TEMA 17 – TRASTORNS D’ANSIETAT

TOC i TEPT no son considerats actualment com a trastorns d’ansietat.

En els trastorns d’ansietat la por i l’ansietat son excessius en intensitat i freqüència, son
significatives clínicament, ja que interfereixen en el funcionament normal de l’individu o
produeixen nivells elevats de malestar o patiment

FÒBIA ESPECIFICA

Fòbia (=por, pavor): Reaccions d’intensa por a situacions o objectes no justificades per
l’amenaça real d’aquests, sent dites respostes persistents i desadaptatives.

Fòbia especifica: trastorn d’ansietat en el que les reaccions de por i ansietat s’associen a un
objecte o situació especifica. Existeixen diferents tipus.

DIAGNÒSTIC I CARACTERISTIQUES CLÍNIQUES

CARACTERÍSTIQUES DIAGNÒSTIQUES
Criteris diagnòstic DSM-5 No ideació cognitiva

A. Intensa por o ansietat per un objecte o situació especifica. Nota: en els nens, la por o
ansietat es pot expressar per plorar, rabietes, quedar-se paralitzat o aferrar-se
B. L’objecte o situació fòbia quasi sempre provoca por o ansietat immediata
C. L’objecte o situació fòbia s’evita activament o resisteix activament amb por o ansietat
intensa
D. La por i ansietat és desproporcionat al perill real que planteja l’objecte o la situació
especifica i el context sociocultural
E. La por, l’ansietat i evitació es persistent i dura típicament 6 mesos o mes.
F. La por, ansietat o evitació causa malestar clínicament significatiu, o deteriorament en
l’àmbit social, laboral o en altres àrees importants del funcionament
G. L’alteració no s’explica millor pels símptomes d’un altre trastorn mental, incloent la por,
ansietat i evitació de situacions associades a símptomes similars al pànic i altres símptomes
incapacitant (com agorafòbia), els objectes o situacions relacionades amb obsessions
(TOC), records de successos traumàtics (TEPT), separació de lloc o de figures d’apego
(trastorn ansietat separació) o situacions socials (trastorn ansietat social).

Especificar si (codificar el tipus segons l’estímul fobic):

 Animal
 Ambiental (entorn natural) – ex: altures, turmentes, aigua...
 Sang/injeccions/ferida.
 Situacional. (ex: avions, ascensors, recintes tancats...)
 Altres (ex. Situacions que poden portar a ofegar-se o vomitar. Ex: en nens sons intensos
o persones disfressades.
DSM-5: 75% aprox de persones amb FE temen a més d’una situació.
SUBTIPUS:

√ TIPUS ANIMAL: sol iniciar-se a la infància. Parent de primer grau més probabilitat, tot i
que no necessàriament al mateix animal.
√ TIPUS AMBIENTAL: situacions relacionades amb naturalesa i fenòmens atmosfèrics
(tormentes, precipitacions). Sol iniciar-se a la infància.
√ TIPUS SANG/INJECCIÓ/FERIDA: incidència familiar particularment alta.
Patró de resposta es bifàsic, s’inicia amb un increment inicial de la pressió sanguínia i tassa
cardíaca, seguida per un descens d’aquests paràmetres que condueixen al desmaiar-se del
pacient si segueix en aquesta situació. (resposta vasovagal)
√ TIPUS SITUACIONAL: situacions especifiques com transports públics, túnels, ponts,
ascensors, avions, cotxes o recinets tancats. Distribució bimodal: pic de major incidència
en la segona infància i l’altre a la mitat de la 3a dècada de vida.

!! el fet de tenir una fòbia d’un subtipus determinat augmenta les probabilitats de patir una altra
fòbia del mateix subtipus.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
Possible confusió amb Agorafòbia amb fòbia situacional, s’ha de tenir en compte que per
diagnosticar agorafòbia es requereix que almenys siguin temeses dos categories de situacions
(entre les cinc establertes pel diagnòstic). A més, l’agorafòbia s’ha de donar ideació cognitiva
relacionada amb evitació.

Agorafobia (por als llocs públics): es tracta d’una categoria de fòbia, la por/evitació s’associa a
sitacions on resulta difícil escapar o es embarasos, o on resultaria difícil rebre assistència en cas
que passes un atac de panic o apareixesin simptomes de tipus panic. Aquestes situacions
s’agrupen en cinc categories: transport públic, espais oberts, llocs tancats, multituds i estar sol
fora de casa.

Per diferenciar respecte trastorn d’ansietat per separació es important examinar l’existència
de possibles fòbies especifiques relacionades amb el context escolar. El focus central en ansietat
de separació es el temor del nen de separar-se dels seus pares.

Les fòbies especifiques poden associar-se a atacs de pànic però aquests son pànics situacionals,
per tant no justifiquen el diagnòstic de trastorn de pànic.

En altres tipus de trastorns la por situacional pot associar-se a altres tipus de trastorns com
TOC (por pensament obsessius), TEPT (temor a succés traumàtic) o trastorns alimentari
(evitació es redueix als aliments o aspectes relacionats dels aliments).

EPIDEMOLOGIA I CURS EVOLUTIU

PREVALENÇA
Els nens i adolescents espanyols informen entre 15-20 pors que avaluen com a temors excessius.
Aquestes pors tenen a veure amb perills de tipus físic, la por a morir i que morin els pares, relacionats
amb violació, separació dels pares, bullying,...

Estudis epidemologics indiquen que les principals pors especifiques es donen aproximadament
entre el 8-20% de la població. És el trastorn d’ansietat més comú en la població general
(prevalença 5-10%)
Les pors mes comunes son: altures i animals.

La prevalença es major en dones (2:1). Excepte tipus SID que es igual de prevalent en ambdós.

Tot i que mes del 70% de la gent te pors irracionals, moltes d’aquestes pors no reuneixen els
criteris per diagnòstic de fòbia, requereixen la presencia d’evitació i pertorbació clínicament
significativa.

La prevalença es mes elevada en l’adolescència que durant la infància, i també sembla mes
elevada que en l’edat adulta.

INICI I CURS CLÍNIC

Sol iniciar-se a edats infantils (entre 7-11 anys), apareixent generalment abans dels 10 anys (la
fòbia a les altures sol aparèixer mes tard/ DSM-5 considera situacional mes tardana).

Important no confondre una por normal dins del desenvolupament del nen amb una por
patològica.

Les fòbies no son trastorns transitoris, poden requerir d’atenció psicològica.

COMORBIDITAT
Les fòbies son les menys incapacitants dels trastorns d’ansietat.

No obstant, es poden associar a altres trastorns d’ansietat i depressius. Son un factor de risc per
patir altres trastorns mentals, especialment trastorns d’ansietat, de l’estat d’ànim (Depressius i
Bipolars) i per consum de substàncies.

INTERFERÈNCIA
Moltes fòbies apareixen amb una gravetat mitja o baixa, sense que resulten excessivament
pertorbadores per la persona que les pateix. Cert fòbies no son rellevants clínicament ja que no
impliquen contingències d’aproximació.

Existeix evidencia que fòbies especifiques poden generar deteriorament en el funcionament

psicosocial i reduir la qualitat de vida de forma similar a altres trastorns d’ansietat. El distres i
deteriorament produït per les fòbies especifiques s’incrementa quan augmenta el numero de
situacions o objectes temesos.

CARACTERÍSTIQUES CLINIQUES (CABALLO)

3 plans en la reacció fòbia:

1. FISIOLÒGIC: increment del SNA (augment TC, respiració, sudoració..). Hi ha diferencies

individuals.
2. COGNITIU (subjectiu): creença sobre la capacitat d’afrontament i interpretació de les
seves reaccions fisiològiques.
3. MOTOR: reacció mes freqüent es escapar (actiu o passiu)

Perfil simptomatològic:

 = atac de pànic (diferent en la freqüència de símptomes i gravetat)  en l’atac de pànic

son més atacs i amb major gravetat.
 Reaccions mes freqüents: taquicàrdia i palpitacions, temblors, por a embogir i perdre el
control.
ETIOLOGIA

En l’etiologia de trastorns d’ansietat intervenen tant factors ambientals com de vulnerabilitat. En

l’etiologia de fòbies especifiques es relaciona fonamentalment amb experiències personals.

