TEMA 8.

TRASTORNS DE ANSIETAT
AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ EN ELS TRASTORNS D’ANSIETAT

Nota: Cómo explicar que es la ansiedad: es una reacción emocional y es una respuesta adaptativa. Nos moviliza y nos
motiva. Es problema cuando nos acompaña en momentos que no son adaptativos o que no toca que aparezcan o si
los niveles de ansiedad son tan altas que interfiere. Intervención psicoterapéutica: se le explica que la anx es como
un interruptor y el suyo se enciende cuando no toca, se le explica que le enseñaremos a encenderlo en las
situaciones que son necesarias, pero lo vamos a apagar cuando no sea necesario.

Nota: No vamos a eliminar la ansiedad porque es adaptativa, pero vamos a hacer que esta ansiedad sea más
adaptativa.

Nota: Normalmente hay una información sesgada: el avión es el medio de transporte que menos accidente tiene.
Sesgo: probabilidad de accidente alta y mortalidad alta --> él interpreta que la mortalidad es alta.

Nota: FE (fobia específica)=> exponer a la persona a la conducta evitativa no exponemos a la picada de una medusa,
por ejemplo. Nuestro objetivo es que vaya a la playa y se pueda bañar.

TRASTORNS D’ANSIETAT: DSM-5

 Trastorn d’ansietat per separació

 Mutisme selectiu. Nota: es muy complejo. Parece más una conducta oposicionista ya que "habla con quien
quiere". No sentarse delante del niño, al lado. Quitar batas. Utilizar mucho el juego inicialmente.
 Fòbia específica − Especificar si: ▪ Animal ▪ Entorn natural ▪ Sang-injecció –lesió (por a la sang, por a les
injeccions i transfusions, por a una altra intervenció mèdica) --> tensión muscular aplicada ▪ Situacional ▪
Altra
 Trastorn d'ansietat social
 Trastorno de pànic
 Agorafòbia
 Trastorn d'ansietat Generalitzada
 Trastorn d'ansietat Induït per substancies/medicaments (TAS/M)
 Trastorno de ansietat degut a una altra afecció mèdica (TEAM)

• Comparteixen las característiques de POR i ANSIETAT EXCESSIVES

• Alteracions conductuals associades

• EVITACIÓ com estratègia para reduir la por i l’ansietat

• Es detecten amb anàlisis detallat de SITUACIONS I COGNICIONS que LES PROVOQUEN

1. EPIDEMIOLOGIA I CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES

TRASTORN D’ANSIETAT DE SEPARACIÓ (TAS)

1.1 Particularitats evolutives: TRASTORN D’ANSIETAT DE SEPARACIÓ (TAS)

 En la 1a infància l’ansietat per separació és adaptativa

 Pot manifestar-se en l’etapa preescolar ( 3-5 anys) però més freqüent en etapa escolar (entre 6-12 anys)
 Menys freqüent en l’adolescència i etapa adulta
 Més petits: malsons relacionats amb la separació però sense preocupacions concretes sobre el que pot
succeir a pares o a ell ni mostren ansietat anticipatòria
 En edat escolar apareixen pors concretes al que pot succeir i ansietat anticipatòria
 Adolescents queixes somàtiques
 En adults els hi costa separar-se dels fills i éssers estimats

1
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
1.3 Factors de risc/protecció. TRASTORN D’ANSIETAT DE SEPARACIÓ (TAS)

F. DE RISC:

 Factors biològics, la genètica i la heretabilitat (estudis que diuen que en el 70% de casos a altres del 4%)
 S’hereta la predisposició a l’ansietat
 Major activitat de l'amígdala davant l’exposició a cares amenaçants modulada pel còrtex prefrontal
ventromedial (processos atencionals i canvis en circuits neuronals de la por)
 Factors contextuals: EVE (els més importants són les pèrdues de pares, familiars o mascotes, divorcis,
hospitalitzacions de pares)
 Factors psicològics: estil cognitiu i rumiacions
 Psicopatologia parental

Nota: En niños muy ansiosos (por ejemplo, que tiene un padre/madre enfermo) explicar a los padres que no le
tienen que engañar pero que no hace falta que tenga toda la info. el niño, dar la info necesaria solo.

1.4 Diagnòstic diferencial. TRASTORN D’ANSIETAT DE SEPARACIÓ (TAS)

Fòbia escolar, T. de pànic, T. d’ansietat social, TEPT, TAG, TAEM, TND, TC, TDM i TB, TLP, Dol, T. Psicòtics, Agorafòbia.

