Trastorn de la conducta alimentaria

ASPECTES GENERALS

Trastorn on la ingesta està alterada, i pot venir donada per diferents motivacions la
característica principal és la imatge corporal i/o desig d'estar prim, és un impuls aclaparador
per estar prim: bulímia nerviosa i anorèxia nerviosa. A més del trastorn per atracó.

Exemple: un nen menjant terra, si té 10 anys, ens pot fer pensar que hi ha un problema, en
canvi, en un nen molt petit seria menys estrany.

Aquests trastorns van començar a augmentar durant la dècada dels 50 i 60, estenent-se en les
següents dècades. La incidència s'ha anat incrementant de forma exponencial fins a la dècada
dels 90, amb un augment encara més marcat a la bulímia que a l'anorèxia.

Hi ha antecedents de descripció del que podria ser anorèxia nerviosa des del segle XVIII, les
causes són multifactorials (aspectes genètics, psicològics, psicosocials, socials…)

• Poden ser mortals: un 15-20% mor com a conseqüència del trastorn. Les morts es deuen a la
inanició (morir de gana, desnodrit) o al suïcidi

• Són trastorns dependents de la cultura i no afecten tota la població igual

- Occident davant de països en desenvolupament

- > 90% són dones joves (17 anys de mitjana), nivell sociocultural mitj
alt que viuen en ambients competitius
- L'etiologia estarà més marcada per aspectes socioculturals que
psicològics o biològics

Al segle XIX comença a parlar d'aquest conjunt de símptomes com una entitat independent
parlant d'anorèxia nerviosa.

CLASSIFICACIÓ DSM PER ALS TCA

- Pica: ingesta persistent de productes no nutritius ni alimentaris durant 1 mes, el qual

es inapropiat per el desenvolupament( la pica no es diagnostica en nens menors de 2
anys). Quan es dona en adults s’associa a dèficits cognitius o a trastorns de l’espectre
autista

- Trastorn de Rumiació: és una malaltia en què les persones tornen (regurgiten) de

l'estómac els aliments no digerits o parcialment digerits de manera repetida i
involuntària, els masteguen de nou i després els tornen a deglutir o els escupen.
- Trastorn d'evitació/restricció d'ingesta d'aliments: es caracteritza per ingerir molt
poca quantitat d’aliment i/o evitar el consum de certs aliments. A diferencia de
l’anorèxia no ho fa per aprimar-se, el menjar l’interpreten com una fòbia, determinats
aliments els rebutgen.
- Anorèxia nerviosa
-Tipus restrictiu
-Tipus amb atraconades/purgues
- Bulímia nerviosa: compensar la ingesta
- Trastorn d'atracaments
- Altres TCA
CLASSIFICACIÓ ICD PER ALS TCA

- Anorèxia nerviosa
- Anorèxia nerviosa atípica
- Bulímia nerviosa
- Bulímia nerviosa atípica
- Hiperfàgia en altres alteracions psicològiques
- Vòmit en altres alteracions psicològiques
- Altres TCA

L’anorèxia nerviosa és més visible i la bulímia passa per desapercebuda

ANOREXIA NERVIOSA

• Rebuig a mantenir un pes corporal mínim normal, por intensa a guanyar pes i alteració
significativa de la percepció de la forma o mida del cos.

• La pèrdua de pes es produeix generalment mitjançant una disminució de la ingesta, reduint

al màxim la quantitat d'aliments. També poden reduir pes mitjançant exercici o purgues. 15%
com a criteri davant del 25-30% a clínica.

• La por de guanyar pes no es redueix a mesura que s'aprimen, de fet va en augment. No

perdre pes o guanyar uns grams pot ser causa de molta ansietat.