Les principals teories sobre les fòbies es basen en experiències d’aprenentatge. Algunes es
poden generalitzar a altres trastorns d’ansietat.

A. TEORIES INCIALS SOBRE L’ADQUISICIÓ DE FÒBIES

MODEL DE WATSON I RAYNER (1920) ‘el pequeño Albert’

Teoria experimental de les fòbies sobre la base del condicionament clàssic.

 Principi d’equipotencialitat: qualsevol situació o estímul, inicialment neutre, pot adquirir la
propietat d’elicitar respostes de por per l’associació amb estímuls nocius traumàtics. Per tant,
qualsevol estímul neutre pot arribar a convertir-se en un estímul condicionat de por.
L’ansietat es entesa com una resposta emocional condicionada.
Tres característiques principals:
 Repetició d’associació entre EC-EI incrementa la força de RC de por
 Les reaccions de por fobica s’afavoreix quan la intensitat de por induït per EI es elevada
(traumàtica)
 Altres estímuls neutres similars als EC poden portar a reaccions de por, sent aquestes major
com mes semblants als EC.
És pot considerar com el primer model d’enfoc conductual sobre la gènesis de les fòbies
especifiques o monosimptomatiques. Constitueix la base de posteriors formulacions mes o
menús identificades amb la psicopatològica experimental i la teràpia conductual.
Critiques:
- No qualsevol estímul pot ser associat (condicionat) a respostes d’ansietat, no es compatible
amb la propietat selectiva i no arbitraria que semblen presentar les fòbies (Seligmen)
(critica equipotencialitat)
- Caràcter traumàtic de la situació de condicionament, ni es necessària la presencia
d’esdeveniments traumàtics ni totes les experiències traumàtiques porten a condicionament
de por
- No explica la no-extinció de la resposta condicionada de por en absència al reforçament.
Les RC solen extingir-se amb facilitat una vegada desapareix al contingència EC-EI, en
canvi les respostes fòbiques no solen extingir-se quan no son reforçades, inclús a vegades
incrementen.

MODEL BIFACTORIAL MEDIACIONAL DE MOWRER (1939)

Paradigma EVITACIÓ ACTIVA  Evita el EC

Es denomina bifactorial ja que integra els dos condicionaments (CC i CO). I es denomina
mediacional perquè proposa que la por (CC) media i motiva la condicta d’evitació (CO).

Dos fases:

- Inicial - Condicionament clàssic o pavlovià (CC): establiment de la resposta condicionada

de por. Motiva a la por.
 - Condicionament instrumental o operant (CO): procés d’evitació s’activa. Escapa del EC.
La por es manté per reforç negatiu.

‘L’ansietat posseeix propietats de drive’ – la por es la causa de la conducta d’evitació o

escape, capacitat per meditar i motivar l’inici d’una conducta instrumental.

Paradoxa neuròtica (nomes ho menciona però no l’explica, la reforça): la conducta neuròtica

s’automanté, i a vegades incrementa, tot i ser desfavorable i desadaptativa, tot i no ser reforçada.
La protecció contra l’extinció de les RC (por) degut a la pròpia conducta d’evitació del subjecte.

En aquest model lo important es que el subjecte aprèn a escapar de EC, mes que evitar un càstig
(EI).

B. TEORIA DE PREPARACIÓ DE LES FÒBIES (SELIGMAN, 1971)

No tots els estímuls s’associen (es condicionen) per igual a les respostes de por; es part de que
els estímuls no son arbitraris ja que certs EC poden associar-se mes fàcilment a respostes de por.

Es de significat biològic-evolutiu – capacitat innata per aprendre reaccions fòbiques.

Es un continuo teòric  l’organisme pot estar preparat, no preparat o contra preparat per
aprendre segons un continuo hipotètic.

Una bona mesura seria el numero de vegades que es necessari aparellar el EC amb el EI per a
que es produeixi condicionament  efecte garcia-koelling

Associació interoceptiu-interoceptiu, exteroceptiu-exteroceptiu, interoceptiu-exteroceptiu.

Seligman generalitza a les fòbies la teoria de condicionament interoceptiu i l’estructura sobre la
base de 4 principis:

1. Selectivitat – les fòbies son selectives, solen limitar-se a certs tipus d’estímuls. Les
situacions ‘preparades’ solen relacionar-se amb perills especials que van ser importants
per l’evolució de l’espècie humana.
2. Fàcil adquisició – poden adquirir-se amb nomes un assaig i sense necessitat d’estímuls
traumàtics.
3. Resistents a l’extinció (paradoxa neuròtica) – propietat de l’aprenentatge preparat
4. Irracionalitat – desproporció davant el perill real de l’estímul i les respostes d’ansietat.

Son ineficaços per reduir l’ansietat tot i que reconeixen l’absència objectiva de perillositat de
l’estímul temes.
‘SISTEMES CONDUCTUALS’ – OHMAN (1986)

Les fòbies difereixen en quan als seus aspectes filogenètics.  Amplien la teoria de la
preparació incloent el concepte de que els ‘sistemes conductuals’ corresponents a diferents tipus
de fòbia tenen orígens evolutius diferents.

- Pors no comunicatives (altures, espais tancats...)

- Pors comunicatives (animals: interespecífics / social: intraespecifics)

‘MÒDUL PRODUCTE DE L’EVOLUCIÓ’ – ÖHMAN I MINEKA (2001)

El mòdul de por s’activa automàticament per estímuls rellevants a la por, els quals no necessiten
ser processats conscientment abans de que es produeixi la resposta.

El mòdul de por es un mecanisme:

1) Selectiu: respon a estímuls preparats

2) Automàtic: pot provocar resposta sense que existeixi consciencia de l’estímul
3) Encapsulat: impenetrable a altres mòduls amb els que no te connexió directa (son
resistents a influencies cognitives conscients)
4) Inclou circuit neural específic, aquest controla l’evocació i el condicionament d la por,
l’estructura central es localitza a l’amígdala (aquesta envia mes info. al còrtex de la que
rep)

C. TEORIA DE LA INCUBACIÓ DE L’ANSIETAT – EYSENCK (1979,1985)

Objectiu: explicar la ‘paradoxa neuròtica’ - l’increment de por en situacions de no reforçament.
Explica que en certes condicions de no reforçament l’ansietat pot augmentar en comptes de
reduir-se.

Es basa en que l’ansietat es manté i s’adquireix a traves del condicionament pavlovia tipus B
(condicionament aversiu). Així doncs, tant EI com EC posseeixen propietats motivadores .

Tipus B:

- Motivació es generada pel propi paradigma de condicionament

- Menor dependència del estat motivacional de l’organisme
- Similitud en les respostes condicionada i incondicionad, Rc actua com a substitut
parcial de RI.
- Es dona R nociva (Gestaltlike) – subjecte experimenta simultàniament EI i RI. Aquesta
resposta nociva es associada al EC per continguitat, amb el que la RC afegeix un altre
increment de dolor/por que introspectivament resulta molt difícil o impossible de
diferenciar de la resposta nociva originat.

La presentació de EC no sempre porta a l’extinció de la RC, tal i com estableix la llei

d’extinció. S’incrementa la RC quan hi ha interacció de dos paràmetres, força RC + duració de
l’exposició de EC.