1.5 Comorbiditat. TRASTORNS D'ANSIETAT: TAS

 En nens és molt comòrbid amb TAG i fòbies

 50% de nens amb TAS pateixen un altre trastorn d’ansietat i un 33% presenten trastorn afectiu
 1/3 de joves amb TAS presenten un T. de pànic comòrbid , sent més greu i presentant major deteriorament
aquesta comorbiditat en nens que en joves
 En adolescents amb TAS 13% depressió (9% només depressió i 4% depressió amb T. Exterioritzat)
 Adolescents amb quadres complexes de TAS+TAG la depressió s’incrementa al 63%

TRASTORN D’ANSIETAT GENERALITZADA

1.1 Particularitats evolutives: TAG

 Manca d’acord en la comunitat científica sobre l’edat d’inici

 DSM-5 senyala que edat mitja d’inici 30 anys i abans temperament ansiós
 Experts en ansietat infantil consideren que infradiagnòstic
 Durant la infància s’acostumen a etiquetar de temperament ansiós o perfil de maduració primerenca
 Determinades preocupacions com la por pel futur o anticipar esdeveniments es relacionen amb
desenvolupament de FFEE (8 anys)
 Nens de 5 6 anys preocupacions per la integritat física
 A partir 8 anys múltiples preocupacions: avaluació social, competència acadèmica, esportiva, etc
 Trastorn relativament estable al llarg de la vida
 Cerquen més l’aprovació dels altres, se senten insegurs, excessivament responsables i autoexigents

Nota: Tiene preocupación por todo, anticipa acontecimientos negativos y tienen el sesgo cognitivo: catastrofismo y
pretenden controlarlo todo --> Diada explosiva: no puedo controlar todo lo que me preocupa.

1.3 Factors de risc. TRASTORNS D'ANSIETAT: TAG

F. DE RISC:

 Factors biològics, la genètica i la heretabilitat així com el temperament (inhibició conductual amb reacció de
por davant el desconegut, la incertesa o el canvi)
 S’hereta la predisposició a l’ansietat
 Major activitat de l'amígdala davant l’exposició a cares amenaçants modulada pel còrtex prefrontal
ventromedial (processos atencionals i canvis en circuits neuronals de la por)
2
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
 Factors contextuals: EVE (rebuig social, adversitat, etc ), pràctiques parentals (pares poc càlids, altament
crítics i exigents, i major risc pares sobreprotecctors i excés de control) entorns inestables i altament
desestructurats on sigui molt difícil l’anticipació incrementen ansietat però no l’originen
 Factors psicològics: estil cognitiu i rumiacions
 Psicopatologia parental

1.4 Diagnòstic diferencial. TRASTORNS D'ANSIETAT: TAG

T. d’ansietat social, TAS, TOC, TASM, TAEM, T. Adaptatius, TEPT, No es pot diagnosticar si es dóna en el transcurs de
TDM, TB i T. Psicòtics

NOTA: Si hay TDM y TAG no podemos dx TAG

1.5 Comorbiditat. TRASTORNS D'ANSIETAT: TAG

 Un altre trastorn d’ansietat (més freqüent en noies)

 T. Depressius (més freqüent en noies)
 En menor freqüència: T. Consum de substàncies (més freqüent en nois), TC, T del neurodesenvolupament i
neurocognitius

Nota: La adicción en pantallas y el uso de sustancias es una conducta de malestar muy común en chicos. En chicas
conductas autolesivas y suicidas.

FÒBIES

1.1 Particularitats evolutives. TRASTORNS D'ANSIETAT: FÒBIES

 Les fòbies específiques acostumen a tenir el seu inici en la primera infància amb una edat mitja entre els 6 i
els 8 anys
 La por a serps, dany físic, alçades i dentistes força estables; a la sang i injeccions acostumen a remetre amb
l’edat
 Les fòbies situacionals l’edat d’inici és posterior a les específiques
 Quant més petits són més reaccions conductuals davant l’estímul fòbic , quant més grans més verbalització i
identificació de la cosa temuda

1.2 Diferències de sexe. TRASTORNS D'ANSIETAT: FÒBIES

 Major prevalença en dones que en homes amb relació 2:1

1.3. Factors de risc/protecció. TRASTORNS D'ANSIETAT: FÒBIES

F. DE RISC:

 Major activitat de l'amígdala modulada pel còrtex prefrontal ventromedial (processos atencionals i canvis en
circuits neuronals de la por)
 Factors biològics, la genètica i la heretabilitat: estudis només en adults, major heretabilitat a fòbies
específiques a sang i injeccions i situacionals
 Temperament amb inhibició conductual, menor capacitat exploratòria de l’entorn i més pors
 Estil cognitiu: biaix cognitiu i processos atencionals
 Estil educatiu sobreprotector i pares ansiosos que reforcen conductes d’evitació i no donen oportunitats
d’explorar l’entorn
 Experiències traumàtiques amb estímul fòbic

3
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
1.4 Diagnòstic diferencial. FOBIA

Agorafòbia, T. d’ansietat social, TAS, TOC, TEPT, TCA, T de l’espectre de l’esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

Nota: Cuidado con la FE escolar (quiere ir a la escuela pero no puede, mucha anx anticipatoria) y el rechazo escolar
(hará cualquier conducta para evitar hacer cosas a la escuela).

