TEMA 53 – DISFUNCIÓNS SEXUALS

DON
A

HOM
E

MODEL DE REFERÈNCIA  INCOMPATIBILITAT SEXUAL HUMANA (MASTER I

JOHNSON)

CONSIDERACIONS PRÈVIES AL TRACTAMENT

1. Explorar conceptes erronis sobre la sexualitat

2. Condicions que dificulten la teràpia sexual:
- Espejismo de la medicació (pensen que se supera amb una píldora),
- Auto-diagnòstic,
- Simplicitat en les explicacions (pensen que els seus problemes son simples o directes,
de tipus orgànic),
- No realitzar tasques per casa,
- Limitacions culturals o religioses
- Relacions extra-parella.
3. Orientacions generals pel tractament:
- El desenvolupament i manteniment d’una disfunció és un problema que afecta a la
parella – objectiu es modificar conductes de parella, no nomes d’un sol membre
- Proporcionar informació i educació sexual a ambdós membres
- Disminuir ansietat associada a la interacció sexual (dotar habilitats de control
d’ansietat)
 - Augment de la comunicació
- Incloure una pràctica d’entrenament en el desenvolupament de noves conductes
sexuals + entrenament en conductes de relació social.
4. Objectius de la teràpia sexual
Principal objectiu: crear o establir el benestar i satisfacció sexual d’ambdós
membres de la parella. (IMP que entenguin que satisfacció no depèn d’una conducta
concreta, sinó que es un estat personal, conseqüència d’un ampli conjunt de conductes)
+ Específics: fixar objectius d’acord amb parella (consens), fixar-los de forma
escalonada o seqüencial i establir els objectius senyalant les conductes a realitzar en
comptes d’atendre als resultats o logros.

ESTRUCTURA DE LA TERÀPIA SEXUAL

FASE 1 – AVALUACIÓ I DIAGNÒSTIC DE LA DISFUNCIÓ:

- Identificar problema
- Establir objectius de la intervenció de forma conjunta pacient i terapeuta.

FASE 2 – INFORMACIÓ I EDUCACIÓ SEXUAL

FASE 3 – TRACTAMENT GENERAL

Important començar per un programa general de millora de la sexualitat, que implica

focalització sensorial i sexual (canviar la forma d’accedir a les interaccions socials

FASE 4 – TRACTAMENT ESPECÍFIC

Tècniques i procediments específics de cada disfunció sexual.

FASE 5 – VALORACIÓ I SEGUIMENT

Avaluar resultats, establir procediment per facilitar manteniment i indicar formes de prevenir
possibles reaparicions del problema.

COMPONENTS BÀSICS DE LES TERÀPIES SEXUALS

 Educació sexual – adquisició d’informació + modificar expectatives, concepcions i actituds

errònies.
 Preparació de l’ambient – condicions personals i de l’ambient que facilitin l’aparició de les
conductes sexuals desitjades.
 Focalització sensorial i sexual – sensorial: persones en conficions adequades, aprenguin
a desenvolupar la pròpia sensibilitat en una relació amb parella (disfrutar el contacte
mutu) – sexual: una vegada desenvolupada la sensorial, objectiu de facilitar la resposta
d’excitació sexual en ambdós membres.
 Entrenament en comunicació
 Reorganització cognitiva – modificar concepcions, actituds i pensaments erronis respecte
la sexualitat.
PROGRAMES GENERALS DE TRACTAMENT

PROGRAMA DE MÀSTERS I JOHNSON

Model bàsic de referencia per les teràpies sexuals. Dirigit a modificar les conductes d’una
parella en el seno de la qual hi ha una o varies funcions sexuals.

CONSIDERACIONS BÀSIQUES I ESPECÍFIQUES

- La sexualitat es una funció natural i controlada en gran part per reflexes
- La disfunció sexual no es resultat d’un trastorn psíquic subjaçent
- La majoria de disfuncions son conductes apreses
- Prohibició de culpabilitzar a algun dels membres (fer responsable del trastorn sexual)
- La sexualitat es un aspecte més i no únic de la convivència de la parella
- És necessari fer una avaluació individualitzada de cada parella, no es suficient en
classificar-les en una categoria diagnòstica (degut a les diferencies en conductes que poden
presentar les persones dins d’una mateixa categoria) – establir tractament específic per cada
parella
- Tractament dirigit a la parella (es considera que la forma d’interactuar de la parella es
inadequada i no tant el comportament d’un dels membres.)
- Parella de terapeutes de diferent sexe (facilitar expressió de continguts íntims de cadascun)
- Integrar en el tractament dades psicològiques i socials, com biològics i fisics – enfoc bio-
psico-social
- Enfoc terapèutic ràpid i intensiu – 15 dies de tractament en regim intern, tall dràstic del
ritme de vida habitual i la parella es dedica únicament a superar el problema sense mes
obligacions.

