Tema 6: TCC en Trastorns Depressius

No és un trastorn tan freqüent en la infància, té una prevalença baixa, però existeix (abans es
pensava que no). A l’adolescència (especialment en les noies) sí que incrementa la prevalença.
El que és important és que són episodis que si s’intervenen de manera adequada i no és un cas
molt sever, es poden resoldre.

1. CRITERIS CLÍNICS TR. DEPRESSIÓ

Hi ha un capítol al DSM-5 que parla dels TRASTORNS DEPRESSIUS (alteracions de l’estat

d’ànim):

- Trastorn de desregulació pertorbador de l’estat d’ànim: fons depressiu amb moments

d’irritabilitat i pèrdua de control. Tractament molt semblant al Depressiu, afegint
tècniques d’autocontrol i autogestió de la ira.
- Trastorn de depressió major
- Trastorn depressiu persistent (distímia): persones amb estat d’ànim més baix
persistentment, la ideació suïcida no està tan present però sí la desesperança, poques
ganes de fer coses, etc. El tractament serà molt semblant al del TDM.
- Trastorn disfòric premenstrual
- Trastorn depressiu induït per una substància/medicament
- Trastorn depressiu degut afecció mèdica: sempre s’ha de fer DD.

Criteris DSM 5:

Trastorn de Depressió Major

A. 5 (o més) del símptomes presents durant 2 setmanes i representen un canvi del

funcionament previ, al menys 1 dels símptomes és estat d’ànim deprimit o 2 pèrdua
interès:

És molt important que hi ha d’haver un canvi significatiu, per així poder fer DD
amb TND (en el TND les dificultats en el maneig de la conducta es donen des de
fa temps).

1. Estat d’ànim deprimit la major part del dia, quasi tots els dies, ex: es sent trist,
buit, sense esperança, en nens pot ser estat irritable.
2. Disminució important de l’interès per les activitats la major part del dia, quasi
tots els dies.
3. Pèrdua important de pes sense fer dieta o augment de pes (ex: modificació de
més 5% del pes corporal en un mes). En nens fracàs per l’augment de pes
esperat.
4. Insomni o hipersòmnia quasi tots els dies
 5. Agitació o retard psicomotor quasi tots els dies, observable per part dels
altres.
6. Fatiga o pèrdua d’energia quasi tots els dies.
7. Sentiment d’inutilitat o culpabilitat excessiva o inapropiada (que pot ser
delirant) quasi tots els dies, no només autoretrets
8. Disminució de la capacitat per pensar o concentrar-se, o per prendre
decisions, quasi tots els dies.
9. Pensaments de mort recurrent (no només por a morir), idees suïcides
recurrents sense planificació, intent de suïcidi o pla per portar-lo a terme.

Molt important tenir-lo en compte perquè és un indicador de gravetat. Hem de

preguntar sense por si alguna vegada han pensat en la mort, si tenen ganes de
morir-se. Hem de diferenciar en si han pensat en la mort (com a tema filosòfic)
del desig de morir. Per tant, hem de preguntar-ho específicament. Si és que sí,
hem de preguntar si hi ha hagut planificació. Si hi ha planificació de suïcidi, és
motiu d’ingrés.

Si hi ha una certa ideació suïcida però sense planificació, també es requereix

consulta a psiquiatria perquè és un TDM greu (si hi ha idees psicòtiques també
requerirà ingrés).

B. Els símptomes causen deteriorament clínicament significatiu o deteriorament en

l’àrea social, laboral o altres.
C. L’episodi no es pot atribuir als efectes fisiològics d’una substància o d’una afecció
mèdica.
D. L’EMD no s’explica millor per un trastorn esquizoafectiu, esquizofrènia, tr.
esquizofreniforme, tr. delirant o altres tr. de la esquizofrènia o psicòtics.
E. Mai hi hagut un episodi maníac o hipomaníac.