• Alteracions en la percepció: En alguns casos, es perceben com a “obeses”. En altres, s'adonen

que estan primes però perceben algunes parts del seu cos (natges, cuixes, abdomen) com a
grosses

• Anorèxia = pèrdua de la gana. Terminologia equívoca. Hi ha gana però se la aguanten, amb el

temps l’estomac s’acostuma i cada vegada la gana es veu més reduïda

• Tipus:

o Restrictiu: pèrdua de pes deguda a dieta, dejuni o exercici exagerat

o Purgatiu: presència d'atracaments i/o purgues (vòmits, diürètics, laxants). Pot
no haver-hi atraconades i sí purgues o que els atracons siguin relatius
Cas clínic: Mònica

CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES : Símptomes psicopatològics associats

• Símptomes depressius: Estat d'ànim deprimit, plors freqüents, irritabilitat, retraïment social,
alteracions del son, pèrdua d'interès pel sexe secundaris a l'AN

• Obsessions: Sobre el menjar, les calories, el cos… poca consciència d'absurditat

• Fòbies: Símptomes ansiosos similars a les fòbies davant dels aliments calòrics, el seu propi
cos o menjar davant d'altres persones

• Distorsió de la imatge corporal: Estimació distorsionada de la silueta. Distorsió específica

amb el propi cos, no amb altres

• Símptomes comportamentals: Restricció d'aliments, menjar drets, posar-se en moviment

just després de dinar, exercici
• Alteracions físiques: Aspecte cadavèric, amenorrea, restrenyiment, dolor abdominal, pell
groguenca, lanugo, hipotensió, arítmia o bradicàrdia

EPIDEMIOLOGIA

• Incidència i Prevalença:

 Abans '60: 0,24 – 0.45 / 100.000 habitants/any

 Després ‘60: 1,6 x 100.000 hab.

Prevalença: (1997) 1,6% per a dones

• Sexe: 90 – 95% dones

• Edat: L'edat d'aparició cada cop més precoç

o Turón (1997):

o 46% inici 12 – 15 anys

o 52% inici 15 – 25 anys
o 2% +25 anys

• Nivell socioeconòmic ( cultura caucàsica)

• Educació: rdte. Escolar / èxit

o Marc adequat:

- autoexigència
- perfeccionisme
- desig d'agradar

BULIMIA NERVIOSA

Presència d'atracaments i en mètodes compensatoris inapropiats per evitar el guany de pes.

Característiques de l'atracament:

• Generalment, aliments d'alt contingut calòric

• És més determinant la quantitat anormal de menjar ingerit que l'ànsia de menjar un aliment
determinat

• Sensació de manca de control (no pot parar de menjar)

• Causa vergonya  atraconades d'amagat

• Precipitants habituals  estats d'ànim disfòrics, situacions interpersonals estressants, gana

intensa secundària a una dieta severa o sentiments relacionats amb el pes, la silueta i els
aliments

• L'atracament redueix temporalment la disfòria, però produeix sentiments de culpa,

vergonya, etc.

• Conducta compensatòria: 80-90% vòmit

• No hi ha reduccions significatives de pes

• Edat d'inici és més tardana i més freqüent que a l'AN

• Cas clínic: Ester

Símptomes psicopatològics associats

• Pèrdua de control: l'impuls irresistible davant de l'atracament té les mateixes

característiques que en els trastorns del control d'impulsos

• Baixa autoestima: sensació d'inutilitat i vergonya per la manca de control de la conducta

• Escasses habilitats de resolució de problemes: l'atracament és moltes vegades la forma

habitual d'enfrontar situacions o dificultats ordinàries

• Inestabilitat emocional: irritabilitat, canvis d humor

• Alteracions físiques: sensació de inflor, cansament, cefalees, mal de coll, erosió de la

dentadura, callositats al dors de la mà dominant (s. de Russell), desequilibri electrolític (nivells
de sodi i potassi)

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

TRASTORN PER ATRACAMENT (CRITERIS DSM-5)

A. Presència d'atracaments recurrents. Un atracó es caracteritza per:

1. ingesta d'aliment en un curt espai de temps (p. ex., en un període de 2 hores) en

quantitat superior a la que la majoria de les persones ingeririen en un període de
temps similar i en les mateixes circumstàncies
2. sensació de pèrdua de control sobre la ingesta de l'aliment (p. ex., sensació de no
poder parar de menjar o no poder controlar el tipus o la quantitat de menjar que s'està
ingerint)

B. Els episodis d'atracament s'associen amb tres (o més) de les característiques següents:

1. Menjar molt més ràpid del normal

2. Menjar fins a sentir-se inconfortablement ple
3. Menjar grans quantitats de menjar sense sentir-se físicament afamat
4. Menjar només per sentir-se avergonyit de la gran quantitat d'aliments ingerits
 5. Sentiments de malestar amb un mateix, depressió, o culpa després de l'atracament

