Trastorns depressius

INTRODUCCIÓ

Els trastorns de l'estat d'ànim es relacionen amb alteracions de l'afectivitat i es caracteritzen

per marcades desviacions a l'humor

Eutímia

 To vital o estat d'ànim en situació de normalitat

L'eutimia té constants pujades (eufòria) i baixades (tristesa) que no són patològiques

Eufòria patològica  MANIA

Tristesa patològica  DEPRESSIÓ

Variables que afecten l'estat d'ànim:

 Trets de personalitat,
 Factors externs i esdeveniments vitals
 Variacions cícliques

A QUÈ ENS REFERIM EN PARLAR DE DEPRESSIÓ?

1. Com a estat d'ànim: popularment es refereix a tristesa, desànim, sense al·lusions

patològiques.

2. Com a símptoma: estat d’humor trist que pot acompanyar altres trastorns o malalties.

3. Com a síndrome: l'estat depressiu es caracteritza per un conjunt de símptomes accessibles

al diagnòstic clínic i psicopatològic.

4. Com a trastorn: la depressió tractat com entitat nosològica.

EPIDEMIOLOGIA

15 % adults tindrà algun episodi depressiu en algun moment de la seva vida.

Segons l'OMS en població mundial la taxa de prevalença és de 3-5% dels quals de 9-21%
presenta simptomatologia inespecífica.

Entre pacients psiquiàtrics la taxa augmentaria fins a un 50%.

Factors de risc psicosocial: edat, gènere, antecedents familiars, esdeveniments vitals,

disponibilitat de recursos personals i característiques de personalitat.

 Causes culturals
 Factors hormonals
 Condicions socioeconòmiques
Variable GÈNERE, a la depressió la proporció és de 2 dones per cada home

En els trastorns bipolars aquesta proporció s'iguala

ALGUNES CLASSIFICACIONS…

Depressió NEURÒTICA / PSICÒTICA

Depressió REACTIVA (EXÒGENA) / ENDÒGENA

Depressió Bipolar/unipolar

TRASTORNS DEPRESSIUS (DSM 5)

 Trastorn depressiu major

 Trastorn depressiu persistent (distímia)
 Trastorn de desregulació destructiva de l'estat d'ànim*
 Trastorn disfòric premenstrual
 Trastorn depressiu induït per substàncies o medicaments
 Trastorn depressiu a causa d'una altra condició mèdica
 Altres trastorns depressius específics:

-Depressió breu recurrent (2-13 dies al mes durant, almenys 1 any)

-Episodi depressiu de curta durada (4-13 dies)

-Episodi depressiu amb insuficients símptomes

 Trastorns depressius inespecífics

TRASTORNS DE L'HUMOR (AFECTIUS) (CIE 10)

 Episodi maníac
 Trastorn bipolar
 Episodis depressius
 Trastorn depressiu recurrent
  Trastorns de l'humor persistents
-Ciclotímia

-Distímia

 Altres trastorns de l'humor

 Trastorn de l'humor sense especificar

CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES DELS TRASTORNS DEPRESSIUS

Símptomes anímics

o Tristesa present en pràcticament tots els pacients

o De vegades, l'estat d'ànim predominant és d'irritabilitat, sensació de buit o bloqueig
emocional

Símptomes motivacionals i conductuals

o Apatia, indiferència, anhedonia  incapacitat de gaudir

o Anar a la feina, a l'escola, endreçar-se poden ser tasques insalvables
o Dificultat en la presa de decisions
o Retard psicomotor  alentiment en la parla, el gest o els moviments en casos greus

Símptomes cognitius

o Problemes de concentració, atenció i memòria que interfereixen en el funcionament

quotidià
o El contingut de les cognicions també és diferent. La valoració de si mateix, del seu
entorn i del futur és negativa

Símptomes físics

o Problemes de son

-Insomni: problemes per adormir-se, despertars freqüents a la nit o despertar precoç

-Hipersòmnia

o Fatiga, pèrdua de gana, disminució del desig sexual

Aquests símptomes solen ser els que fan que la persona demani ajuda

Símptomes interpersonals

o Disminució de l'interès per les relacions interpersonals

o Aïllament que produeix rebuig dels que els envolten, actuant com un cercle viciós
TRASTORN DEPRESSIU MAJOR