Consideracions:

- El dol no exclou el diagnòstic de depressió. DSM-IV excloïa dins la depressió a les

persones que mostraven aquests símptomes, amb la pèrdua d’un ésser estimat en els
dos mesos posteriors, el DSM-5 omet aquesta exclusió.
- El Trastorn Depressiu Major inclou dues categories que pretenen recollir amb
exactitud la ideació suïcida: desordre del comportament suïcida i l’autolesió no
suïcida. Autolesions: hi ha persones que utilitzen el dolor físic per no notar
l’emocional, però no és la majoria de gent. Hi ha adolescents que fan autolesions molt
superficials (sense intencionalitat suïcida), en aquests casos és millor no derivar a un
hospital per evitar el modelatge (fer un sobrediagnòstic pot incrementar el risc).
Trastorn Depressiu Persistent (Distímia):

A. Estat d’ànim deprimit durant la major part del dia, present més dies present que
absent (informació subjectiva/observació d’altres), durant un mínim de dos anys.
B. Presència, durant la depressió, de 2 o més símptomes:
1. Inapetència o sobrealimentació
2. Insomni o hipersomnia
3. Poca energia o fatiga
4. Baixa autoestima
5. Manca de concentració o dificultat per prendre decisions
6. Sentiments de desesperança
C. Durant el periode de dos anys (1 any en nens) de l’alteració, l’individu mai estat sense
els símptomes del criteri A y B més de dos mesos seguits.
D. Els criteris per Depressió Major poden estar continuament presents durant dos anys
E. hi hagut un episodi maníac o un episodi hipomaníac, no cumpleix criteris tr. ciclotímic
F. No s’explica millor per un tr. esquizoafectiu, esquizofrènia, tr. delirant..o tr. psicòtic.
G. Els símptomes no es poden atribuïr als efectes fisiològics d’una substància
H. Els símptomes causen malestar clinicament significatiu o deteriorament laboral, ...

Especificar si:

Depressió: Inici:

- Amb ansietat - Inici precoç (abans dels 21)

- Amb característiques mixtes - Inici tarda (a partir dels 21)
- Amb característiques melancòliques
- Amb característiques atípiques
- Amb carácterístiques psicòtiques congruents amb e.ànim
- Amb carácterístiques psicòtiques NO congruents amb e.ànim
- Amb inici peripart

GRAVETAT:

- Lleu (depèn del nombre símptomes, gravetat i discapacitat)

- Moderat
- Greu

La gravetat depèn de la severitat del quadre, del nivell d’interferència que estigui generant. Si
hi ha ideació suïcida important, és un trastorn greu i derivarem. Si no hi ha ideació suïcida però
hi ha els altres 5 símptomes i el nivell d’interferència és poquet (fa poc que ha començat, no hi
ha hagut baixada de rendiment acadèmic...) serà un cas lleu. El moderat el trobarem en aquells
casos moderats en què hi ha baixada del rendiment acadèmic, hi ha més irritabilitat... i
necessiten vigilància. Una depressió lleu que no es tracta pot evolucionar en moderada i greu.
Prevalença:

- 1,8% nens de 9 anys.

- 2,3% adolescents de 13 i 14 anys.
- 3,4 % en joves de 18 anys.

Epidemiologia:

Comorbiditat en infants i adolescents:

Infants: ansietat per separació, altres tr d’ansietat, TDAH (depressió com a conseqüència del
TDAH).

Adolescents: distímia, abús de tòxics, TC, Fòbia social, tr ansietat i TDAH.

Simptomatologia segons Edat:

- Menors de 7 anys: El símptoma més freqüent és l’ansietat. Manifesten irritabilitat,

rabietes freqüents, plor immotivat, queixes somàtiques (cefalees, dolors abdominals),
pèrdua d’interès pels jocs habituals, cansament excessiu o augment de l’activitat
motora i abúlia. També poden presentar un fracàs en arribar al pes per la seva edat
cronològica, retard psicomotor o dificultat en el desenvolupament emocional. En
infants petits, el TDM s’associa amb freqüència als trastorns d’ansietat, les fòbies
escolars i els trastorns d’eliminació (encopresi, enuresi).