 Perquè hi hagi resistència a l’extinció o increment (incubació) de RC s’ha de produir que la

RC sigui suficientment forta i que la duració de EC sigui curta (la força de RC declina amb el
temps i amb la presentació prolongada d’EC)  alta intensitat RC i baixa duració EC

Llei de la incubació: postula

Permet interpretar que dos tècniques aparentment oposades
que es produeix increment de
com la dessensibilització sistemàtica (RC dèbils) i la
l’ansietat quan, sota
l’aparició de respostes
inundació (RC fortes) siguin eficaces per reduir l’ansietat. Es per això que hi ha casos on hi ha
un increment paradox o no reducció de l’ansietat quan s’apliquen inadequadament teràpies de
fobies.

Efecte Napalkov: increment paradox (incubació) d’una R autònoma (PS) induït per la
presentació repetida d’un EC sol. En contrast a la RI que tendia a habituar-se.

MODEL DE REVALUACIÓ DEL EI: DAVEY (1989,1992)

Els factors que influeixen sobre l’avaluació del EI pot reduir o incrementar el valor d’aquest,
afectant a la força de RC independentment dels canvis que es produeixen en la força associativa
EC-EI

El EC, mitjançant la seva associació amb el EI, elicita una representació cognitiva del EI.
Aquesta representació es valorada (avaluant al EI com aversiu, dolorós,...), sent el resultat
d’aquesta valoració el que determina la força i en alguns cas la forma de la RC.

 Es pot produir incubació quan el valor d’EI és sobrevalorat durant successives presentacions
del EC, mera presentació d’EC evoca una RC forta com a resultat de tal ‘inflació’.

La tendència a la incubació, pot estar potenciada per factors com:

- Predisposició per processar els aspectes aversius dels events

- Tendència a discriminar o sobreestimar la intensitat de pròpies reaccions d’ansietat

Expectativa de resultat: subjectes avaluen la relació entre la senyal (EC) i resultat (EI)
mitjançant l’assimilació d’informació rellevant a partir d’una varietat de fonts, i sobre la base de
que aquesta informació consisteix en una expectativa de resultat (EI) quan el subjecte es exposat
a una senyal particular.

La informació rellevant, pot incloure informació situacional continguda en algun episodi EC-EI,
informació transmitida social i verbalment sobre la contingència o creences existents sobre la
relació EC-EI.

D. ENFOC

MULTIFACTORIAL SOBRE LES FÒBIES (RACHMAN, 1977)

L’adquisició i manteniment de la fòbia no es pot explicar a traves d’un únic procés
d’aprenentatge, poden intervenir múltiples factors que poden relacionar-se de forma diferents
amb diferents tipus de fòbies.

- Experiència directa: condicionament (major part de les fòbies)

- Experiència indirecta: experiència vicaria i transmissió cognitiva de informació (pors
subclíniques)
En contra d’aquest principi, les fòbies animals son les que s’associen a factors diferents de les
experiències directes, ja que ho fan a traves d’experiència vicaria. Aquest fenomen podria
suggerir que algunes d’aquestes fòbies, mes que originar-se en experiències aversives directes,
es poden generar per processos de transmissió de sensibilitat cap a la repugnació/contaminació
relativa a dits animals.

Molt individus son incapaços de recordar les vies d’adquisició de les seves fòbies, alguns autos
han suggerit que potser no tenen un origen associatiu – en algunes pors i fòbies podrien
originar.se sense la necessitat de tals processos d’aprenentatge (serien innates). En fòbies com
temor a l’aigua, altures, als estranys o separació no es poden associar ninguna de les tres vies
d’adquisició (condicionament, experiència vicaria ni transmissió de la informació).

E. FACTORS COGNITIUS: LES EXPECTATIVES

Idea de neocondicionament pavlovia, la no necessitat d’associacio per contigüitat EC-EI per
explicar l’adquisició de la por, o el paper de les expectatives.

 MODEL DE L’EXPECTATIVA DE L’ANSIETAT DE REISS

Distingeix entre expectatives d’ansietat i expectatives de perill. Es un model bàsicament

pavlovià-cognitiu, però integra aspectes operants com reforçament negatiu i autoreforçament.

Diu que la por esta motivada per expectatives i sensibilitats.

CONCEPTE
Expectativa de perill
Sensibilitat de dany
Expectativa d’ansietat
Sensibilitat a l’ansietat
Expectativa d’avaluació social
Sensibilitat d’avaluació social
DEFINICIÓ
Expectativa sobre un perill/dany del medi físic extern
Sensibilitat al dany físic personal
Expectativa sobre la possibilitat d’experimentar ansietat o
estres
Sensibilitat a experimentar ansietat
Expectativa de reaccionar de tal forma que porti a una
avaluació negativa (estimació)
Sensibilitat d’avaluació negativa (creencça)

Introdueix el concepte de sensibilitat a l’ansietat: sensibilitat als símptomes d’ansietat. Es

refereix a la tendència a experimentar por davant els símptomes d’ansietat; s’associa a la
creença de que tals símptomes posseeixen conseqüències perilloses.

És un factor de risc (desenvolupa i manteniment) pels trastorns d’ansietat (especialment TP)

F. FÒBIES I SENSIBILITAT DEL FASTIG.

Es vincula amb fòbies a animals relacionades amb el fastig i amb la fòbia sang-injecció-ferida.

- Sensibilitat d’experimentar l’emoció de fastig – aquesta prediu símptomes fobics

relacionats amb certs animals i amb la sang i injecció. Tal associació es mantenia inclús
controlant l’efecte d’altres variables rellevants de vulnerabilitat pe r les fòbies, com efecte
negatiu i sensibilitat a l’ansietat
- Certs tipus de fastig es relacionen de forma diferent amb els tipus de símptomes fobics.
Demostra que moltes fòbies poden estar mes relacionades amb el fastig que amb la por
pròpiament dita. (fonamenta la hipòtesis d’evitació de tal malaltia)

TRASTORN DE PÀNIC I AGORAFÒBIA

 Abans de DSM-III-R  agorafòbia primacia sobre el pànic. A partir d’aleshores si
coexisteixen es considerava l’agorafòbia com a secundaria (contrari al CIE-10)
 DSM-IV-TR  trastorn de pànic amb sense agorafòbia
 DSM-5  diagnòstic independents. (si un individu te els criteris d’ambdos es diagnostiquen
ambos trastorns). Raons per les quals s’han separat:
- Dades epidemiològiques suggereixen tasses elevades d’agorafòbia sense evidencia de
símptomes de pànic, per lo qual l’agorafòbia pot desenvolupar-se sense evidencia de
símptomes de pànic
- Agorafòbia sense atacs de pànic pot associar-se a deteriorament funcional significatiu i
un curs crònic
- Diferencies en incidència i resposta al tractament
- Diferencies (limitades) entre els tres síndromes (pànic, pànic amb agorafòbia i
agorafòbia)

Tot i que ambos segueixin units conceptualment ja que els símptomes d’un d’ells (criteris
diagnòstic agorafòbia criteri B) estan inclosos els criteris de l’altre.

Les teories inicials de condicionament sobre trastorn d’ansietat explicaven l’agorafòbia i els
atacs de pànic en termes de processos de condicionament a les situacions externes. Goldstein i
Chmbless, van introduir un canvi essencial  por a la por.

Va passar d’un condicionament radicalment exteroceptiu a una explicació basada en el

condicionament interoceptiu. La por a la por pot conduir a una rapida generalització de
l’agorafòbia ja que les senyals associades a les respostes de por son internes, transportables per
un mateix i potencialment omnipresents.

Fobofobia: ansietat anticipatoria a desenvolupar un nou atac de pànic.

