Insomni

3clics - Insomni https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...
Insomni
Sobre aquesta guia
Autores: Sandra Estévez Carrera. Resident en Medicina de Família i Comunitària. EAP El Clot.
Barcelona; Carme Roca Saumell. Especialista en Medicina de Família i Comunitària. EAP El
Clot. Barcelona.
Aquesta guia ha estat elaborada a partir de la Guia de Pràctica Clínica per al Maneig de Pacients
amb Insomni en Atenció Primària [1] i la Clinical Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Insomnia in Adults [2]
Versió 1.0: el mes de febrer de 2015
Propera revisió: el mes de febrer de 2018
Objectiu i àmbit
Aquesta guia està dirigida exclusivament a professionals sanitaris. La guia està pensada per a
facilitar al metge i a la infermera de família el diagnòstic i el maneig de l'insomni.
Introducció
Els trastorns del son, i en particular de l'insomni, suposen un motiu de consulta freqüent en
Atenció Primària, i un nombre de demandes al respecte haurien de poder resoldre's en aquest
nivell assistencial.
El metge d'Atenció Primària, per trobar-se en el primer nivell d'atenció, juga un paper
fonamental en la detecció i el maneig de l'insomni, havent de resultar capaç de realitzar un
diagnòstic correcte i un tractament etiològic.
Epidemiologia
Prevalença
L'insomni és el trastorn del son més freqüent, amb un gran impacte a nivell sanitari i social.
Segons les dades de prevalença, un 30% de les persones refereixen no dormir bé. Si a més a
més preguntem sobre les repercussions en el funcionament durant el dia la prevalença és del
15%, i un 6% de la població compleix amb els criteris diagnòstics d'insomni, segons el
1 de 32 13/10/18 12:20
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) o la International Classification of

sleep disorders (ICSD).
Extret de la guia de pràctica clínica de l’SNS [1].
En el nostre medi els estudis de prevalença sobre trastorns de son són molt limitats. Un estudi
en Atenció Primària va mostrar una prevalença del 27% de queixes de mal dormir i de 17,4%
d'insomni segons criteris DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III-
Revision) [3].
El risc de patir insomni és més gran en dones que en homes i s'incrementa amb l'edat.
Altres factors sociològics relacionats amb l'insomni són l'estat civil (més prevalent en
persones separades, divorciades o vídues) i l'ocupació (major risc entre les persones que no
treballen de manera remunerada), encara que alguns estudis atribueixen aquestes
associacions a la major edat d'aquestes persones, que actuaria com a factor de confusió.
Impacte de l'insomni: càrregues associades
Diversos estudis relacionen l'insomni amb un pitjor estat de salut general i amb una pitjor
percepció de la pròpia salut. Entre les repercussions de l'insomni sobre la salut trobem:
Fatiga diürna i alteracions del humor: irritabilitat, disfòria, indefensió, estat d'ànim deprimit...
2 de 32 13/10/18 12:20
Queixes somàtiques: gastrointestinals, respiratòries, cefalea i àlgies inespecífiques
Major risc de patir accidents laborals i de trànsit
Pitjor qualitat de vida
Increment de la utilització dels sistemes de salut
L'insomni crònic s'associa amb una major comorbiditat:
Malalties respiratòries: malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), asma
Malalties reumàtiques
Malalties cardiovasculars: hipertensió arterial, malaltia coronària
Accidents cerebrovasculars
Malalties psiquiàtriques: depressió, ansietat, abús d'alcohol i altres tòxics
Diabetes
Malalties que cursen amb dolor
Definicions, etiopatogènia, fisiopatologia
Definicions
Insomni
Del llatí, Insomnium: falta de son a l'hora de dormir.
L'insomni es defineix com la queixa subjectiva de dificultat amb l'inici, la durada, la

consolidació o la qualitat del son que passa malgrat l'oportunitat per a dormir, i que
afecta d'alguna manera al funcionament diürn.
Les manifestacions més característiques de l'insomni són:
Dificultats per a iniciar i mantenir el son
Despertar final avançat
Presència de símptomes diürns: alteracions del humor, fatiga, dificultats per a realitzar les
tasques quotidianes, dèficit cognitius, somnolència i d'altres
Malgrat la queixa de somnolència, els pacients insomnes no poden adormir-se durant el

dia. Molts autors consideren l'insomni com un estat d'hiperalerta o "trastorn de la vigilància
que dura les 24 hores del dia"
Per a descartar altres possibles trastorns del son, és important diferenciar entre somnolència i
fatiga:
Somnolència
Sensació subjectiva de cansament físic i mental que està associada a un augment en la propensió
a la son.
És la conseqüència de la privació del son o son insuficient i es caracteritza per accessos de son
3 de 32 13/10/18 12:20
durant el dia.
Fatiga
Sensació subjectiva de cansament físic i mental que no està associada a augment de la propensió
a la son.
És l'estat característic de l'insomni, i es caracteritza per la dificultat per a dormir a qualsevol

