIFÀGIA
Es tracta d’un augment de la gana per sobre de lo estimat normal per un animal. S’ha de
diferenciar de pica (problema comportamental en que mengen substàncies anormals, terra
femtes, etc.) i sobrealimentació.
La polifàgia sol ser secundaria a malalties que causen un balanç calòric negatiu o augmenten el
metabolisme, ja que inhibeixen el centre de la sacietat i estimulen el centre de la gana.
Ho classifiquem en causes primàries i secundaries:
 Primària:
o Destrucció del centre de la sacietat (rar)
 Degut a neoplàsies, traumatismes o infeccions
o Psicològic:
 Per una sobrealimentació
 Secundaries:
o Augment del metabolisme
 Hipertiroïdisme

7
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

 Temperatures baixes
o Malalties catabòliques
 Hiperadrenocorticisme, diabetis mellitus, insuficiència pancreàtica
exocrina, síndromes malabsorció, hipoglucèmies, dietes baixes en
calories
o Induït per fàrmacs (inhibeixen centre sacietat)
 Glucocorticoides
 Anti – epilèptics (fenobarbital)

PLA DIAGNÒSTIC:
És molt important la història clínica, ja que moltes vegades sol suggerir el procés causant del
problema: PU/PD, polifàgia, diarrea, història de traumatisme cranial o canvi de comportament,
sobrealimentació... calcular la dosis segons el pinso administrat.
A més, farem hemograma, perfil bioquímic, T4, UA i ecografia abdominal.

CAS 2. Megab, felina, 15 anys, mascle castrat.

Presenta polifàgia des de fa 1 mes.
Què preguntem al propietari? si te una possible poliúria o polidípsia, lleu pèrdua de pes no
significativa...si li dona medicaments, si viu indoor o outdoor, etc.
Examen físic: veiem que té una bona condició corporal i no presenta alteracions.
Es tracta d’un gat indoor, i es negatiu al FeLV, i FIV. I no presenta altres malalties.
DDX: Com a diagnòstic diferencial, proposaríem totes les causes primàries i secundaries que em
mencionat anteriorment. Si presenta pèrdua de pes, es tracta d’un problema catabòlic (polifàgia
+ pèrdua de pes). La polifàgia primària sembla poc probable, les catabòliques serien les més
probables.
Quines proves fem? Realitzaríem totes les proves del pla diagnòstic per aquest problema.
Incloure els nivells de T4 és molt important, i també podem fer palpació del coll per veure si hi
ha una petita boleta que salta (com un limfonode), seria suggerent d’hipertiroïdisme (adenoma).
Seguidament podem veure els resultats de les proves.
- Hemograma: normal
- Bioquímica: normal, excepte
o GGT: 1UI/L (1-5)
o FA: 132 UI/L (25-93)
o ALT: 210 UI/L (6-83)
- UA:
o SG. 1010
o Sense Altres canvis
o Proteïna: creat ratio: 0,3
- T4: 8,7 µg/dl (1,3-3,7)

Els enzims hepàtics van sortir una mica elevats, i la T4 molt elevada.

8
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

Com actuem?
1. Normalment són adenomes, per tant, són tumors benignes i és poc probable que es
mogui a la palpació. Abans d’extirpar la glàndula, s’ha de mirar per imatge si és uni o
bilateral, com és de gran, o si hi ha teixit ectòpic tiroideo en un altre localització.
2. Altra opció: donar dietes especifiques pobres en iode, així podem fins a triplicar les
expectatives de vida.
3. Donar iode (I-131) es tracta de iode reactiu intravenós, així irradia la glàndula i en la
majoria de casos es fulmina l’adenoma o fins i tot es tornen animals hipotiroideos. És
d’utilitat també en casos de focus ectòpics.
4. Tractament mèdic via oral o tractament més conservador com les dietes.

TEMA 2: Febre
FEBRE D’ORIGEN DESCONEGUT
S’ha de diferenciar entre hipertèrmia i febre. De vegades la diferència no esta clara. Si el posem
a un lloc on fa molta calor i esta alt de Tª, serà hipertèrmia (ha augmentat la Tª corporal per la
temperatura externa), en canvi si té un problema intern l’animal presentarà febre.
La febre d’origen desconegut, es defineix com una febre que no s’associa a una causa clara, té
una duració de més de 2 setmanes i és superior a 39,8ºC. Dins d’aquí es poden classificar varies
febres. Tipus:
- Sèptica: variacions diàries marcades
- Intermitent: augmentada però es normalitza
- Remitent: febre que oscil·la però la menor per sobre de lo normal
- Recidivant: períodes de Tª normal amb períodes de temperatura alta.
Fisiopatologia de la febre
 Activadors:
Esta originada per pirògens (proteïnes, productes de degradació de les proteïnes,
lipopolisacàrids de membrana de bacteris), els quals són fagocitats per leucòcits sanguinis
(neutròfils), macròfags dels teixits i limfòcits NK. Llavors, es produeix una alliberació de IL-1
(pirogen endogen), IL-6, Interferó ( α i β), i TNF- α. Aquestes arriben a nivell de l’hipotàlem, i
aquest augmenta el termostat.
 Funció:
La funció d’aquesta no esta massa clara. Se sap que inhibeix el creixement bacterià, augmenta
la producció d’Ac i inhibeix el creixement tumoral.
 Efectes adversos de la febre alta:
Pot produir canvis en l’estabilitat de membranes i donar un fallo multiorgànic. Els gats són una
mica més tolerants a la febre, però a partir dels 41,5º tant en gat com en gos, el cervell es
comença a desnaturalitzar i es produeixen cerebrals. (Mateixos símptomes en cop de calor)
DDX: (de més a menys freqüent)
- Infecciós: (veure taules 2.1 i 2.2)
o Sobretot en gats, aquesta és la causa més freqüent. Ex: Leishmània, erlichia,
babèsia, toxoplasma, rikettsia... S’ha d’incloure cultius de sang (sobretot si sospitem
d’origen bacterià) i d’orina.
- Immunomediat:

9
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

o Molts es presenten amb poliartritis. Important fer un bon examen físic.