Klein:

- Separa el pànic de l’ansietat

La diferencia substantiva dels trastorns de pànic, respecte els altres trastorns d’ansietat,
venia per la ‘presencia de pànic espontani’, que passava de forma repentinta i sense
desencadenants ambientals.
Segons ell la diferencia qualitativa entre el panic espontani i l’ansietat era de base biològica
– error: explicar el panic com un fenomen biològic i extrapolar-lo al tractament.
- Desenvolupa l’ansietat anticipatoria
En el transcurs del TP es desenvolupa l’ansietat anticipatoria relacionada amb la possible
ocurrència de nous atacs, degut a la repetició dels atacs de pànic espontanis.
- Conseqüència dels atacs de pànic: evitació agorafòbica.
Agorafòbia com una resposta condicionada als atacs de pànic, individus amb agorafòbia no
temen als llocs públics i oberts sinó tenen por a patir un atac de pànic i no poder escapar ni
rebre ajuda.

DIAGNÒSTIC I CARACTERÍSTIQUES CLINIQUES

ESPECIFICADOR D’ATAC DE PÀNIC

L’aparició subita de por intens o malestar intens que arriba a la seva màxima expressió en
minuts i durant aquets temps es produeixen quatre (o més) dels següents símptomes:
 1. Palpitacions, glopejos al cor o acceleració de la freqüència cardíaca
2. Sudoració
3. Temblor o sacudidas musculars
4. Sensació de dificultat per respirar o d’asfíxia
5. Sensació d’ofeg
6. Dolor o molèsties toràciques
7. Nàusees o malestar abdominal
8. Sensació de vèrtic, inestabilitat, mareig o desmaio
9. Calfreds o sufocacions
10. Parastesias (sensació d’entumeciento o formigueig)
11. Desrealització (sensació de irrealitat) o despersonalització (estar separat d’un mateix)
12. Por a perdre el control o a ‘tornar-se boig’
13. Por a morir

L’aparició súbdita es pot

* Atac de pànic amb símptomes limitats: menys de 4
produir des de un estat de
símptomes – ‘episodis de por’ (excepte en el numero de
calma o ds de un estat
símptomes, aquests son idèntics als atacs ‘complerts’).
d’ansietat
(poden ser comorbits als atacs complets).
Els atacs de pànic es poden
BARLOW DSM-IV-TR
produir en el context de
Senyalat-esperat AP situacional: fòbia especifica, fòbia social
qualsevol trastorn d’ansietat,
Senyalat-inesperat
així com en altres trastorns
No senyalat-esperat
No senyalat – inesperat AP inesperat: trastorn de pànic
AP predisposat situacionalment: trastorn de pànic amb
agorafòbia. A vegades: fòbia especifica, fòbia social.

DSM 5 ha establert dos tipus bàsic d’atac de pànic:

a) Esperat: existeix una senyal obvia o un desencadenant, com les situacions en les que
prèviament s’ha produït un atac de pànic.
b) Inesperat: no poden associar-se a una senyal obvia (externa o interna) o desencadenant
en el moment que es produeixen.

Aquesta diferenciació es molt difícil, pot ser el inesperat es el que passa per primera vegada.

El fet de que l’atac de pànic sigui referit pel pacient com esperat o inesperat, no constitueix una
característica nosològica essencial, ja que depèn de la sensibilitat del pacient per detectar canvis
fisiològics i no tant canvis en si mateix. La distinció d’atacs inesperats es important ja que en el
diagnòstic de TP es requereix que al menys hagin passat dos d’aquests atacs de pànic.

Els atacs de pànic poden ser molt heterogenis entre si, tant entre diferents individus com en un
mateix individu. Les combinacions de quatre símptomes poden variar significativament entre
atacs de pànic.

3 dimensions dels símptomes de l’atac de pànic:

- Pànic respiratori: sensació atragantar-se, dolor pit, parestèsies, falta d’aire, por a morir
(DSM-5 ho valora com a cognitiu), vertigen/inestabilitat
- Pànic autonòmic (activació sistema nerviós autònom): sudoració, calfreds/sufocacions,
palpitació/taquicàrdia, temblors
 - Pànic cognitiu: por a perdre el control i tornar-se boix, sensació
irrealitat/despersonalització, nàusees.

Atac de pànic (sense diagnòstic TP) tenen elevada comorbilitat amb:

- Trastorn depressiu major

- Abús substancies (especialment alcohol)
- Psicosis
- TAG

TRASTORN DE PÀNIC

Trastorn de pànic: trastorn d’ansietat produït per l’existència d’atacs de pànic inesperats i
recurrents, acompanyats d’inquietud o preocupació, o canvis comportamental relacionats amb
els atacs.

Criteri A. S’han de donat atacs de pànic inesperats (imprevistos) i recurrents

Criteri B. Al menys un dels atacs de pànic ha sigut seguit durant 1 mes (o més) d’un dels
fenòmens següents:

1. Preocupació per tenir mes atacs i les seves conseqüències (ansietat anticipatòria)
2. Canvi des-adaptatiu en el comportament relacionat amb els atacs (evitació)

Criteri C. No es degut a substancies ni malalties mediques.

Criteri D. No es degut a un altre trastorns mental.

!! Per poder establir TP, s’han hagut de donar almenys dos atacs de pànic inesperats

Criteri B2– solapament amb agorafòbia (molts trastorns TP poden tenir símptomes
agorafòbics)

Prevalença: 2-3% de la població general

Més prevalent en dones (2:1)

Edat mitja d’inici: 20-24 anys (després dels 65 anys es poc comú)

El curs clínic tendeix a ser crònic i debilitant si aquests trastorns no son tractats adequadament. Nivells
elevats de discapacitat (més quan TP + agorafòbia) – s’associa al major ús de serveis mèdics.

Associat a ideació i conducta suïcida

COMORBIDITAT: (TP sol iniciar-se abans, tot i que a vegades s’inicia després i es marcador
de gravetat del trastorn comòrbit)

- Trastorns d’ansietat (TAG)

- Depressió major
- Trastorn bipolar
- Trastorn per consum de substancies

RELACIÓ AMB CONDICIONS MÈDIQUES: (tot i que sigui clara la naturalesa d’associació entre TP i malaltia
medica, sembla que es pugui donar en ambdues direccions, una persona amb malaltia arterial coronaria pot facilitar el desenvolupament
del TP i viceversa)
 - Arritmias cardiacas
- Hipertensió
- Cariopatia crònica
- Angina microvascular coronaria
- Cardiomiopatia idiopàtica
- Angina de pit
- Hipertiroïdisme
- Prolapso de la vàlvula mitral i altres cardiorespiratories
- Síndrome del intestí irritable
- Problemes pulmonars
- Asma

FACTORS DE RISC:

- Temperamentals (neuroticisme i sensibilitat a l’ansietat)

- Ambientals (historia infantils, fumar...)
- Genètics (paper de l’amígdala, malalties respiratòries...)

INTERFERENCIA: TP s’associa a nivells elevats de discapacitat relacionada amb el

funcionament físic, laboral i social, sent major la discapacitat quan també esta present
l’agorafòbia.

Característiques clíniques (caballo):

- Conductuals
- Cognitives
- Emocionals
- Fisiologiques: gran activació de simptomes

AGORAFÒBIA

A. Nivell elevat de por o ansietat intensa de 2 o més situacions de les cinc següents:
1. Us del transport públic
2. Estar en espais obserts Fòbia especifica situacional:
3. Estar a llocs tancats - Nomes temen a un tipus,
4. Fer cua o estar en mig d’una multitud específic
5. Esta fora de casa sol

B. Individu tem o evita aquestes situacions degut a la idea de que escapar podria ser difícil o
podria no disposar d’ajuda si apareixen símptomes de pànic o altres símptomes
incapacitants o embarasosos. (por a la incontinència)
C. Les situacions agorafòbiques quasi sempre provoquen por o ansietat
D. Les situacions agorafòbiques s’eviten activament, requereixen de la presencia d’un
acompanyant o es resisteixen amb intensa por o ansietat.
E. La por o ansietat son desproporcionades al perill real que plantegen les situacions
agorafòbiques i al context sociocultural
F. La por, l’ansietat o l’evitació es continuo i dura típicament 6 mesos o més
G. La por, ansietat o evitació causa malestar clínicament significatiu o deteriorament en l’àmbit
social laboral i altres àrees importants del funcionament
H. Si existeix una condició medica, la por, ansietat o l’evitació es clarament es excessiva
I. La por, ansietat o la evitació no s’explica per símptomes d’un altre trastorn mental
Nota: es diagnostica agorafòbia independentment de la presencia de trastorns de pànic. Si un
individu compleix els criteris per TP i agorafòbia, s’assignen ambdós diagnòstics.