- De 7 anys a Edat puberal: Els símptomes es presenten fonamentalment en 3 esferes:

o Esfera afectiva i conductual: irritabilitat, agressivitat, agitació o inhibició
psicomotriu, astèria, apatia, tristesa i sensació freqüent d’avorriment,
culpabilitat i, en ocasions, idees recurrents de mort.
o Esfera cognitiva i activitat escolar: baixa autoestima, falta de concentració,
disminució del rendiment escolar, fòbia escolar, trastorns de conducta en
l’escola i en la relació amb els seus iguals.
 o Esfera somàtica: cefalees, dolor abdominal, trastorns del control d’esfínters,
trastorn del son (hipersòmnia o insomni), no arribar al pes per la seva edat
cronològica i disminució o augment de la gana.

- Adolescència: Els símptomes són semblants als de l’edat puberal, i apareixen més
conductes negativistes i dissocials, abús d’alcohol i substàncies, irritabilitat, inquietud,
mal humor i agressivitat, robatoris, desig i intents de fugues, sentiments de no ser
acceptat, falta de col·laboració amb la família, aïllament, descuidado de la higiene
personal i autocuidado, hipersensibilitat amb retraïment social, tristesa, anhedònia i
cognicions típiques (autoretrets, autoimatge deteriorada i disminució de l’autoestima).
En ocasions poden tenir pensaments relatius al suïcidi. És freqüent que el TDM es
presenti associat a trastorns dissocials, trastorns per dèficit d’atenció, tr d’ansietat, tr
per abús de substàncies i tr de la conducta alimentària.

2. TRACTAMENT

Recomanacions pel tractament:

GUIA NICE (National Institute for Clinical Excellence)

1. Nens amb Depressió Lleu (no Tr. comòrbid i no ideació suïcida), s’ha de
realitzar:
- Teràpia de recolzament no directiva (només al mobilitzar-se, ja veuen
una petita esperança de suport que ja els pot ajudar a millorar)
- TCC de grup o individual, hi ha més estudis d’evidència en grup
- Autoajuda guiada limitada (2 o 3 mesos)
2. Nens amb Depressió de moderada a greu, s’ha de realitzar com a tractament
primera línia:
- TCC individual o,
- Teràpia interpersonal o,
- Teràpia familiar a curt termini (mínim 3 mesos)

Respecte el tractament farmacològic antidepressiu:

1. No s’ha d’utilitzar com tractament inicial en nens i adolescents amb trastorn depressiu
lleu.
2. Tractament farmacològic antidepressiu en nens amb depressió moderada a greu
sempre amb teràpia psicològica simultània.
3. La prescripció d’antidepressius amb nens amb depressió moderada a greu, hauria de
ser fluoxetina (assaigs clínics)

En els pacients amb depressió de moderada a greu que no responen en termini de 4 a 6

sessions s’han de revisar: condicions comòrbides, problemes familiars, tr.mentals parentals)
s’han de considerar alternatives:
 - Teràpies psicològiques alternatives per família, pares o nen si hi ha altres
problemes
- Afegir fluoxetina (12 -18 anys), als més petits amb cautela (no efectivitat
provada)

Tractament i evidència científica

QUIN TRACTAMENT ?

Tractaments de primera elecció:

- En nens fins pubertat, tractament cognitivoconductual.

- En adolescents hi ha dues alternatives: Teràpia cognitivoconductual o teràpia
Interpersonal són els dos tractaments que han demostrat evidència. La teràpia
interpersonal està més dins l’àmbit de teràpies psicodinàmiques (alguns estudis
mostren que pot ser eficaç).

TCC Individual en Depressió Major en nens i adolescents

Per tant, hem de

combinar les teràpies i
estalviar-nos els
fàrmacs sempre que
puguem.

Programes multicomponents:

Els estudis de metaanàlisi (Méndez y colc, 2002) demostren eficàcia en l’ús de tractaments
multimodals en la depressió infantil i adolescent:

- ACTION de Stark (1994, 1996, 2010)

- Curs d’afrontament de la Depressió- Versió Adolescent de Lewinsohn (Clarke y
Lewinsohn, 1986)
TCC Grupal en Depressió en nens i adolescents:

Programa “ACTION” de Stark

Programa basat en diverses tècniques del tractament d’adults, com autocontrol de Rehm o T.
Cognitiva de Beck i teràpia conductual de Lewinsohn.