hora del dia, malgrat el cansament físic i mental.
Etiopatogènia
La taula 1 recull els factors predisponents, precipitants i perpetuants de l'insomni:
Taula1. Factors predisponents, precipitants i perpetuants de l'insomni
Factors predisponents Factors Factors perpetuants
precipitants
Edat major Situacions Por a no dormir
estressants
Gènere femení Creences i comportaments no adaptatius
en relació amb el son
Nivell socioeconòmic baix o desocupació
Comorbiditat: mèdica, psiquiàtrica, altres trastorns del
son, abús de substàncies
Genètics:
Major emocionalitat --> major facilitat per alertar-se
davant d'una situació estressant
Psicològics:
Sentiments negatius
Tendència a remugar
Tendència a internalitzar emocions
Fisiopatologia
L'insomni suposa un estat d’híperactivació pseudofisiològica, demostrada objectivament en

l'activitat cerebral, vegetativa i endocrina: activació del sistema nerviós simpàtic, l'eix CRH-ACTH-
cortisol i alteració de secreció de les citocines proinflamatòries (IL-6 i TNFα).
Característiques clíniques
L'insomni crònic es caracteritza fonamentalment per:
Queixa subjectiva respecte a la quantitat i/o qualitat del son i
4 de 32 13/10/18 12:20
Dificultats diürnes en les esferes fisiològica, emocional i cognitiva
Es considera un estat d'hiperalerta contínua, pel que és característica la dificultat per

dormir també durant el dia
La taula 2 descriu les característiques clíniques de l'insomni.
Taula2. Característiques clíniques de l'insomni
Son nocturn:
Dificultats per agafar el son (+++)
Dificultats per a mantenir el son (+++)
Despertar final avançat (+++)
Son no reparador (+++)
Funcionament diürn:
Fatiga (+++)
Símptomes d'ansietat i depressió (+++)
Disfòria (+++)
Dèficit lleus d'atenció/concentració (++)
Dèficit de memòria (+)
Dèficit en funcions executives (+)
Excessiva somnolència (+)
Altres característiques associades:
Trets de personalitat tendents a la preocupació (+++)
Presents gairebé sempre (+++), algunes vegades (++) i rares

vegades (+)
Classificació
En funció de l'etiologia:
Insomni primari: no té un factor etiològic identificable o no està associat a altres quadres

clínics
Insomni secundari o comòrbid: apareix en el context d'un altre quadre clínic o una situació
adaptativa
En funció del moment de la nit en què es produeix:
Insomni de conciliació: dificultats per iniciar el son
Insomni de manteniment: dificultats per mantenir el son, apareixent interrupcions freqüents

i/o períodes de vigília durant el mateix
Despertar precoç: l'últim despertar té lloc almenys dues hores abans de l'habitual per al
pacient
5 de 32 13/10/18 12:20
En funció de la durada:
Insomni transitori: de durada inferior a una setmana
Insomni de curta durada o agut: durada d'una a quatre setmanes
Insomni crònic: dura quatre setmanes o més
Diagnòstic i gravetat de l'insomni
Criteris diagnòstics per a l'Insomni Primari, segons DSM-IV-TR
El símptoma predominant és la dificultat per iniciar o mantenir el son, o no tenir un son

reparador, durant almenys 1 mes.
L'alteració del son (o la fatiga diürna associada) provoca malestar clínicament significatiu o
deteriorament social, laboral o d'altres àrees importants de l'activitat de l'individu.
L'alteració del son no apareix exclusivament en el transcurs de la narcolèpsia, el trastorn del

son relacionat amb la respiració, el trastorn del ritme circadiari o una parasòmnia.
L'alteració no apareix exclusivament en el transcurs de cap altre trastorn mental (per

exemple, trastorn depressiu major, trastorn d'ansietat generalitzada, delírium).
L'alteració no és deguda als efectes fisiològics directes de substàncies o d'una malaltia

mèdica.
Esquema de passos establert en el DSM-IV-TR-AP per al diagnòstic de

l'Insomni primari
Pas 1: existeixen altres malalties mèdiques, consum de substàncies o altres

trastorns mentals?
a. Considerar el paper de les malalties mèdiques:

Trastorn del son a causa de... (indicar malaltia mèdica, diferent de trastorn del son
relacionat amb la respiració) (veure taula 3)
b. Si el pacient consumeix una substància d'abús o medicació, considerar: (veure taula 4)

Trastorn del son induït per substàncies (drogues d'abús o medicació)
c. Considerar altres trastorns mentals (veure taula 4):