Prevalença: doble en dones

Curs:

- Edat inici: 25-29 anys (PG: 17 anys)

- Curs es persistent i crònic (revisió completa en 10%)
- Homes tassa de major comorbiditat de trastorn per consum de substàncies.

Factors de risc:

- Temperamentals (inhibició C, neuroticisme, sensibilitat a l’ansietat...)

- Ambientals (clima familiar, separació...)
- Genètics (61% heretabilitat, associació intensa amb el factor genètic de propensió a les
fòbies).

ETIOLOGIA DELS TRASTORNS DE PÀNIC

MODEL HIPERVENTILACIÓ (LEY, 1987)

Semblança que hi ha entre els símptomes d’atac de pànic i els canvis psicofisiològics associats
a la hiperventilació.

Hiperventilacio produeix: hipocàpnia (reducció CO2) i increment de pH sanguini (associat a

hipocàpnia), aquest també indueix disnea, taquicàrdia, i palpitacions. Mitjançant un feedback
positiiu (individu intenta incrementar respiració), s’incrementa la hipocàpnia i la disnea
provocant-se de forma rapida l’atac de panic.

La hiperventilació pot iniciar-se per un nivell elevat d’ansietat o al haver rebut una situació
d’elevat estres.

Klein (1993)  teoria de l’alarma d’asfíxia: individus amb TP posseeixen detectors de la asfixia
hipersensibles que produeixen alarmes de falsa asfixia. El detectors asfixia monitoreja la pressió
arterial parcial dels nivells de diòxid de carboni (pCO2) i desencadena una alarma d’asfíxia
quan l’augment d’aquests dels nivells indiquen que l’alarma es imminent.

- Disnea comú en pacients TP

- Malestar respiratori es habitual en els pacients TP durant els atacs
- Inducció experimental de condicions fisiològiques relacionades amb asfixia (alts nivells
pCO2) provoquen símptomes similars al pànic de pacients TP  evidencia no consistent.

MODEL D’APRENENTATGE INTEROCEPTIU (WOLPE I ROWAN, 1988)

Basat en el condicionament pavlovia de tipus interoceptiu.

El primer atac de pànic es una resposta incondicionada (RI) a una alteració endògena aversiva,
de la qual la hiperventilació es un antecedent (estímul condicionat - EC).

L’experiència aversiva produïda per la por intensa de l’atac es associada per contigüitat als
estímuls interns (sensacions corporals) i externs de l’atac de pànic (RC).

Els EC posteriors als atac de pànic poden consistir en pensament de temor, sensacions corporals
relacionades amb hiperventilació i diferents estímuls ambientals com els múltiples contextos
agorafòbics.
Els EC adquireixen propietats de provocar nous atacs de pànic.

 les sensacions somàtiques poden convertir-se en EC i associar-se a respostes d’elevada

ansietat i activació.

MODEL COGNITIU (CLARK, 1996)

Interpretació catastrofista de les sensacions corporals – l’individu interpreta catastròficament
certes sensacions corporals, les qual solen correspondre amb les habituals respostes d’ansietat.
Aquestes sensacions son percebudes erròniament.

 interpretació errònia dels símptomes d’ansietat condueix a un augment dels mateixos que
porten a l’atac de pànic.

Posteriorment, Casey (2004) proposa una modificació = Model cognitiu integratiu sobre el
trastorn de pànic

Aquest incorpora i integra les cognicions positives i negatives, que constitueixen els elements
mediadors dels trastorns de pànic i ambdós tipus de factors han d’influir en la etiologia,
manteniment i gravetat del trastorn:

- Autoeficàcia cap al pànic (cognicions positives – capacitat afrontament)

- Interpretació catastrofista (cognicions negatives – gravetat del perill)

Sandin (2015) reformula el model proposant = Model cognitiu trifactorial (tripartit) de TP.

 Principal aportació: incorporació de la sensibilitat a l’ansietat.

La sensibilitat a l’ansietat te un paper rellevant en intensificació de les sensacions corporals que

porten al atac de pànic.

I ho integra amb:

- Interpretacions catastròfiques
- Autoeficàcia cap al pànic

Aquest model integra els tres factors cognitius nuclears i el

mecanisme circular del pànic. La sensibilitat a l’ansietat pot
influir sobre el pànic mitjançant efectes directes i indirectes
mediats per les interpretacions catastròfiques.

S’eleva sensibilitat ansietat: combina baix autoeficàcia de

pànic (amb o sense interpretacions catastròfiques).

Sensibilitat ansietat també pot actuar amb interpretacions catastròfiques facilitant l’atac de
pànic, dos components de sensibilitat d’ansietat i interpretacions catastròfiques son rellevants
per cercle viciós de l’atac de pànic.

MODEL INTEGRATIU COGNITIU-CONDUCTUAL (SANDÍN, 1997)

Es basa en tres tipus de processos diferents:

1. Resposta d’hiperventilació (o similars) i condicionament de les sensacions corporals

(condicionament pavlovia interoceptiu)
Hiperventilació es pot donar en diversos nivells d’intensitat a causa d’experimentar una
situació d’elevat estres o ansietat. Els símptomes son similars al atac de pànic i les
persones difereixen en la major o menor vulnerabilitat.
 2. Avaluació cognitiva de les sensacions corporals, participació de sensibilitat a
l’ansietat i interpretacions catastròfiques. – amplifiquen la por a les sensacions
corporals
3. Condicionament exteroceptiu – a les senyals externes (agorafòbia)

Feedback positiu: temor als símptomes.  les sensacions

corporals poden sorprendre a la persona, i son
amplificades si el nivell de sensibilitat a l’ansietat i/o
interpretacions catastròfiques de la persona son elevades,
incrementant el temor a les sensacions corporals. Això fa
que incrementi hiperventilació i amb això les sensacions
corporals.

L’afrontament que sol adoptar l’individu davant els

símptomes d’hiperventilació es el que facilita i provoca
l’atac de pànic. (autoeficàcia cap al pànic)

Primer atac  RI

Següents atacs  RC, poden ser provocats davant noves aparicions de les sensacions corporals
(EC) que s’associen per contigüitat a l’experiència d’intensa por de l’atac de pànic.

EC actua com a parcial substitut de EI, i RC es parcialment idèntica a RI.

Pot donar-se condicionament pavlovia de segon ordre, EC (sensacions corporals) s’emparellen

amb un nou EC (senyals externes), donant lloc a l’evitacio exteroceptiva o agorafòbica. – les
senyals son situacions típicament agorafòbiques.

A més les persones amb TP també poden portar a terme l’evitació interoceptiva: evitar
sensacions corporals. Individu no evita estímuls condicionats, sinó conductes associades de
forma natural a la ocurrència de certes sensacions corporals  es fàcil d’establir i difícil
d’extingir.

TRASTORN D’ANSIETAT GENERALITZADA

Trastorn d’ansietat caracteritzat per manifestar un estat crònic o difús d’ansietat (ansietat no
focalitzada), associat a preocupació excessiva i incontrolable.

L’ansietat no es limita en ninguna situació en particular, sinó que passa de forma crònica, sense
que la persona sigui capaç de discriminar quines situacions produeixen exactament els seus
símptomes.