Presència de pensament de mort:

1. Pensament abstracte com a estat desitjable

2. Valoració del suïcidi

3. Ambivalència: s'hi pensa, però temor a executar-ho

4. A la recollida d'informació el pacient es mostra receptiu

5. Reflexió de com dur-ho a terme

6. Resolució: quan decideix passar a l'acció sol coincidir com una millora aparent, millora que
es produeix perquè el subjecte pensa que la fi del seu patiment és proper

TRASTORN DEPRESSIU MAJOR (DSM 5)

A. Cinc (o més) dels símptomes següents han estat presents durant el mateix període de dos
setmanes i representen un canvi del funcionament previ; almenys un dels símptomes és (1)
estat d’ ànim deprimit o (2) pèrdua d’interès o de plaer.

Nota: No incloure símptomes que es poden atribuir clarament a una altra afecció mèdica.

1. Estat d'ànim deprimit la major part del dia , gairebé cada dia, segons es
desprèn de la informació subjectiva (p. ex., se sent trist, buit, sense esperança)
o de l'observació per part de altres persones (p. ex., se'l veu plorós). (Nota: En
nens i adolescents, l'estat d'ànim pot ser irritable.)
2. Disminució important de l'interès o el plaer per totes o gairebé totes les
activitats la major part del dia, gairebé cada dia (com es desprèn de la
informació subjectiva o de l'observació).
3. Pèrdua important de pes sense fer dieta o augment de pes (p. ex., modificació
de més del 5% del pes corporal en un mes) o disminució o augment de la gana
gairebé cada dia. (Nota: En els nens, considerar el fracàs per a l'augment de
pes esperat.)
 4. Insomni o hipersòmnia gairebé cada dia.
5. Agitació o retard psicomotor gairebé cada dia (observable per part d'altres; no
simplement la sensació subjectiva d'inquietud o d'alentiment).
6. Fatiga o pèrdua d’energia gairebé cada dia.
7. Sentiment d'inutilitat o culpabilitat excessiva o inapropiada (que pot ser
delirant) gairebé tots els dies (no simplement l'auto-retret o culpa per estar
malalt).
8. Disminució de la capacitat per pensar o concentrar-se, o per prendre
decisions, gairebé cada dia (a partir de la informació subjectiva o de
l’observació per part d’altres persones).
9. Pensaments de mort recurrents (no només por de morir), idees suïcides
recurrents sense un pla determinat, intent de suïcidi o un pla específic per dur-
ho a terme.

B. Els símptomes causen malestar clínicament significatiu o deteriorament en allò social,

laboral o altres àrees importants del funcionament.

C. L'episodi no es pot atribuir als efectes fisiològics d'una substància o d'una altra afecció
mèdica.

D. L'episodi de depressió major no s'explica millor per un trastorn esquizoafectiu,

esquizofrènia, un trastorn esquizofreniforme, trastorn delirant, o un altre trastorn especificat o
no especificat del espectre de l'esquizofrènia i altres trastorns psicòtics.

E. Mai no hi ha hagut un episodi maníac o hipomaníac.

Nota: Les respostes a una pèrdua significativa (p. ex., dol, ruïna econòmica, pèrdues degudes a
una catàstrofe natural, una malaltia o discapacitat greu) poden incloure el sentiment de
tristesa intensa, remugació sobre la pèrdua, insomni, pèrdua de la gana i pèrdua de pes que
figuren al Criteri A, i poden simular un episodi depressiu. Encara que aquests símptomes poden
ser comprensibles o considerar-se apropiats a la pèrdua, també s'hauria de pensar atentament
en la presència d'un episodi de depressió més gran a més de la resposta normal a una pèrdua
significativa. Aquesta decisió requereix inevitablement el criteri clínic basat en la història de
l'individu i les normes culturals per a l’expressió del malestar en el context de la pèrdua.