C. Gran malestar en relació amb a la conducta d'atracó

D. Les atraconades ocorren una mitjana almenys d'una vegada per setmana durant 3 mesos

E. La conducta d'atracament no està associada amb l'ús recurrent de conductes

compensatòries com a la BN, i no tenen lloc exclusivament en el context d'un AN o una BN

Especificar si:

• En remissió parcial: els atracones ocorren amb una freqüència mitjana menor
que un cop per setmana durant un període de temps sostingut
• En remissió total
• Lleu: 1-3 atracones per setmana
• Moderat: 4-7 atracones per setmana
• Sever: 8-13 atracones per setmana
• Extrem: 14 o més atracons per setmana

ALTRES TRASTORNS: VIGOREXIA

TRASTORN DISMÒRFIC CORPORAL AMB DISMÒRFIA MUSCULAR

A. La persona està obsessionada amb la idea que el seu cos hauria de ser més fibrat i musculós.
Per això dedica ingents quantitats de temps a l'aixecament de peses i la planificació de la dieta.

B. Almenys dos dels criteris següents s'han de complir:

1. La persecució desmesurada d'aquests objectius mitjançant l'entrenament és causa de

dificultats severes en els estudis, la professió i les activitats socials.
2. Es prefereix evitar aquelles situacions en què s'hagi d'exposar el cos. Si això és
inevitable, el subjecte experimenta una intensa inquietud i malestar.
3. L'execució en el treball i les activitats socials es veuen afectades pel supòsit defecte
corporal.
4. Els efectes negatius que es puguin derivar del seu règim d'entrenament no desanimen
el subjecte, que insisteix a seguir amb les pràctiques potencialment perilloses.

C. A diferència de l'anorèxia nerviosa, en la qual la persona està preocupada per l'excés de pes
o altres tipus de trastorns dismòrfics corporals, el subjecte amb dismorfia muscular creu que el
seu cos està insuficientment desenvolupat o musculat.

ORTOREXIA obsessions

• dedicar més de 3 hores al dia a pensar en una dieta sana

• preocupar-se més per la qualitat dels aliments que del plaer per consumir-los,

• disminució de la qualitat de vida conforme augmenta la pseudo-qualitat de l'alimentació

• sentiments de culpa quan no es compleixen les conviccions dietètiques,

• planificació excessiva del que es menjarà l'endemà

• aïllament social provocat pel tipus d'alimentació

• desig compulsiu de conèixer i trobar aliments més sans.

ETIOLOGIA DELS TRASTORNS ALIMENTARIS

Factors psicològics

- Ansietat concentrada a l'aparença i la presentació cap als altres

- L'ansietat és reduïda amb els vòmits, purgues o restriccions alimentàries que queden
reforçats negativament en reduir-se la disfòria

- Alteracions en la percepció de la forma del cos

- Característiques de personalitat associades:

 Trets obsessius, timidesa i dependència, submissió, ansietat, perfeccionisme.

 Tipus compulsiu/purgatiu: inestabilitat, impulsivitat i menor tolerància a la fam

Factors socioculturals

- Societats occidentals marcades pel culte a la primesa

- Es relaciona benestar i felicitat amb primesa o veure's prima és més important que estar sa

- El model de dona actual (premsa, TV, etc.) és significativament més prim que la mitjana i ha
canviat notablement a l'últim segle. L'augment de casos d'AN i de BN coincideix amb els
cànons excessivament prims.

- El nombre d'hores de televisió correlaciona positivament amb el grau d'insatisfacció corporal.

- Factors familiars:

 Família amb èxit, esforçada, preocupada per l'aparença externa

 Mares preocupades pel pes, la dieta, desitjoses de filles perfectes

FACTORS PREDISPONENTS, PRECIPITANTS I DE MANTENIMENT SEGONS BOU I VILARDELL,

1987
TRACTAMENT DELS TRASTORNS ALIMENTARIS

Intervencions dirigides a “problemes subjacents” com la baixa autoestima o les relacions

disfuncionals familiars són poc eficaces en les fases més greus de la malaltia (greu desnutrició).