Diverses parts:

1. Dirigida adquisició d’habilitats d’afrontament pel control de símptomes depressius.

2. Adquisició d’habilitats de solució de problemes quotidians (persones amb depressió
es senten menys capaces de resoldre els problemes)
3. Adquisició forma més adaptativa en el processament de la informació (en persones
amb depressió hi trobem distorsions cognitives: sentiments de culpa, desesperança,
falta d’autoeficàcia...).

Kit d’afrontament:

“Si et sents malament i no saps perquè, utilitza les habilitats d’afrontament” (molts cops no hi
ha motiu que expliqui per què es sent deprimit/da).

“si et sents malament perquè una cosa concreta et preocupa, utilitza la solució de problemes”

“si et sents malament i és degut a pensaments negatius, canvia els pensaments”

Hem de veure quina d’aquestes coses li passen al pacient per donar-li unes estratègies
d’afrontament d’un tipus o un altre. Depèn del pacient, començarem per unes habilitats o
unes altres.
 1. HABILITATS D’AFRONTAMENT PER SÍMPTOMES DEPRESSIUS:

1.1 Activació conductual

Incorporació d’activitats positives amb l’objectiu (encara que ja no tinguin ganes de
fer-les, forçar-se):
- Millorar e. ànim pel caràcter de R+ (reforç positiu)
- Distracció de les rumiacions cognitives negatives
- Combatre retraïment
- Disminuir passivitat i sedentarisme

1.2 Reducció de l’ansietat i la tristesa

- Utilització tècniques de reducció d’ansietat com relaxació. Relaxació muscular
progressiva.
- Identificació de signes d’ansietat i preocupació.
- Jocs “Educació afectiva” (Starks y col. 1994) com joc de cartes amb emocions.
Representar l’emoció i els altres l’han d’identificar.

1.3 Reducció de ira, hostilitat i irritabilitat

- Educació afectiva” pel reconeixement d’aquests sentiments.
- Estratègies d’autocontrol com: abandonar la situació, fer activitat agradable, utilització
de paraules (autoinstruccions), no conductes destructives, activitat física intensa.
- Recolzament dels pares perquè aprenguin l’autocontrol

2. HABILITATS DE SOLUCIÓ DE PROBLEMES

2.1. Habilitats socials

- Programes d’habilitats socials
- Procediment: instruccions, modelat, assaig conductual, retroalimentació, reforçament
i autobservació.
- Entrenament en procediments de reestructuració cognitiva (sobre situacions socials)

2.2. Habilitats per obtenir reforçadors

- Ensenyar habilitats d’auto -reforçament (administració un mateix R+ quan assoleix
amb èxit una conducta)
- Identificació de possibles recompenses i recolzament patern
- Treballar que:
autoafirmacions positives= e.ànim POSITIU
autoafirmacions negatives= càstig (les hem de transformar amb
autoavaluacions positives)

2.3. Habilitats en solució de problemes (tractar un problema concet)

Per exemple de D’Zurilla y Golfried, 1993:
 1. Orientació general cap al problema, els objectius del qual són: ensenyar al
menor que els problemes formen part de la vida, que reconegui els problemes
quan apareguin i que no respongui de forma impulsiva.
2. Definir el problema: quines coses em surten malament?, en què consisteix el
problema?, què passa abans i després?, en quines situacions em passa?,
quines conseqüències té?.
3. Pensar possibles solucions per a cada un dels problemes, sense valorar pel
moment que siguin bones o dolentes
4. Contestar per cada solució: quines conseqüències bones i dolentes tindrà la
posada en marxa de cada alternativa? I així fomentar una actitud reflexiva.
5. Planificació i posada en pràctica de la solució escollida, què necessito per
aconseguir-ho?.
6. Verificar i avaluar el resultat.