Per distingir la culpabilitat d'un episodi de depressió més gran (EDM), és útil tenir en compte
que a la culpabilitat l'afecte predominant és el sentiment de buit i pèrdua, mentre que en un
EDM, és l'estat d'ànim deprimit persistent i la incapacitat d'esperar la felicitat o el plaer. La
disfòria a la culpabilitat probablement disminueix d'intensitat en dies o setmanes i es produeix
en onades, les denominades punxades de culpa. Aquestes onades tendeixen a associar-se a
pensaments o records del difunt. L´estat d´ànim deprimit d´un EDM és més persistent i no s
´associa a pensaments o preocupacions específics. El dolor de la culpabilitat pot anar
acompanyat d'humor i d'emocions positives que no són característics de la intensa infelicitat i
misèria que caracteritza un EDM. El contingut dels pensaments associats a la culpabilitat
generalment presenta preocupació vinculada pensaments i records del difunt, i no l'autocrítica
o la remugació pessimista que s'observa en un EDM. A la culpabilitat, l'autoestima en general
es conserva, mentre que en un EDM són freqüents els sentiments de no valer per res i de
menyspreu per un mateix. Si a la culpabilitat hi ha idees d'auto-anul·lació, impliquen
típicament la percepció d'haver fallat al difunt (p. ex., no haver-ho visitat amb més freqüència,
no dir-li tant com ho volia). Si un individu en dol pensa en la mort i en el fet de morir, aquests
pensaments se centren generalment en el difunt i possiblement a “reunir-se” amb ell, mentre
que en un EDM aquests pensaments se centren a posar fi a la vida pròpia a causa del
sentiment d'inutilitat, de no ser digne de viure o de ser incapaç de fer front al dolor de la
depressió.

Especificar:

o Amb ansietat
o Amb característiques mixtes
o Amb característiques malenconioses
o Amb característiques atípiques
o Amb característiques psicòtiques congruents amb l'estat d'ànim
o Amb característiques psicòtiques no congruents amb l'estat

EPIDEMIOLOGIA, CURS I PRONÒSTIC

En població general al llarg de la vida varia entre el 10 i el 25% per a les dones i entre el 5 i el
12% per als barons

El TDM és dues vegades més freqüent en dones que en homes

Les taxes són més altes al grup d'edats compreses entre els 25 i els 44 anys

En general, els períodes de remissió duren més en les fases primerenques del curs del trastorn

El nombre d'episodis previs és predictor de les probabilitats de presentar un episodi depressiu

més gran posterior

TRASTORN DEPRESSIU PERSISTENT (DISTÍMIC) (DSM-5)

Estat d'ànim crònicament depressiu que és present la major part del dia de la majoria dels dies
durant almenys 2 anys (en nens i adolescents, 1 any i estat d'ànim pot ser irritable).

Almenys dos símptomes més:

o pèrdua o augment de gana,

o insomni o hipersòmnia,
o falta d'energia o fatiga,
o baixa autoestima,
o dificultats per concentrar-se o per prendre decisions,
o sentiments de desesperança

Els intervals lliures de símptomes no són superiors a 2 mesos

Els criteris per a un TDM poden estar contínuament presents durant 2 anys

No hi ha hagut episodis maníacs, mixtos o hipomaníacs

No es tracta d'un cas d'esquizofrènia, trastorn esquizoafectiu o un altre trastorn psicòtic

Especificar si

En remissió total o en remissió parcial

Inici d'hora, abans dels 21 anys o tardà, després dels 21

Lleu, moderat o sever

Especificar si

Amb síndrome distímic pur

Amb episodi depressiu més persistent

Amb episodis depressius majors intermitents, amb episodi actual

Amb episodis depressius majors intermitents, sense episodi actual

TRASTORN DE L'HUMOR PERSISTENT CIE 10

Distimia: Depressió crònica de l'humor, que dura almenys diversos anys i no és prou greu, o bé
els episodis individuals no arriben a ser suficientment perllongats com per justificar el
diagnòstic tant de les formes greus i moderades com de les formes lleus del trastorn depressiu
recurrent

EPIDEMIOLOGIA, CURS I PRONÒSTIC

La prevalença al llarg de la vida del trastorn distímic és aproximadament del 6%

Les dones són dues o tres vegades més propenses que els barons a presentar un trastorn
distímic

Té un inici d'hora i insidiós (p. ex., a la infància, adolescència o al principi de l'edat adulta), així
com un curs crònic

Habitualment, en el marc clínic, els subjectes amb trastorn distímic presenten un trastorn
depressiu més gran superposat (sempre posterior a la distímia)