El pacient respon a senyals internes cognitives i/o somàtiques i a senyals externes d’amenaça
molt subtils i d’un ampli rang de continguts.

LA PREOCUPACIÓ ANSIOSA: EL TAG NO ES UN TRASTORN RESIDUAL

DSM-III-R: deixa de ser un diagnòstic residual

DSM-IV: s’eliminen símptomes d’hiperactivació autònoma com part del diagnòstic. Mantenen
preocupació com a característica principal de diagnòstic.

 Predomini tensió muscular.

La preocupació s’ha tingut en compte de forma categorial (patològica o no), sent la patològica
la que es relaciona amb TAG. Però sembla que es dongui de forma dimensional, existiran
persones amb major o menor grau de preocupació.  preocupació patològica seria la mes
excessiva i menys controlable.

Preocupació: forma de pensament repetitiu sobre possibles amenaces futures, sobre catàstrofes
imaginades, sobre incertidumbres i sobre possibles riscs. Consisteix en una activitat lingüística
verbal del pensament que inhibeix les imatges mentals viscudes i l’activitat autònoma i
emocional associada, pel que tracta d’un procés d’evitació cognitiva. La preocupació es dirigeix
a esdeveniments que posseeixen poca probabilitat d’ocórrer.

Certs nivells d’adaptació poden ser adaptatius.

DIAGNÒSTIC I CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES

CARACTERÍSTIQUES DIAGNOSTIQUES
A. Ansietat i preocupació (expectativa aprensiva) excessives, que estan presents més dies dels
que estan absents durant 6 mesos, relacionades amb diversos successos o activitats (tals
com el rendiment laboral o escolar)
B. A la persona li resulta difícil controlar la preocupació
C. L’ansietat i preocupació s’associen a tres (o més) dels sis símptomes següents (alguns
símptomes han estat presents mes dies que absents durant els passats sis mesos).
Nota: nomes es requereix un símptoma si es tracta de nens.
1. Inquietud o sensació d’estar al límit
2. Fatigar-se fàcilment
3. Dificultat per concentrar-se o tenir la ment en blanc
4. Irritabilitat
5. Tensió muscular
6. Alteracions del son (dificultat per conciliar o mantenir el son, o son inquiet o no
satisfactori)
D. L’ansietat, preocupació o símptomes físics causen malestar clínicament significatiu o
deteriorament en l’àmbit social, laborals o altres àrees importants del funcionament.
E. Les alteracions no es atribuïble als efectes fisiològics d’alguna substancia ni una altra
afectació medica
F. L’alteració no s’explica millor per un altre trastorn mental

Borkovec: expectativa
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:
d’aprensió o preocupació
incontrolable sobre múltiples A) Condició medica o us de substancies o medicaments
circumstancies de la vida
B) Exclusivament una avaluació social  trastorn
Noció freudiana d’ansietat ansietat social
flotant  CIE-10: angosta C) TOC son obsessions inadequades, pensaments
lliure flotant intrusius i no desitjats /TAG son preocupacions que
es refereixen a problemes futurs
D) Trauma (TEPT) o factor estressant (trastorn adaptació)  aquí es produeix una resposta
a un agent estresor
E) Trastorn depressiu, bipolar o psicòtic (les preocupacions nomes apareixen al curs
d’algun d’aquests trastorns)
 ASPECTES EPIDEMOLÒGICS
PREVALENÇA: 5%

Major tassa en edat mitja de la vida (menor en adolescents i edats avançades)

Mes prevalent en països desenvolupats

GÈNERE: + en dones

CURS CLÍNIC: edat inici: 30 anys (+ tardana dels trastorns d’ansietat)

Tassa de remissió complerta és molt baixa i el curs és crònic. (els continguts de la preocupació
solen estar relacionats amb l’edat).

Inici temprà  marcador de pitjor curs, comorbiditat i deteriorament.

Factors de mal pronòstic:

- Comorbiditat amb trastorns d’ansietat, depressius i TP

- Gravetat de símptomes
- Elevat neuroticisme
- Ajust social pobre
- Nivell socioeconòmic baix
- Desempleo

COMORBIDITAT:

- Trastorns ansietat
- Trastorns depressius (TDM i distímia)
- Pot deure’s a associació amb neuroticisme (o afecte negatiu)
- TP límit, evitatiu i obsessiu

(CABALLO)
CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES:

FACTORS ASSOCIATS:

COMORBIDITAT I DIFERENCIACIÓ

Especial comorbiditat amb depressió major

DIMENSIONS BIOLÒGIQUES I FAMILIARS

No s’ha trobat que la genètica tingui un paper especific substancial  Heretabilitat baixa

ETIOLOGIA

Factors constitucionals son el resultat de l’interacció de:

 - FACTORS GENÈTICS: Heretabilitat 30-40% (1/3 és genètic). Afecte negatiu i inhibició
- FACTORS AMBIENTALS: experiències tempranes, apego insegur i estil de criança dels
pares.

En conjunt formen la vulnerabilitat constitucional, vulnerabilitat psicobiològica que per

trastorns d’ansietat ve donada per l’efecte negatiu o neuroticisme i la inhibició conductual.

MODEL APRENSIÓ ANSIOSA (BARLOW, 1988)

TAG: trastorn ansietat bàsic.

Aprensió ansiosa: estructura cognitivo-afectivo difusa, el component central es l’elevat afecte

negatiu. L’estructura es difusa perquè no s’associa a ningun tipus de succés particular.
L’estructura es difosa ja que no s’associa a ningun tipus de succés en particular.

Principals components psicopatològics:

- Elevades expectatives d’impredictibilitat i incontrolabilitat

- Associades a un esquema cognitiu de hipervigilància

Punt de vista fisiològic: activació de circuits del sistema d’inhibició conductual.

Això porta a l’activació de sesgos cognitius i hipervigilància cap a l’amenaça (sesgos

atencionals, orientació cap a l’amenaça, sesgos de memòria) que donen com a resultat que
l’individu intenti afrontar l’ansietat.

L’individu tracta de reduir l’afecte negatiu mitjançant l’activació dels circuits d’evitació
conductual o preocupació.

En les seves aportacions més recents: les persones amb TAG aprenen a estar hipervigilants cap
a possibles amenaces internes o externes i tendeixen a interpretar la informació ambigua com a
amenaçant. A més la preocupació s’utilitza com a mecanisme d’evitació del malestar emocional
que porta a un cercle viciós (la supressió de les imatges amenaçants genera més ansietat i més
preocupacions).

MODEL D’EVITACIÓ EMOCIONAL BASAT EN LA PREOUCUPACIÓ

(BORKOVEC, 2004)
Es basa en teoria bifactorial de Mowrer i en el model Foa i Kozak.

Preocupació = evitació cognitiva.

La preocupació es una activitat del pensament de tipus lingüístic-verbal que inhibeix les imatges
mentals viscudes i l’activació autònoma i emocional associades  procés d’evitació cognitiva.

Mitjançant el pensament repetit s’eviten les imatges generadores d’elevada ansietat, reduint-se
l’activació emocional. – aquesta inhibició d’experiència fisiològica i emocional impedeix el
processament emocional de la por i l’ansietat necessàries per l’habituació i extinció.

Així doncs, els pacients amb TAG prefereixen preocupar-se per aspectes menys salients
emocionalment en comptes de pensar en aspectes més signficitius.

(PSWQ) – qüestionari autoinforme dissenyat per avaluar la preocupació patològica.

Preocupació reforçada negativament (substitueix imatges catastrofistes) i positivament
(creença que ajuda a resoldre problemes)

TAG solen focalitzar la preocupació sobre tot en les relacions interpersonals.