PROCEDIMENT
1. AVALUACIÓ I DIAGNÒSTIC

3 PRIMERS DIES
- Examen exhaustiu (entrevistes, exploració medica...)
- Aspectes educatius i formatius – demanar que no realitzin ninguna relació sexual que no
sigui autoritzada pel terapeuta.  Objectiu: trencar amb l’ansietat que pot provocar la
pressió del ‘haver de complir’.

2. FOCALITZACIÓ SENSORIAL I SEXUAL

Objectiu principal:

- Disfrutar d’una situació d’intimitat, sense pressions de realització, que ajudi a millorar la
comunicació de parella i faciliti l’expressió d’aspectes com afecte, desig o ternura (NO
BUSCAR ACONSEGUIR UNA RESPOSTA SEXUAL DETERMINADA)
- Coneixement i localització precisa de les zones corporals (reconèixer i identificar el cos de
la parella – no zones genitals) i formes d’estimulació més agradables per a cadascun.
 FOCALITZACIÓ SENSORIAL: 2 moments del dia de relaxació per acariciar-se (NO
zones erògenes ni pits de la dona – prohibició del coit.
 FOCALITZACIÓ SEXUAL: (després de 4-6 episodis) Ja se’ls permeten zones erògenes i
pits de la dona (prohibició del coit)

3. PROGRAMA ESPECÍFIC

PROGRAMA DE HAWTON

Principis generals

- Proporcionar enfoc estructurat que permeti a la parella reconstruir gradualment les seves
relacions sexuals
- Ajudar a la parella i al clínic a identificar factors que mantenen la disfunció
- Proveir a la parellla tècniques especifiques per tractar el problema concret

Es duu a terme per un terapeuta i en un regim ambulatori

Procediment bàsic – comú a totes les parelles (menys en problemes inicials individuals o molt
específics) – sessions setmanals 1 hora, analitzen avanços + noves tasques sexuals a realitzar.

FASE 1 – FOCALITZACIÓ SENSORIAL NO GENITAL

Exercicis d’estimulació sensorial en zones del cos que no impliquin zones genitals (si apareix
un elevat nivell d’excitació i la persona ho desitja, esta permesa la masturbació en solitari)

Almenys 3 vegades per setmana.

FASE 2 – FOCALITZACIÓ SENSORIAL GENITAL

Procediment similar al anterior però ja es poden acariciar les zones genitals.

Important utilitzar posició no demandant – alternar varies vegades les zones del cos tant genitals
com el resta del cos. Atendre al plaer de l’altre.

FASE 3 – CONTENCIÓ VAGINAL

Apropament progressiu de la parella al coit.

- Intent de coit nomes es farà si la parella ha arribat a nivell suficient de d’excitació sexual
mitjançant exercicis posteriors
- Primers intents: posició de la dona sobre l’home o els dos de costat
- Dona ha de guiar i introduir el penis de l’home a la seva vagina
- En la introducció ambdós permaneixen immòbils – si home percep disminució d’erecció
mot fer un moviment lleuger
- Exercici de penetració-contenció s’ha de fer almenys 2-3 vegades en cada trobada sexual
- L’objectiu no es aconseguir orgasme (objectiu: aproximació al coit)

FASE 4 – CONTENCIÓ VAGINAL AMB MOVIMENT

Penetració amb moviment – introduir moviments progressivament  objectiu: orgasme.

 RECOMANACIONS GENERALS PEL TRACTAMENT

COMPONENTS BÀSICS:

- Informació i educació sexual adequada per trencar amb falses creences

- Tots els problemes sexuals solen acompanyar-se d’ansietat, ja sigui davant l’ejaculació i el
desempeny durant activitat sexual o per experiències passades. Per això podem utilitzar
o DS O exposició
o Atenció a estímuls eròtics, fantasies sexuals
- Qualitat de la relació de parella i la seva comunicació ja que pot actuar com a factor de
manteniment.