ESPECIFICACIONS DE L'EPISODI MÉS RECENT

Amb símptomes ansiosos

Presència d'almenys dos dels símptomes següents: sentir-se tens o excitat; sentir-se
inusualment inquiet; dificultats de concentració a causa de les preocupacions; por que passi
alguna cosa horrible; por a perdre el control

Increment del risc de suïcidi, més durada dels trastorns i increment de la probabilitat que no es
respongui al trastorn
Amb símptomes mixtos

Com a mínim tres dels símptomes maníacs/hipomaníacs següents són presents gairebé cada
dia, la majoria de dies juntament amb l'episodi depressiu més gran: estat d'ànim elevat i
expansiu; exagerada autoestima o grandiositat; verborrea; sensació de pensament accelerat;
increment de l'energia i la conducta adreçada a un fi; implicació en conductes potencialment
perilloses (compres desenfrenades, indiscrecions sexuals, etc.); disminució de la necessitat de
dormir

Símptomes observables pels altres

No es compleixen els criteris complets per a un trastorn bipolar

Melancòlic

Pèrdua d'interès o plaer a totes o gairebé totes les activitats, o una manca de reactivitat als
estímuls habitualment plaents  anhedonia

L'estat d'ànim no millora ni tan sols quan passa alguna cosa bona

la depressió és pitjor al matí, despertant precoç, alentiment o agitació psicomotors, anorèxia

significativa o pèrdua de pes, o culpabilitat excessiva o inapropiada

Atípic

Augment de la gana i del pes, hipersòmnia, abatiment i un patró molt perllongat d'extrema
sensibilitat a la percepció de rebuig interpersonal

Amb símptomes psicòtics

Congruents amb l'estat d'ànim

Incongruent amb l'estat d'ànim

D'inici al peripart

Si s'inicia durant l'embaràs o a les primeres 4 setmanes després de l'enllumenament d'un fill

3-6% dones

Símptomes d'ansietat o estat d'ànim alterat durant l'embaràs (baby blues) incrementa el risc
de TDM

Amb o sense trastorns psicòtics

ESPECIFICACIONS DEL CURS EN EPISODIS RECIDIVANTS

Amb o sense recuperació interepisòdica

Si s'aconsegueix una remissió total entre els dos episodis afectius més recents

Amb patró estacional

L'inici i la remissió dels episodis depressius més grans en una determinada època de l'any.
Generalment comencen a la tardor o l'hivern i remeten a la primavera
TRASTORN DISFÒRIC PREMENSTRUAL

A la major part de cicles menstruals, almenys 5 símptomes han de ser presents al final de la
setmana anterior a l'inici de la menstruació, comença a millorar els dies següents al inici de la
menstruació i són mínims o absents a la setmana posterior a l'inici de la menstruació.

Un o més dels símptomes següents han de ser presents:

 Marcada labilitat afectiva

 Marcada irritabilitat o ira o increment dels conflictes interpersonals
 Marcat humor depressiu, sentiments de desesperança, o pensaments de menyspreu
 Marcada ansietat, tensió o sentiments d'estar al límit

Un o més dels següents símptomes ha de ser present addicionalment, fins a assolir un total de
cinc símptomes:

 Disminució de l'interès en activitats usuals

 Dificultats subjectives de concentració
 Letargia, fatiga, marcada manca d'energia
 Marcats canvis de gana, sobreingesta o ànsia per determinats aliments
 Hipersòmnia o insomni
 Sentiment d'estar fora de control

Símptomes físics com sensibilitat i inflor als pits, dolor a les articulacions, sensació de inflor,
increment de pes

Els símptomes produeixen distrès clínicament significatiu i interfereix en les activitats

quotidianes i relacions interpersonals

El trastorn no és la mera exacerbació d'una psicopatologia ja present a l'individu

TRASTORN DE DESREGULACIÓ DESTRUCTIVA DEL ESTAT D'ÀNIM

Severes i recurrents explosions d'ira manifestades verbal o conductualment (Ex., agressions

físiques contra altres persones o propietats) que són desproporcionades en intensitat o durada
a la situació que les ha provocat

Les explosions d'ira són inadequades al nivell de desenvolupament

Les explosions d'ira ocorren una mitjana de tres o més vegades per setmana

L'estat d'ànim entre les explosions d'ira és persistentment irritable o enfadat la major part de
dia gairebé cada dia, i és observable pels altres (Ex., pares, professors, companys)