S’han demostrat els següents aspectes:

- En la preocupació hi ha una preponderància de diàleg intern de tipus verbal, major que

centrat en la imaginació
- Hi ha un efecte inhibitori de la preocupació sobre el processament emocional de material
relacionat amb amenaces
- Existeix una associació significativa entre el TAG i els factors interpersonals.

Els programes d’intervenció basats en aquest model solen centrar-se en aspectes relacionats
amb la reducció de la preocupació i la tensió generalitzada. (ex: monitorització de les
preocupacions especifiques, control gradual d’estimuls,...)

MODEL D’INTOLERÀNCIA A LA INCERTIDUMBRE (2004)

Intolerància a la incertidumbre: predisposició a reaccionar negativament davant de situacions
ambigües.

El model consta de 4 components basics:

1. Intolerància a la incertidumbre (elevada en persones TAG)

2. Creences positives sobre preocupació (TAG creuen que la preocupació les ajudarà a
afrontar mes eficaçment successos temesos o a prevenir que passin)
3. Orientació negativa cap al problema (falta confiança per resoldre el problema)
4. Evitació cognitiva (ús estratègies cognitives d’evitació com la supressió de pensament,
distracció,...)

Intolerància a la incertidumbre actua com element causal activat per els altres components.

Teràpies derivades d’aquest model solen posar especial èmfasis en incrementar la tolerància i
l’acceptació de la incertidumbre.

MODEL METACOGNITIU (WELLS, 2004)

PREOCUPACIÓ TPUS 1: preocupacions quotidianes i sobre successos interns NO cognitius,
com els simtpomes fisics. Meta-creences positives – necessitat de continuar preocupant-se per
afrontar el problema més eficaçment.

PREOCUPACIÓ TPUS 2: naturalesa i ocurrència de la preocupació (preocupar-se per la

preocupació – meta-preocupació). Meta-creences negatives sobre la incontrabilitat i perillositat
de la preocupació  intensifiquen l’ansietat

Estratègies d’evitació comportamental i cognitiva mantenen preocupacions tipus 2.

Aquest model s’articula en torn als conceptes de meta-creences i tipus de preocupacions, els
quals es relacionen amb respostes emocionals (ansietat) i d’afrontament (conductes i cognicions
desadaptatives).

Funcionament:
 1. Una vegada es desencadena preocupació activació meta-creences positives sobre la
necessitat de preocupar-se
2. Us de preocupació com estratègia d’afrontament genera els seus problemes,
preocupació incrementa la sensibilitat a la informació relacionada amb la amenaça 
activació meta-creences negatives
3. La relació amb l’emoció, preocupacions tipus 2 intensifiquen ansietat, la relació entre
persona i emoció entra en un cercle viciós: símptomes somàtics i cognitius interpretats
com pèrdua de control i/o naturalesa perillosa de preocupació.
4. Per prevenir conseqüències negatives de preocupació porten a terme diverses conductes
d’evitació per prevenint la preocupació i perills associats.
5. Preocupació tipus 2 es associada a estratègies ineficaces de tipus cognitiu: supressió
pensament, distracció i evitació de situacions que generen preocupació.

ALTRES APORTACIONS TEORIQUES SOBRE EL TAG

NEWMAN – MODEL D’EVITACIÓ DEL CONTRAST: Experiència de contrast emocional
negatiu, prefereixen viure en distrès.

Persones porten a terme preocupació crònica degut a que prefereixen viure en un estat prolongat
de distrès com a forma d’estar preparat emocionalment al pitjor que pot passar.

Les persones amb TAG se senten molt pertorbats davant d’experiències de contrast emocional
negatiu  l’impacte d’una experiència emocional es moderat per l’estat que la precedeix. TAG
prefereixen un estat emocional negatiu prolongat ja que redueix la possibilitat d’experimentar
un increment brusc en la seva emocionalitat negativa si passa algo dolent.

MENNIN – MODEL DISREGULACIÓ EMOCIONAL: experimenten emocions negatives

intensament i pobre coneixement emocions, això genera ansietat i hipervigilància, i utilitzen
estratègies desadaptatives de regulació emocional (ex: preocupació)

ROEMER I ORSILLO – MODEL BASAT EN L’ACCEPTACIÓ: relacions problemàtiques

amb experiències internes, evitació experiencial i restricció conductual.

Aquest enfoc es centra en la preocupació i en l’acceptació i tolerància la incertidumbre. Te la

finalitat enfocada al tractament mes que al coneixement de l’etiologia de TAG.

TRASTORN D’ANSIETAT DE SEPARACIÓ

Ansietat de separació: Component del sistema comportamental mitjançant el qual el nen

aconsegueix un apego i unió a les persones significatives. A mesura que es desenvolupa el
sistema d’apego afectiu, els nens comencen a evitar situacions estranyes i a buscar la protecció
apropant-se a les persones significatives afectivament.

L’ansietat de separació es universal adaptativa i s’observa normalment després dels 6-8 mesos
d’edat i persisteix en diferents graus d’intensitat fins els 2-3 anys.

DIAGNÒSTIC I CARACTERÍSTIQUES CLINIQUES

CARACTERÍSTIQUES DIAGNÒSTIQUES
A. Por o ansietat excessiva i inapropiada pel nivell de desenvolupament del nen, concernint a
la separació de les persones amb qui esta vincular, posat en manifest per al menys tres de
les següents circumstàncies:
 1. Malestar excessiu recurrent quan passa o s’anticipa una separació del lloc o de les
principals figures de apego
2. Preocupació excessiva i persistir per la possible pèrdua de les principals figures de
apego, o a que aquestes pateixin possibles danys, com una malaltia, lesions, desastres o
la mort.
3. Preocupació excessiva i persistent de que passi algun succés advers que doni lloc a la
separació de la figura principal de apego (perdre’s, ser raptat...)
4. Resistència o rebuig persistent a sortir, lluny de casa, al cole, treball, o a un altre lloc
per por a la separació.
5. Por persistent i excessiu, o resistència, a estar sol o sense les principals figures d’apego
a casa o a altres llocs.
6. Resistència o rebuig persistent a dormir fora de casa o anar a dormir sense estar a prop
d’una figura de apego principal
7. Pesadillas repetides sobre el tema de la separació
8. Queixes repetides de simptomes físics (ex: dolor de cap, d’estomac, nàusees, vòmits)
quan es produeix o s’anticipa la separació de les principals figures d’apego

B. La por, ansietat o evitació son persistents, durant al menys 4 setmanes en els nens i
adolescents i generalment 6 mesos o més en els adults
C. L’alteració causa malestar clínicament significatiu o deteriorament en l’ambit social,
acadèmic, laboral o altres arees importants del funcionament
D. L’alteració no s’explica millor per un altre trastorn mental.

Existeixen:

 Manifestacions cognitives: preocupacions excessives de pèrdua-separació i la por o

malestar davant la separació
 Símptomes psicosomàtics: símptomes físic i pesadillas nocturnes
 Manifestacions conductuals: resistència, rebuig o evitació a les circumstancies que
suposen separació de figures-vincle o del lloc.

Anteriorment al DSM-5, el TAS no es podia diagnosticar més enllà dels 18 anys.

Diagnòstic diferencial:

Trastorns ansietat:

- TAG: múltiples tipus d’amenaça

- TP i agorafobia: temor a patir un atac de panic o simtpomes d’un atac de panic
- Trastorn ansietat social: ansietat a ser jutjat negativament
- Trastorn ansietat malaltia: temor a patir una malaltia

TAS: ansietat i por especialment vincular al lloc i/o persones vinculades.

- La por a la separació es comú després d’un succés traumàtic (TEPT)

- El dol sol implicar intens desconsol i dolor emocional, així com la preocupació per la
persona morta; TAS: el nucli es el temor a separar-se
- Trastorn estat d’ànim es poden confondre quan pacient evita sortir del lloc; no obstant
aquests trastorns l’evitació es deu a una baixa motivació per relacionar-se amb el mon
exterior.
Trastorn de conducta i trastorn negativista desafiant (no esta motivada per la separació d eles
persones vinculades)

El rebuig escolar pot associar-se a múltiples causes, de les quals el TAS es nomes una d’elles.