PROGRAMES ESPECÍFICS DE TRACTAMENT

DISFUNCIONS MASCULINES

TRASTORN DE L’ERECCIÓ

La teràpia sexual exclusivament centrada en conductes sexuals es insuficient – NO centrar-se

nomes en els símptomes relacionats amb l’erecció

 Important tenir en compte aspectes socials o altres problemes a més de la disfunció –

descartar si hi ha problemes de falta de comunicació, ansietat social o falta d’habilitats per
iniciar interaccions (serà important atendre també aquests aspectes i no nomes la disfunció)

La majoria de treballs apliquen paquets multimodals de tractament (conductuals, cognitives,

sistèmiques i comunicació interpersonal) no permet determina eficàcia diferencial dels
components.

Hi ha escassos treballs d’investigació de tractaments ‘purs’:

- Teràpia racional emotiva (TRE) – disminució ansietat + increment ratio exit de coit. (no
canvi en creences irracionals)
 - Dessensibilització sistemàtica – criteri èxit (imaginar sense ansietat l’item més elevat de la
jerarquia)
- Programes educatius
- Biofeedback del tamany del penis – resultats adversos (efecte negatiu)

Format de tractament: s’aplica als dos membres de la parella.

TERÀPIA SEXUAL DE MASTERS I JOHNSON

Objectiu basic: disfrutar de la interacció (seguir amb la focalització sensorial que apareixen
ereccions) / Objectiu: acabar amb la por a perdre l’erecció

Quan s’aconsegueix el grau adequat d’erecció es passa al coit: dona introdueix el penis i s’inicia
moviments de forma progressiva (després de la introducció es descansa permetent la pèrdua
d’erecció).

TRACTAMENTS MÈDICS
S’apliquen quan: han fracassat les teràpies sexuals, hi ha problemes orgànics i quan la persona
ja te bones habilitats d’interrelació i sexuals.

Igualar sexualitat i erecció  ‘mite’ mes habitual que s’ha de canviar a l’inici de la teràpia
sexual.

No hi ha estudis de comparació de tractament mèdic i teràpies sexuals

Tractament farmacològic – injecció de vasoactivas (papaverina, fentolamina o

fenozibenzamina i postaglandinas)  eficàcia però amb efectes col·laterals i tasses d’abandó
elevades.

en els cossos cavernosos del penis o be la ingestió oral de fàrmacs (yohimbina, apomorfina o
viagra - sildensafilo-)

MUSE – supositori a la punta del penis i que allibera dosis de Alprostadil, fàrmac que relaxa les
arteries del penis incrementant el flux sanguini i ajudana que aparegui erecció.

TERÀPIA DE BUIT

Classificació (Cabello, 2010)

Primer nivell:

- Inhibidors de la PDE-5: Sildenagilo, Tadalafilo, Vardenafilo (Alta efectivitat, no

invasius, no dolorosos, ereccions quan esta excitat)
- Altres fàrmacs: Apomorfina, yohimbina, fentolamina i Doxazosina
- Dispositiu de buit: petita bomba de buit que atrau la sang als cossos cavernosos i
col·loca un anell en la base del penis que reté la sang

Segon nivell

- Injeccions intercavernoses de Protaglandina E1

Tercer nivell

- Intervenció quirúrgica: pròtesis inflables (més aconsellable) o pròtesis semirígida.

EJACULACIÓ PRECOÇ

 PARADA I ARRANQUE (Semans)

És el que millor respon al tractament.

La dona estimula manualment el penis. L’home indica amb una senyal la mínima senyal
ejaculatoria. Es para 2 minuts o fins que desapareixi la sensació d’ejaculació – es repeteix 4
vegades el cicle.

 COMPRESSIÓ I COMPRESSIÓ DE GLANDE (Master i Johnson)

La dona aplica tècnica de compressió (pressió moderada al penis)  presiona moderadament

durant 3-4 segons en el moment en que l’home informa de sensació premonitòria d’ejaculació,
després de l’estimulació manual per part de la dona.

Despres es descansa en un interval de 15-30 segons i es torna a estimular el penis (reanunda

l’estimulació.