3. FORMA ADAPTATIVA DE PROCESSAR PENSAMENTS (COGNITIVA)

3.1. Canviar pensaments automàtics negatius

Les tècniques més utilitzades son modelat cognitiu i autoinstruccions positives:

1. Identificació de pensaments negatius, mitjançant jocs per autoverbalització de

sentiments.
2. Modelat cognitiu del terapeuta, pensaments més adaptatius o positius que reemplacin
a cognició negativa. Terapeuta verbalitza pensaments +. Diàleg socràtic.
3. En el cas de presentar dificultats, utilitzar entrenament en autoinstruccions de
Meichenbaum (1977)interioritzar autoafirmacions positives
4. “EL PLANETA DE LOS PSIMON” (VOGEL, 2009): és un taulell tipus joc de taula per
treballar la reestructuració cognitiva

3.2 Canviar esquemes disfuncionals cognitius

Objectiu final del tractament és realitzar reestructuració cognitiva de Beck y cols (1983)
adaptada a nens, “detectiu del pensament” identificació de sentiments per:

- Entre altres, s’han d’identificar les relacions entre cognició, emoció i conducta
- Examinar l’evidència a favor i en contra dels pensaments distorsionats
- Substituir aquestes cognicions desviades per més realistes
- Aprendre a identificar i modificar falses creences

Objectiu final del tractament és realitzar reestructuració cognitiva de Beck y cols (1983)
adaptada a nens (pels infants més petits no utilitzarem aquestes paraules, ho adaptarem).
Distorsions cognitives que trobem:

Distorsió cognitiva Supòsit Intervenció

Pensament dicotòmic Les coses es situen en un Els esdeveniments es poden
extrem avaluar en un contínuum
Magnificació i minimització Donar importància als Identificar èxits
 fracassos, minimitzar els èxits
Catastrofisme Pensar sempre el pitjor
Generalització Si és cert en un cas, es pot
aplicar a tots
Falses atribucions de control Sóc causant de desgràcies
Calcular la probabilitat real
Establir quins casos són
similars i en quina mesura
Establir possibles causalitats

- Canviar a pensament positiu i realista.

Tractament amb la família

Els objectius de la intervenció amb els pares:

1. Mètodes positius per maneig de conducta (establir objectius i reforçar)

2. Habilitats personals pel control de les seves pròpies emocions (ira/hostilitat)
3. Ensenyar procediments per augmentar autoestima dels nens (reforçar, donar
missatges positius, negociar de manera assertiva).
4. Escolta empàtica dels seus fills
5. Planificar activitats recreatives

Hem d’intervenir en l’entorn familiar perquè reforcin la seva autoestima, perquè sàpiguen dir
missatges més reforçadors, que sàpiguen negociar d’una manera que no sigui amb
l’enfrontament, perquè no facin verbalitzacions desqualificadores als fills, etc.

Tractament farmacològic en infants

La fluoxetina es l’únic fàrmac autorizat per la DA i la AEMPS pel tractament de la depressió en

nens i adolescents, però no l’ únic que ha mostrat eficàcia. La resta de ISRS, a excepció de la
paroxetina, podrien ser també considerats com alternatives a la fluoxetina.
Resum TDM
- La TCC grupal amb nens i adolescents ACTION ha demostrat major eficàcia front al
grup control i a llarg termini. Aquest programa planteja l’activació conductual com una
estratègia d’afrontament de símptomes depressius i com una estratègia per millorar la
passivitat i el sedentarisme.
- Intervenció en pares: és fonamental ensenyar habilitats pel maneig positiu de la
conducta habilitats pel propi control de les emocions.
- NICE:
TDM lleu  TCC
TDM moderat/greu  TCC + fàrmac
- En la TCC es treballa la identificació de la relació entre pensaments, emocions i accions
(reestructuració cognitiva)
- Detectiu de pensament: formes alternatives de veure les coses, fer experiments
conductuals que posin a prova els pensaments negatius i recollir dades a favor i en
contra dels pensaments negatius.