Les intervencions han d'anar dirigides a modificar la conducta alimentària problemàtica, així
com la percepció, actituds i importància que donen al pes

Bulímia Nerviosa

1. Psicoeducació: conseqüències de menjar molt, ineficàcia de les purgues, vòmit o

laxants
2. Programació de la ingesta: poc aliment 5 cops al dia. Eliminar l'alternança de restricció
amb menjar excessiu
3. Modificació de pensaments i actituds sobre forma corporal, pes i alimentació.
Entrenament en habilitats d´afrontament

Anorèxia Nerviosa

- Primer objectiu: restabliment de pes

- Si el pes està per sota del 70% o s'ha perdut pes molt ràpidament es recomana un període
d'hospitalització

- L'augment de pes s'aconsegueix fàcilment. Abandonar l'hospital un cop recuperat el pes sol
ser suficient incentiu. Augments ràpids de pes prediuen recaigudes.

- Intervenció sobre símptomes ansiosos generats per la por d'engreixar. Intervenció cognitiva

- Intervenció amb la família

o Pautes perquè els menjars siguin estructurats i reforçadors

o Sessions familiars en què s'analitzen les actituds cap al menjar, la imatge o la
primesa

- Pitjor pronòstic que BN

ESTRATÈGIES PER ACONSEGUIR L'AUGMENT DE PES (HSU, 1990)

- El restabliment de pes es conjuga amb teràpia individual i familiar perquè el pacient no

tingui la sensació que menjar és l’únic objectiu
- El pacient confia que l'equip no el deixarà excedir de pes
- Treballar el temor del pacient a perdre el control: menjar petites porcions 4-5 vegades
al dia
- El pacient sempre menja acompanyat d'un membre de l'equip
- Es vigila l'augment de pes regularment (més que la quantitat ingerida) i s'informa el
pacient
- Economia de fitxes
- Control de la conducta contraproduent com el vòmit o laxants
- Intervenció psicoeducativa familiar
CRITERIS DSM-5 ANORÈXIA NERVIOSA

A. Restricció de la ingesta energètica requerida, que porta a un significativament baix pes

corporal considerant l’edat, sexe, trajectòria de desenvolupament i salut física. Un pes
significativament baix es defineix com aquell pes que és menor al mínim considerat normal o,
en nens i adolescents, menor que el mínim esperat.

B. Por intensa a guanyar pes o a convertir-se en obès, fins i tot estant per sota del pes normal.

C. Alteració de la percepció del pes o la silueta corporals, exageració de la importància en

l'autoavaluació o negació del perill que comporta el baix pes corporal.

Especificar si:

- En remissió parcial: ja no es compleix el criteri de pes significativament baix, però si la resta

- En remissió total

Especificar gravetat:

- Lleu: BMI ≤ 17 kg/m2

- Moderat: BMI 16-16.99 kg/m2

- Sever: BMI 15-15.99 kg/m2

- Extrem: BMI < 15

CRITERIS DSM-5 BULÍMIA NERVIOSA

A. Presència d'atracaments recurrents. Un atracó es caracteritza per:

1. ingesta d'aliment en un curt espai de temps (p. ex., en un període de 2 hores) en

quantitat superior a la que la majoria de les persones ingeririen en un període de
temps similar i en les mateixes circumstàncies
2. sensació de pèrdua de control sobre la ingesta de l'aliment (p. ex., sensació de no
poder parar de menjar o no poder controlar el tipus o la quantitat de menjar que s'està
ingerint)

B. Conductes compensatòries inapropiades, de manera repetida, per tal de no guanyar pes,

com són la provocació del vòmit; ús excessiu de laxants, diürètics, ènemes o altres fàrmacs;
dejuni, i exercici excessiu.

C. Les atraconades i les conductes compensatòries inadequades tenen lloc, com a mitjana,
almenys una vegada a la setmana durant un període de 3 mesos.

D. L'autoavaluació està influïda exageradament pel pes i la silueta corporals.

E. L'alteració no apareix exclusivament en el transcurs de l'anorèxia nerviosa.

Especificar si:

- En remissió parcial: els atracones ocorren amb una freqüència mitjana menor que un
cop per setmana durant un període de temps sostingut
- En remissió total

Gravetat:

- Lleu: mitjana d'1-3 episodis setmanals de conductes compensatòries inadequades

- Moderat: 4-7 episodis setmanals de conductes compensatòries inadequades
- Sever: 8-13 episodis setmanals de conductes compensatòries inapropiades
- Extrem: 14 o més episodis setmanals de conductes compensatòries inadequades