A mesura que va evolucionant i controlant millor es van aplicant noves formes, dins de la
vagina, fent moviments...

 COMPRESSIÓ BASILAR O APRETÓN BASSILAR (Master i Johnson)

Comprimir fort la base del penis en sentit frontal. – Tecnica funcionlment equivalent a
l’anterior. Però pot ser duta a terme per la dona i l’home.

Avantatge: no s’ha de retirar el penis de la vegina

S’aconsella com a complement de la tècnica de compressió, podent utilitzar-se en moments més

avançats del tractament.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
Eficaç en el tractament de subjectes que ha fracassat teràpia sexual. Indicada la seva utilització
junt a teràpia sexual

A seva utilització es crònica, no existeixen dades sobre possibles efectes psicològics a llarg
termini amb la utilització d’aquests fàrmacs.

- Adminisració d’antagonistes alfaadrenèrgics (antidepressius tricíclics): clomipramina –

primera elecció o
- ISRS: fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram i sertralina - contraindicat en casos
que hi ha problemes d’erecció i ejaculació precoç (poden provocar disminució de desig i
activació sexual)
- DAPOXETINA  únic fàrmac desenvolupat específicament per l’ejaculació precoç.
Inhibidor transport de 5HT. Retrassa l’ejaculació fins a 3 minuts i mig.

EJACULACIÓ RETARDADA, INHIBICIÓ DE LA EJACULACIÓ O TRASTORN

ORGÀSMIC

No existeix ningun estudi controlat sobre tractament psicològic o mèdic  poca investigació
per la baixa prevalença. Els tractament disponibles son exclusivament psicològics, es basen en
dos explicacions diferents sobre la causa del trastorn:
 a) Model d’inhibició  el problema es deu perquè l’home rep poca estimulació per
arribar al Umbral orgàsmic.
Tractament = incrementar el nivell d’estimulació genital (inclouen focalització sensorial
i genital junt amb estimulació precoital intensa, modificacions en realització del coit, ús
del vibrador...) – ANORGASMIA GENERALITZADA
b) Falta de desig (Apfelbaum) – tractament basat en la disminució de demandes i
focalització en les sensacions . més adequat per anorgàsmia amb determinades parelles
– ANORGASMIA SITUACIONAL

TRACTAMENT PSICOLÒGIC – MASTERS I JOHNSON

Tres fases de focalització sensorial – intentar aconseguir que l’home progresi en secuencia
d’ejaculació escalonada que implica:

1. Ejaculació a soles mitjançant masturbació

2. Ejaculació mitjançant masturbació en presencia de la parella
3. Ejaculació mitjançant estimulació manual per part de la parella
4. Estimulació vigorosa del penis per part de la parella fins arribar a la inevitabilitat
ejaculatoria i en aquest moment  inserta el penis perquè es produeixi la ejaculació
intravaginal.

DISFUNCIONS FEMENINES

TRASTORN DEL DESIG SEXUAL HIPOACTIU

Tractaments psicològics

 TERÀPIA COMBINADA O ENTRENAMENT EN CONSISTÈNCIA DE

L’ORGASME (HULBERT)

Tractament estructurat cognitivo-conductual – 10 sessions setmanals (2h)

- Objectiu: incrementar satisfacció sexual, intimitat i el coneixement mitjançant

l’apliació del repertori de tècniques i habilitats sexuals de la parella.
- Tècniques:
o Entrenament en masturbació directa de la dona
o Exericis de focalització sensorial
o Tecniques per incrementar el control voluntari del varó
o Apuntalament durant el coit ‘tecnica del pont’
- Eficacia: manteniment a 6 mesos  millors resultats aplicats en parella (que no pas
en la dona sola)

 TERÀPIA SEXUAL + TERÀPIA MARITAL (ZIMMER)

Efucacia: superior a la terapia sexual sola, obtenint ganançes més pronunciades en el post-
tractament, en el seguiment i en la generalització de regultats.