1.5 Comorbiditat. FOBIA

 Amb nens els més freqüents seran TAS i TAG

 El 34% d’adults tenen un altre trastorn d’ansietat i trastorns depressius

TRASTORN DE PÀNIC

1.1 Particularitats evolutives. TRASTORNS D'ANSIETAT: T. DE PÀNIC

 Les crisis d’angoixa en prepúbers són poc freqüents

 En nens petits es donen com a desencadenants de d’estímuls a situacions concretes que formen part de les
fòbies o d’altres trastorns d’ansietat
 Abans del 14 anys prevalença de 0,4%, s’incrementa en adolescència i el màxim en edat adulta

NOTA: Miedo a la desaprobación y al rechazo social--> esto puede coincidir con la época de secundaria. Este
trastorno implica una gran carga cognitiva --> piensan mucho sobre lo que piensan los otros.

TRASTORN D’ANSIETAT SOCIAL

Nota: Trabajar HHSS (moleculares: tono de voz, mirada, gesticulación, postura, etc.) si no las tiene --> esto podría
hacer que se sienta más seguro y esto tambn tendrá cambios en el entorno. Nota: Hay cosas que no podemos
controlar y no podemos gustarle a todo el mundo.

1.1 Particularitats evolutives. TRASTORNS D'ANSIETAT: T. D’ANSIETAT SOCIAL

 En població infantil l’edat mitja d’inici és entre els 11-12 anys

 Estudis epidemiològics la situen entre els 14 16 anys
 Difícilment es presentarà després dels 24 25 anys, si no ho ha fet abans
 En els nens més petits no pot aparèixer ansietat social donat que els desenvolupament cognitiu no permet
fer anàlisi de l'avaluació i per tant no permet tenir por

1.4 Diagnòstic diferencial. T. D’ANSIETAT SOCIAL

Timidesa, Atacs de pànic, TAG, TOC, Fòbies específiques, TAS, Mutisme selectiu, TEA d’alt funcionament, TND

1.5 Comorbiditat. T. D’ANSIETAT SOCIAL

Altres trastorns d’ansietat i T. Depressius

2. Avaluació dels trastorns d’ansietat

2.1 Informadors

Pares, psicòleg /reeducador, mestre NEN/ADOLESCENT

4
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
Avaluació:

 Entrevista clínica i anamnesi

 Qüestionaris específics

En instrumentos de cribado los falsos + son altos, no podemos hacer exploración clínica y dx en base a estos
intrumentos de cribaje.

5
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT

3. Tractament

3.1 Guies de pràctica clínica/Tractaments Basats en l’Evidència

 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC, Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Agencia Laín Entralgo Comunidad de Madrid 2008 Guías de Práctica Clínica en el SNS UETS Nº
2006 10.
 http :://www nice org uk/search?q=Anxiety
 Canadian Psychiatric Association Clinical Practice Guidelines Management of
 Anxiety Disorders The Canadian Journal of Psychiatry 2006
 MOH Clinical Practice Guidelines 7 Anxiety Disorders Singapore Ministry of Health, 2003
 Instituto Nacional de Psiquiatría Ramon de la Fuente Muñiz. Guia Clínica para los trastornos de ansiedad en
niños y adolescentes. México 2010 => Este estándar de calidad cubre la identificación y el manejo de los
trastornos de ansiedad en adultos, jóvenes y niños en atención primaria, secundaria y comunitaria. Abarca
una variedad de trastornos de ansiedad, incluidos el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de
ansiedad social, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-
compulsivo y el trastorno dismórfico corporal. Describe una atención de alta calidad en áreas prioritarias de
mejora.