Presenti almenys 12 mesos o més. Durant aquest temps no hi ha hagut un període de tres o
més mesos consecutius sense símptomes

Els símptomes han de ser presents en almenys dues d'aquestes tres situacions: escola, llar,
amb companys; i són severs en almenys una d'aquestes situacions

El primer diagnòstic no s'ha de fer abans dels 6 anys o després dels 18

L'inici dels símptomes és anterior als 10 anys

No hi ha hagut mai un període, d'almenys un dia de durada, als que s'hagin complert els
criteris diagnòstics per a un episodi maníac o hipomaníac

La conducta no passa exclusivament durant un episodi depressiu major i no s'explica millor per
un altre trastorn mental (ex., trastorns de l'espectre autista, TEPT, trastorn per separació,
distimia)

Els símptomes no són deguts als efectes fisiològics d'una substància o una altra condició
mèdica

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

-Trastorn Bipolar

 Absència d'episodis maníacs, mixtos o hipomaníacs en els trastorns depressius

unipolars

-TDM vs TDP

-Trastorns Psicòtics

 Clau: dilucidar si els símptomes depressius són primaris o secundaris

 A l'esquizofrènia el trastorn apareix en edats més joves, la conducta és més bizarra, hi
ha bloqueig o fredor afectiva i estupor catatònic negativista i estereotipat.
 En el trastorn esquizoafectiu hi ha d'haver un període de temps durant el episodi en
què aparegui la simptomatologia psicòtica en absència d'alteració del estat d’ànim.

-Trastorns Neurològics

 Demència (especialment en ancians): probablement és depressió si l'inici és ràpid, hi

ha fluctuacions al llarg del temps (fins i tot amb remissió total), respon positivament
als antidepressius i hi ha antecedents de depressió

-Trastorns d'Ansietat

 La simptomatologia ansiosa i depressiva apareix junta sovint (ex., distímia, TAG)

 Diagnosticarem ansietat si hi predominen els símptomes vegetatius, d'ansietat
psíquica o somàtica, i hipocondriasi; i depressió si hi ha més grau d'abatiment, idees de
mort, insomni i trastorns somàtics reals.

-Processos d'adaptació (Ex., dol, divorci)

TEORIES EXPLICATIVES DELS TRASTORNS DEPRESSIUS

Teoria cognitiva de la depressió

Aaron Beck

 Basada en les teories del processament de la informació

 Ha donat lloc a la teràpia cognitiva de la depressió
 Característiques:
- Existència d'errors cognitius que porten el subjecte a interpretar de manera
inadequada la realitat
- Tipus d'errors cognitius
 - Pensaments automàtics negatius sobre el jo, el món i el futur (triada cognitiva)
- Aquest processament inadequat de la realitat funciona com precipitant i com a
factor de manteniment

ERRORS COGNITIUS MÉS FREQÜENTS A LA DEPRESSIÓ, SEGONS BECK

1. Inferència arbitrària: extreure'n conclusions en absència d'evidència que doni suport

aquestes conclusions, i fins i tot amb evidència contrària.

2. Abstracció selectiva: focalització sobre els elements aïllats o parcials d'una situació, ignorant
altres elements més rellevants, i conceptualitzant la situació sobre la base d'aquests
fragments.

3. Sobregeneralització: generalització sobre la base d’un únic o diversos esdeveniments,

d'ordinari, de contingut negatiu per a si mateix.

4. Magnificació i minimització: magnificació dels esdeveniments negatius i minimització dels

positius.

5. Personalització: tendència a relacionar esdeveniments externs amb un mateix sense que hi

hagi indicis que ho justifiquin.

6. Pensament absolutista i dicotòmic: tendència a categoritzar les situacions en funció de

categories dicotòmiques formades per un extrem positiu i un altre negatiu, identificant-se el
depressiu normalment amb el pol negatiu de la categoria.