Tractaments mèdics

- Andrògens (testosterona): evidencia no permet confirmar eficàcia

- No s’ha demostrat eficàcia administrant tractament farmacològic sol o en combinació amb
teràpia sexual
TRASTORN ORGÀSMIC

Tractament psicològic

ENTRENAMEN GUIAT EN MASTURBACIÓ (entrenament masturbatori)

 Anorgàsmia primària
 Modalitats: individual, parella, grup, autoaplicat amb ajuda de vídeos i material escrit
 Tècniques:
o Entrenament del múscul pubcoxigeo (exercicis de Kegel)
o Tècniques d’autoestimulació
o Ús de vibradors
 En alguns casos pot ser útil la tècnica d’auntalament o pont: consisteix en l’estimulació
del clítoris manualment durant el coit, acompanyant-se d’intensos moviments, el que
afavoreix la consecució de l’objectiu final
 Eficàcia en totes les modalitats

TERÀPIA SEXUAL DE MASTERIS I JOHNSON

 Anorgàsmia secundaria (problemes emocionals, deterior de la relació de parella...)

 Programes d’ampli espectre ajustat a les característiques del cas
 Eficàcia: pitjor pronòstic per anorgàsmia primària.

No hi ha tractament mèdic per aquesta disfunció

VAGINISME (DISPARÈUNIA)

DISPARÈUNIA – habitualment secundaria algun problema (tipus físic)  la solució d’aquest

problema físic sol ser d’especial rellevància. = tractament mèdics i quirurjics eficaços. Tot i
que es necessari també atendre a la intensa resposta psicològica que cal reduir.

VAGINISME – tractament amb una de les tasses més altes d’eficàcia

Combinació sistemàtica - La implicació de la parella es determinant per l’eficàcia.

Objectius:

- Reestructurar temors i idees irracionals sobre el propi genital (tamany i dolor)

- Guanyar autocontrol sobre la musculatura periveginal
- Distingir la contracció reflexa dels músculs periveginals davant la inserció del penis

Tècica dirigida a que la dona relazi els músculs de la vegina – proces que es fa ella mateixa amb
ajuda de lubricants, mantenir dilatador durant 10-15 minuts  extingirà la seva resposta reflexa
de contracció.

TRACTAMENT PER EXPOSICIÓ

- FASE INDIVIDUAL
o Auto-exploració genital
o Exercicis de Kegel
 o Progressiva exposició a dits i inserció de dilatadors de tamany creixent.
- FASE CONJUNTA: focalització genital – mateixos exercicis fets per la parella.

ELEMENTS QUE CONTRAINDIQUEN LA TERÀPIA SEXUAL

FACTORS INDIVIDUALS FACTORS DE RELACIÓ FACTORS

Patologia orgànica Baix nivell de compromís
TM Dèficit sever en habilitats de
comunicació
Baixa motivació Alt nivell d’hostilitat i
rendiment
SITUACIONAL
Relacions Extramatrimonials
Situació d’Estres intens
Embaraç

TRASTORN DEL COMPORTAMENT SEXUAL COMPULSIU (TCSC)

Patró intens i persistent de falta de control d’impulsos sexuals durant un temps prolongat (>6
mesos) que causa angosta o deterior personal.

Foco central de la vida tot i els intents fallits per controlar-lo, conseqüències adverses o
l’obtenció de nul·la satisfacció

TCC (Hallberg)

- 7 sessions amb una freqüència setmanal (sessió a la setmana)

- Estructura

RECOMANACIONS PEL TRACTAMENT DE PARAFILIES

Tractament clàssic  tècniques aversives per disminuir la resposta d’excitació cap a estímuls
que es consideren poc desitjables = insuficient i poc ètic.

APROXIMACIÓ INTEGRAL  disminuir impuls parafília, factors predisponents de l’impuls,

deficiència de l’individu en les relacions socials i reconstruir sexualitat cap a formes més
saludables

Objectiu: evitar o disminuir la probabilitat de que es realitzi el comportament que pot dur a
terme a actes delictius (VS eliminació interès sexual)

Programa de tractament en SALUSEX (Universitat Jaume I de Castelló)

1. Mòdul psicoeducatiu
2. Entrevista motivacional, consciencia del problema, risc de cometre delit
3. Entrenament en empatia i reestructuració cognitiva
4. Entrenament en autocontrol d’impulsos
5. Entrenament en solució de problemes
6. Entrenament en habilitats socials
7. Educació sexual
8. DS per problemes de resposta sexual si hi ha
9. Desenvolupament d’una sexualitat alternativa (fantasies, erotisme)
10. Canvi en l’estil de vida (esport, aficions..)