- Neoplàsic:
o El següent pas és fer un examen de la medul·la òssia per si detectem alguna
neoplàsia.
- Medicamentós:
o Els que produeixen un augment de la temperatura, com són les tetraciclines,
trimetoprim...per tant preguntar si esta amb algun d’aquests tractaments.
- Lesions intracranials (hipotàlem)

A continuació, veiem una taula sobre les causes que poden produir la febre desconeguda en
gossos (2.1) i una en gats (2.2), junt amb els signes clínics i diagnòstic clínic que ens ho suggereix,
i les proves que s’han de fer per descartar-ho.

10
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

En la 2.1, les endocarditis bacterianes les veiem en animals molt deprimits, solen estar en una
situació molt greu i tenen arítmies, a EEUU són més freqüents.
En la 2.2, veiem que les causes principals són la leucèmia i la immunodeficiència.

La següent taula, mostra tots els passos que s’han de fer davant un cas de febre desconeguda
fins arribar a un diagnòstic.

11
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

(continuació a partir de l’últim no)

12
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

Diu que hem de fer un examen físic extens, sense deixar-nos la palpació rectal i l’examen
neurològic. En els gats, sempre mirarem si pateixen leucèmia.
En cas de trobar algun signe clínic: pensarem en causes musculoesquelètiques si presenta
poliartritis. Si sospitem d’un problema abdominal per exemple, li farem una ecografia. I si
sospitem d’hipertiroïdisme (dona febre lleu), mirarem els nivells de T4.
Si pensem en leishmània o altres malalties infeccioses que em de fer, una serologia o PCR? Si
la malaltia és hiperaguda, l’animal no haurà seroconvertit i en serologia no veurem res, en canvi,
en PCR serà molt més específic. Per tant, si creiem que és una fase aguda farem PCR i si veiem
que és crònic, és a dir, que porta més de dues setmanes farem serologia. Tot i que, si es pot

13
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

econòmicament sempre és millor fer les dues coses. De vegades no esta tan clar quina de les
dos decidir. S’envia tot un panel de causes infeccioses per analitzar.
Si es sospita de pielonefritis mirem la orina, es recomana fer un cultiu i sensibilitat com a
mínim, també es recomana mirar les femtes, fer una ecografia abdominal i un test de coagulació
per veure que no hi hagi una alteració.
Si tenim un animal amb febre d’origen desconegut, es recomana fer un examen físic dos o tres
vegades al dia durant uns dies, perquè només amb una petita modificació podem tenir una
mínima sospita d’una altra causa i poder pensar en més proves complementaries.
Si no obtenim el diagnòstic, haurem de fer proves més invasives, com una artrocentesis, cultiu
de sang, punció de LCR o medul·la òssia...ho triarem en funció de l’estat de l’animal.
Si després de tots aquests passos encara no tenim una resposta repetirem l’examen físic, i si
no trobem res, ens recomana tractar amb antibiòtic o realitzar més proves agressives com per
exemple un rentat broncoalveolar, puncions LCR un altra vegada, etc.

CAS 3. Max, 5 anys, mascle castrat, gat de pèl curt

Història clínica: durant les 3-4 últimes setmanes té poca gana, Tª augmentada (39,8ºC) i pèrdua
d’1Kg de pes.
No presenta vòmits, ni diarrea, ni esternuts, ni tos. No hi ha altres gats a casa, té una vida
semilliure i li agrada caçar ocells. Està vacunat i desparasitat.
Examen físic:
- Tª: 40ºC // ºC= (ºF-32)/1,8
- Freq. Cardíaca: 140 ppm
- Freq. Respiratòria: 45 rpm
- Mucoses rosades
- Temps d’ompliment capil·lar 3 segons
- Prim i deprimit
Llista de problemes d’en Max:
- Febre d’origen desconegut, depressió, anorèxia i pèrdua de pes.
DDX:
Si no sabem que fer, primer sempre hem d’obtenir la informació bàsica: hemograma,
bioquímica, UA, placa de tòrax, eco abdominal, etc.
Pla diagnòstic:
- Bona història clínica
o Salmonel·la i aus
- Hemograma
o Lleugera leucocitosis
o No hemoparàsits
- UA: normal
- Bioquímica: normal
- FeLV, FIP, FIV, toxoplasma: negatius
- Estudi de tòrax, eco abdominal: normal

14
 AVENÇOS EN MEDICINA, CIRURGIA I TRAUMATOLOGIA
Bloc III – Medicina Interna

En aquest cas, sospitem de causa infecciosa ja que sabem que el gat caça ocells i aquests poden
portar malalties. A partir d’aquí, pensar si li volem fer proves més agressives (em descartat ja lo
més important), o fer tractament a veure com respon.
Se li va donar enrofloxacina i va respondre molt bé. Sospitàvem de salmonel·la contagiada a
través dels ocells.

15