Insomni relacionat amb un altre trastorn mental
Hipersòmnia relacionada amb un altre trastorn mental
Pas 2: es produeixen canvis de fusos horaris freqüentment o canvis del torn

de treball?
Trastorn del ritme circadiari:
Son retardat
Jet lag
Canvis de torn de treball
No especificat
6 de 32 13/10/18 12:20
Pas 3: els símptomes apareixen bàsicament durant el son?
a. Despertars repetits amb record de son terrorífics:

Malsons
b. Despertars repetits sense record del contingut dels sons:

Terrors nocturns
c. L'individu s'aixeca i camina durant el son:

Somnàmbul
d. Durant el son es produeixen esdeveniments clínicament significatius, però no compleix els

criteris per a cap de les parasòmnies prèvies:
Parasòmnia no especificada
Pas 4: es tracta d'un trastorn del son relacionats amb la respiració?
Si existeix història de roncs o obesitat, considerar:
Trastorn del son relacionat amb la respiració
Pas 5: el símptoma primari és l'insomni?
a. Si la dificultat per iniciar o mantenir el son persisteix durant més d'1 mes, considerar:
Insomni primari (criteris diagnòstics DSM-IV-TR)
b. Si la dificultat per iniciar o mantenir el son persisteixen durant menys d'1 mes:
Dissòmnia no especificada (veure pas 7)
Pas 6: el símptoma primari és una somnolència excessiva?
a. Si la somnolència excessiva s'acompanya d'atacs de son i pèrdua de to muscular, considerar:

Narcolèpsia
b. Si la somnolència excessiva causa malestar o alteracions significatives, considerar:

c. Si la somnolència excessiva s'acompanya de períodes prolongats de son o migdiada regular

durant almenys 1 mes, considerar:
Hipersòmnia primària
d. Si la somnolència excessiva causa malestar però dura menys d'1 mes, considerar:
Dissòmnia no especificada (veure pas 7)
Pas 7: hi ha alteracions del son significatives, però no es compleixen els

criteris de cap dels trastorns prèviament descrits?
Dissòmnia no especificada (el metge pot establir la presència d'un trastorn del son, però és
incapaç de determinar si aquest és primari, a causa d'una malaltia mèdica o relacionat amb el
consum de substàncies)
Pas 8: Si es determina que no existeix un trastorn però es desitja indicar la

presència de símptomes, considerar:
Alteracions del son, somnis anguniosos
7 de 32 13/10/18 12:20
Insomni
Somnolència excessiva
A la taula 3 es descriuen les principals causes mèdiques d'insomni secundari
Taula 3. Causes mèdiques d'insomni secundari [4]
Sistema Processos freqüents
Cardiovascular Angina, insuficiència cardíaca congestiva, arítmies
Respiratori MPOC, asma, malaltia pulmonar intersticial, laringospasme
Neurològic Malaltia d'Alzheimer, malaltia de Parkinson, ictus, cefalees, neuropatia perifèrica, malalties
neuromusculars
Endocrí Disfunció tiroide, diabetis, símptomes vasomotors de la menopausa
Musculoesquelètic Fibromiàlgia, síndrome de fatiga crònica, artrosi, artritis reumatoide
Digestiu Reflux gastroesofàgic, malaltia inflamatòria intestinal
Genitourinari Incontinència, hipertròfia benigna de pròstata, nictúria, enuresi
D'altres Pruïja, rinitis, sinusitis
La taula 4 enumera les drogues d'abús i fàrmacs que poden causar insomni secundari al seu
consum
Taula 4. Insomni secundari a drogues d'abús i medicació [4]
Drogues d'abús i substàncies Alcohol, drogues recreacionals, cafeïna, nicotina
tòxiques
Medicació
Antidepressius: ISRS, venlafaxina, bupropió, duloxetina, IMAOs
Antiepilèptics: lamotrigina, fenitoïna
Antihipertensius: betablocadors, calci-antagonistes
Hormones: corticosteroides, hormones tiroides
AINEs
Estimulants: metilfenidat, modafinil
Simpaticomimètics: salbutamol, salmeterol, teofil·lina,
pseudoefedrina
A la taula 5 es recullen les principals causes psiquiàtriques d'insomni secundari:
Taula 5. Causes psiquiàtriques d'insomni secundari
Trastorns de l'estat d'ànim Depressió, trastorn bipolar
Trastorns d'ansietat Trastorn d'ansietat generalitzada, trastorn de pànic, síndrome per estrès posttraumàtic
Trastorns psicòtics Paranoia, esquizofrènia
8 de 32 13/10/18 12:20
Criteris per definir la gravetat de l'insomni
La gravetat de l'insomni s'estableix atenent les característiques específiques de l'alteració del son,
la freqüència amb què es manifesta el trastorn, la durada i les alteracions del funcionament diürn.
A la taula 6 es recullen els criteris de gravetat de l'insomni.
Taula 6. Criteris de gravetat de l'insomni
Alteració del son nocturn:
Latència del son o temps despert després d'inici de son, major de 30 minuts.
L'últim despertar passa més de 30 minuts abans de l'hora desitjada i abans que el temps total de son arribi les 6
hores i mitja.
Eficiència de son (percentatge de son obtingut respecte al temps en llit) menor del 85%.
Freqüència:
Dificultats de son 3 o més nits a la setmana
Durada:
Les dificultats de son i/o la queixa d'insomni són presents durant més d'1 mes
Alteració del funcionament diürn:
El pacient puntua 3 o 4 als ítems 3 i 5 de l'Índex de Gravetat de l'Insomni (ISI) (veure annex)
Algoritme diagnòstic de l'insomni:
9 de 32 13/10/18 12:20
10 de 32 13/10/18 12:20
Extret de la guia de pràctica clínica del’SNS [1].
Valoració de l'insomni
Anamnesi-Preguntes clau
El diagnòstic de l'insomni és eminentment clínic, i l'instrument diagnòstic per excel·lència és