EPIDEMOLOGIA I CURS EVOLUTIU

PREVALENÇA: trastorn d’ansietat més prevalent en menors de 12 anys. + en dones (DSM-5

PC dones=homes)

Inici i curs: inici en edat preescolar (també abans dels 18 anys). Infreqüent inici en
l’adolescència.

Factor de risc pel desenvolupament de trastorns d’ansietat (75% d’adults amb trastorn d’ansietat
que busquen tractament indiquen haver tingut TAS en la infància) i del desenvolupament futur
de trastorns de panic i agorafobia.

Comorbiditat:

- Trastorns ansietat (fòbia especifica i TAG)

- Trastorns emocionals (TDM i TEPT)
- TDAH

Principal problema associat: rebuig escolar (75% de TAS ho presenten).

TAS: major grau de discapacitat, tenen símptomes mes greus d’ansietat i depressió i tenen
major sensibilitat a l’estrès. Poden tenir efectes danyins tant al nen com a la família.

ETIOLOGIA

GENÈTIC: Inhibició conductual es un tret temperamental assoicat a conductes d’ansietat i

inhibició durant la infància.

FACTORS AMBIENTALS:

- Apego insegur i miedoso.

- Practiques de criança(estil sobre protector i controlador s’ha relacionat amb el
desenvolupament i manteniment de l’ansietat en la infància  intrusió parental: factor de
risc específic del TAS
- Pares amb un trastorn mental (inclòs abús de substancies)
- Situacions de violència domestica, abús físic o sexual i negligència
- Estressors traumàtics (mort d’algú, patir accident...)
- Estressants ambientals com escolarització, divorcis,...

MUTISME SELECTIU

Trastorn d’ansietat que passa durant la infància i es caracteritza per l’absència de parla en
situacions publiques especifiques (ex: escola). En altres situacions (casa) el nen parla
aparentment normal  El nen pateix l’ansietat en silenci.

DIAGNÒSTIC I CARACTERÍSTIQUES CLINIQUES

 A. Fracàs constant per parlar en situacions socials especifiques en les que s’espera que parli
(ex: a l’escola) tot i parla en altres situacions
B. L’alteració interfereix amb els logros educatius o labrals, o en la comunicació social
C. La duració de l’alteració es d’almenys un mes (no es limita al primer mes de l’escola)
D. El fracàs per parlar no es atribuïble a la falta de coneixement de, o comoditat amb, el
llenguatge parlat requerit a la situació social
E. L’alteració no s’explica millor per un trastorn de la comunicació i no es produeix
exclusivament durant el curs d’un TEA, esquizofrènia o altre trastorn psicòtic.

Predomina sobretot l’ansietat social, a vegades ha estat considerat com un trastorn d’ansietat
social.

Característiques que s’associen a MS:

- Excessiva timidesa
- Por a ser humiliat socialment
- Aïllament i retraïment socials (signes exterioritzats com conductes oposicionistes,
negatives i ‘pataletas’).

Diagnòstic diferencial:

- Trastorns de comunicació – impliquen alteracions de la parla que no es limiten a

situacions especifiques
- Trastorns del neurodesenvolupament
- Trastorns psicòtics
En aquests dos casos (neurodesenvolupament i psicòtics) cursen mutismes, però es
produeix perquè el nen no te la capacitat de parlar en situacions socials.
- Trastorns ansietat (fòbia social) – en cas de reunir criteris d’aques, s’han de diagnosticar
ambdós trastorns.

EPIDEMOLOGIA I CURS EVOLUTIU

Prevalença: baixa, major en nens petits. No diferencies en gènere

CURS: inici entre 2-5 anys (DSM-5: abans dels 5 anys). La duració es variable, en bastants
casos se supera però en alguns casos es pot prolongar en el temps (duració mitja de 8 anys).

COMORBIDITAT: Especialment trastorns d’ansietat:

- T. Ansietat social
- TAS
- Fòbies especifiques

Tot i que el curs no es consideri crònic, s’associa a nivells significatius d’interferncia en àmbit
educatiu, laboral i social. Alguns estudis demostren que nens que han patit prèviament el
trastorn segueixen amb problemes de comunicació, i poc rendiment a l’escola i feina, i solen
tenir elevades tases de TM.

ETIOLOGIA

GENÈTIC: inhibició conducutal i historia del pare i germans amb MS, timidesa o ansietat
social.
AMBIENTALS:

- Influencia familiar – abús sexual i físic, famílies fivorciades i tenir pares amb TM.
- Estres psicosocial temprà (Especialment traumes)

També s’han observat que en el desenvolupament i manteniment de MS, tenen un paper

rellevant els factors de neurodesenovlupament i evitació.

Podria consistir com un trastorns del neurodesenvolupament: problemes del llenguatge, dèficits
en habilitats socials i retràs en el desenvolupament.

La conducta de ‘no parlar’ podria constituir essencialment una estratègia de regulació

emocional (evitació)

TRASTORNS D’ANSIETATS INDUÏTS PER SUBSTANCIES I

TRASTORNS D’ANSIETAT DEGUTS A UNA CONDICIÓ MEDICA

DEGUT A MALALTIA MEDICA: Conseqüència directa d’una malaltia medica

Criteri D: no apareixen exclusivament en el transcurs d’un delírium (síndrome confusional)

Malalties mediques associades:

- Endocrines (híper i hipotiroïdisme, feocromocitoma, hipoglucèmia,

hiperadrenocortisolismo)
- Cardiovasculars (insuficiència cardíaca congestiva, embòlia pulmonar, arítmies)
- Respiratòries (malaltia pulmonar obstructiva crònica, neumonia, asma)
- Metabòliques (dèficit vitamina B12, porfíria)
- Neurològiques (neoplàsies, disfunció vestribular, encefalitis, convulsions)

INDUÏT PER SUBSTANCIES/MEDICAMENTS:

Justificat a partir de proves:

- Història clínica
- Exploració física
- Anàlisis laboratori
- Intoxicació o abstinència d’una substancia
- Després de l’exposició d’un medicament

No nomes es deu establir aquest diagnòstic en comptes de la intoxicació per o en absència d’una
substancia quan els símptomes d’ansietat siguin excessius en comparació amb els que
habitualment s’associen a aquests dos trastorns o quan els símptomes d’ansietat son
suficientment greus com per mercer atenció clínica independent.

Exclusió: trastorns d’ansietat independentment i síndrome confusional

Eviències de trastorn d’ansietat NO induït per substancies: els símptomes antecedeixen al inici
del consum, persisteixen durant un període important després del cese de l’abstinència
aguda/intoxicació, antecedents d’episodis recurrents no relacionats amb les substancies.

Especificacions:
- Curs inici durant la intoxicació: es compleixen criteris d’intoxicació i els símptomes
apareixen durant la intoxicació
- Amb l’inici durant l’abstinència: es compleixen criteris d’abstinència i els símptomes
apareixent durant o després de la retirada
- Amb inici després del consum de medicaments.

A MODE RESUM SOBRE

TRASTORNS
D’ANSIETAT EN
GENERAL

Prevalença: són els mes

freqüents dels trastorns
mentals

Dones > Homes

Edats d’inici:

- Fòbia especifica:
infància (7-11) més
tardana: DSM por +
fred. situacional /
Belloch: altures
- Ansietat social:
adolescència
- Trastorn de pànic i
agorafòbia: joventut
(20-24)
- TAG: adultesa (30
anys)

Després dels 40 son pocs els

que sorgeixen per primera
vegada (diagnòstic
diferencial trastorns ansietat
degut a malaltia medica)