Teories conductuals

Seligman: Teoria de la indefensió apresa

- Les persones percebrien que la seva conducta en té poca o cap influència sobre
les conseqüències pel que es produiria la indefensió: sentiments d'inseguretat,
passivitat i desesperança

Lewinsonh: Baixa taxa de reforçament contingent

- La conducta inhibida de les persones deprimides no produeix reforçament

positiu en el nivell suficient per mantenir la seva conducta.
- Esdeveniments reforçants que estan absents: p.ex. experiències sexuals,
relacions socials, activitats recreatives al llar
- Esdeveniments castigadors que hi són presents: discòrdia marital, excessiu
treball de la llar i les reaccions negatives d'altres

TRACTAMENT DELS TRASTORNS DE L'ESTAT D'ÀNIM

Tractament farmacològic

-Antidepressius i ansiolítics (distímia)

-Tractament psicològic

- Intervencions conductuals (Lewinsonh)

- Increment d'activitats gratificants
- HH de solució de problemes
 - HH socials
- Planificació del temps

Intervencions cognitives

- Teràpia de Beck o teràpia racional emotiva d'Ellis

- Detecció de pensaments automàtics, reestructuració cognitiva
- General pensaments més realistes
- Afrontament de l'estrès

TRASTORNS NO CONSIDERATS AL DSM-5

TRASTORN AFECTIU ESTACIONAL

La CIE-10 no ho reconeixen com a trastorn. Però el DSM-5 ho especifica com a patró

estacional.

Alteracions de l'estat d'ànim que segueixen una pauta fixa de presentació.

La simptomatologia depressiva apareix a la tardor/hivern i remet primavera/estiu.

Quadre clínic predomina apatia i anhedonia i inhibició general de la conducta i predominància

de símptomes vegetatius (augmentar hores son, menjar hidrats carboni, disminució rendiment
laboral..)

A la primavera:

- Alguns evolucionen a un estat eutímic

- Altres a un estat hipomaníac
- Romanen amb l'estat d'ànim sota tot l'any

DEPRESSIÓ AL PERIPART

Tres formes psicopatològiques durant l'embaràs o el període posterior al part:

BABY BLUES:

- Afecta el 50-70% dones.

- Apareix al 2-3 dia després del part. Durada: 7-10 dies.
- A causa del procés d'adaptació de tenir un fill.

DEPRESSIÓ MODERADA O SUAU:

- Inicia a l'embaràs o a les 2-3 setmanes del part.

- Símptomes propers a la distímia.
- Durada 2-3 mesos.
- Remet per si sola o en alguns casos ajuda Ψ

DEPRESSIÓ GREU:

- Apareix a l'embaràs o als 10 dies posteriors al part. Pot prendre moltes formes
psicopatològiques, entre elles de trastorn depressiu sever amb i sense
simptomatologia psicòtica, psicosi no depressiva i quadres confusionals.
- Els símptomes psicòtics i els quadres confusionals són més propis del postpart
que de l'embaràs
DEPRESSIONS EMMASCARADES

Reconeguda a la CIE 10 a la categoria “altres episodis depressius”

Es refereix a quadres somàtics o psíquics en què la tristesa no és el motiu de consulta principal

i manifest. El principal motiu de consulta: àlgies i parestèsies (cefalees), trastorns sensorials
(vertígens), digestius, …

Per al seu diagnòstic ha d'existir la certesa per part del clínic de que subjau un humor trist que
no es manifesta directament i que els símptomes físics no es poden justificar mèdicament.

“Episodis que no reuneixin les característiques dels episodis depressius clàssics però que per la
impressió diagnòstica de conjunt indiquen que són de naturalesa depressiva. Per exemple,
barreges fluctuants de símptomes depressius (especialment de la varietat somàtica) amb altres
símptomes com tensió, preocupació, malestar o barreges de símptomes depressius somàtics
amb dolor persistent o cansament no degut a causa orgànica” (CIE 10)

5 o més símptomes presents almenys dues setmanes

I 1 dels símptomes un estat deprimit o irritable.

Anhedonia, pèrdua de pes es el més habitual, en alguns casos hiperfagia( increment de la gana
i del pes) però es més atípic. Insomni, agitació i retard psicomotor no té.

Quan predomina depressió i alguns episodis de mania o hipomaniadepressió major i mixta

Simptomatologia depressiva, però una mica més suau. Fa molts anys que es sent així (10 anys),
exemple de trastorn depressiu persistent o distímia.

Trastorn disfòric premenstrual

Trastorn de desregulació destructiva de l’estat d’ànim