6
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT

 La TCC individual probablement eficaç

 La TCC en grup per l’ansietat infantil ben establerta. NOTA: En grupo es bastante reconfortante y funcionan
de factor motivador y de apoyo, les suele ir bastante bien.
 La TCC centrada en la família probablement eficaç. NOTA: La familia a veces funciona como un factor
mantenedor del problema (si sufre su hijo se muestran protectores).
 Walkup et al 2008 van trobar equivalent TCC individual a la sertralina i superior al placebo, encara que el
tractament combinat produeix resultats superiors a qualsevol dels tractaments actius
 Sòlida evidència que la TCC en diferents formats millora els símptomes conductuals, la sensació subjectiva
d’ansietat i disminueix la simptomatologia

3.2 Habilitats de maneig/dificultats

• Conèixer i dominar les tècniques especifiques per l’afrontament de l’ansietat.

- Tècniques d’exposició. Nota: para afrontar la ansiedad:

 Exposició en viu. Nota: En la gran mayoría de Tr de anx (menos en TAG porque hay un componente
cog muy importante--> sesgo catastrofista). Expo en vivo parte de que al exponerse se va a ir
habituando al EE fóbico y el miedo se va a extinguir. (Aquí hay habituación + extinción).
 Dessensibilització sistemàtica. Nota: DS persona se enfrenta al EE fóbico y lo combina con un EE
contrario que estimule relajación). (Aquí hay condicionamiento).
 Exposició interioceptiva. Nota: En trastorno de pánico
- Tècniques de control fisiològic:
 Entrenament en respiració diafragmàtica. Nota: Entrenamiento en control respiratorio --> youtube
 Relaxació muscular progressiva
 Mindfulness
- Teràpies cognitives i motivacionals
 Psicoeducació
 Entrenament en autoinstruccions
 RRPP
7
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
 Reestructuració cognitiva
 Programes de reforçament
- Aplicació de noves tecnologies (realitat virtual, augmentada, TCC informatitzat i jocs terapèutics)

3.3 Iatrogènia

 Intervencions professionals que no facilitin l’afrontament de l’ansietat i mantinguin o incrementin conductes

d’evitació
 Intervencions que provoquin l’afrontament sense haver donat eines prèviament

Nota: A más tiempo yo evito + consolido la conducta --> mala práctica todo aquello que no trabaje y promueva la
anx. P. ej., en F.escolar decirle que estudie desde casa (favorece la evitación).

3.4 Coordinació interdisciplinar

Psicòleg, pares, escola, psiquiatra

3.5 Derivació

Psiquiatria

MÉS SOBRE TRACTAMENT

2. Tractament cognitivoconductual:The Coping Cat

Nota: Los padres suelen ser reticentes a cuando los niños tienen que hacer una terapia que les cambian bastante las
rutinas, así que prefieren sesiones cortas.

The Coping Cat Intercala sesión niños y luego padres.

8
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT

SESSIÓ 1 (mirar ejemplos ppt)

SESSIÓ 2 (mirar ejemplos ppt)

9
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT

SESSIÓ 3 (mirar ejemplos ppt)

SESSIÓ 4

10
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
SESSIÓ 5

SESSIÓ 6 (mirar ejemplos ppt)

11
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
SESSIÓ 7 (mirar ejemplos ppt)

SESSIÓ 8 (mirar ejemplos ppt)

12
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
SESSIÓ 9

SESSIÓ 10-16 (mirar ejemplos ppt) => SON SESSIONS D’EXPOSICIÓ

AL FINAL SE’LS HI DONA UN CERTIFICAT D’ÈXITS:

13
 TEMA 8. TRASTORNS DE ANSIETAT
2. Tractament cognitivoconductual: FRIENDS

Algunes consideracions

 Les tècniques terapèutiques utilitzades són molt similars a les dels adults
 S’ha d’adaptar el procediment a l’edat i les característiques del nen/adolescent
 Paper més directiu del terapeuta
 Solapament d’ús de tècniques, sempre present el Reforç
 Necessària col·laboració i coordinació amb pares i escola
 En TAG menys útil l’exposició i més la RC
 Tècniques cognitives:
- Les estratègies cognitives no s’han d’utilitzar abans dels 7 anys
- Adaptació del llenguatge i la màxima simplificació possible
- Materials motivadors
- Partir dels interessos del nen/noi
- Ús d’autoinstruccions a partir 7 anys que es desenvolupa el llenguatge intern
 L’exposició en imaginació no és practicable en nens < 11 anys
 Exposicions sense distraccions, regulars i diàries, mínim 1 h fins que l’ansietat ha disminuït (4/10 USA)
 Importància de les tècniques de relaxació:
- Dificultats en el més petits R.P. de Jacobson
- Necessitats d’adaptacions (< 8 anys):
- Sessions curtes de 15 m diàries
- Modificar seqüència amb grans grups musculars
- Instruccions simples i curtes
- Ús de jocs per ensenyar a tensar i relaxar
- Incloure modelatge i reforços

14