l'entrevista clínica.
L'ús de l'entrevista semiestructurada ens ajudarà a establir un diagnòstic d'insomni i a filiar-lo. Es

comença amb preguntes obertes, es recolza la narració del pacient i, més tard, es dirigeix amb
preguntes més específiques o tancades.
Preguntes clau per fer una història del son
1. Identificació de la queixa de son
Patrons de son
Quin és el seu patró de son d'una nit qualsevol? Quant temps tarda a adormir-se?
Quantes vegades es desperta i durant quant temps?
Quant temps passa dormint?
Quantes nits a la setmana li passa això?
Quins són els seus hàbits de son? Té problemes de soroll? De temperatura? De llum?
Interrupcions? Quins són les hores de posar-se al llit i
aixecar-se els dies feiners? I els caps de setmana?
Qualitat del son
Com percep la qualitat del seu son? Reparador?
Bo, agradable?
Agitat, intranquil?
Funcionament diürn
Com afecta la falta de son al seu funcionament diürn? Durant el dia: està cansat? Somnolent?
Irritable? Li costa concentrar-se?
En quin moment del dia?
En quines circumstàncies, (conducció)?
2. Desenvolupament del problema
Recorda com va començar el seu problema de son? S'associa a algun esdeveniment? a alguna data?
Hi va haver algun canvi important en la seva vida?
Hi ha hagut variacions des de llavors?
Hi ha algun factor que l'agreugi?
3. Història de les queixes de son prèvies
Anteriorment vostè dormia bé? Com dormia quan era nen? i de jove?
Com eren els episodis (dies, dates, resolució)?
11 de 32 13/10/18 12:20
4. Psicopatologia, història de funcionament psicològic
Habitualment, Afronta bé els problemes? Té algun problema psicològic?
Té problemes d'ansietat o depressió?
Es considera una persona amb recursos?
Quin tipus de personalitat té?
A continuació, s'exposen algunes preguntes clau davant de la sospita d'insomni primari,

desenvolupades segons els criteris diagnòstics de la DSM-IV-TR:
Criteris DSM-IV-TR Preguntes
A. El símptoma predominant és la dificultat per iniciar o - Té dificultat per dormir a la nit?
mantenir el son, o no tenir un son reparador, durant almenys - Tarda més de mitja hora a quedar-se adormit?
1 mes. - Tarda més de 2 hores?
- Es desperta a la nit i roman despert més de mitja hora
sense desitjar-lo, o d'una hora en total?
- Es desperta abans d'haver dormit 6 hores?
- Es desperta més de 2 hores abans del desitjat?
- Se sent cansat en despertar-se, amb la sensació de no
haver descansat res?
En cas afirmatiu:
- Quantes vegades a la setmana li passa això?, ¿3 o més?
- Ha tingut aquests problemes durant més d'1 mes?
B. L'alteració del son (o la fatiga diürna associada) provoca - Aquest problema per dormir fa que se senti tan cansat,
malestar clínicament significatiu o deteriorament social, fatigat o endormiscat que li ha provocat un deteriorament
laboral o d'altres àrees importants de l'activitat de l'individu de les activitats quotidianes?
C. L'alteració del son no apareix exclusivament en el transcurs Explorar si el problema apareix de forma exclusiva durant:
de cap altre trastorn del son.

Narcolèpsia
Trastorn del ritme circadiari
Parasòmnia
Síndrome de cames inquietes
Obtenir informació complementària de la persona que
dorm amb el pacient
D. L'alteració no apareix en el transcurs de cap altre trastorn Comprovar de forma especial:
mental.
Trastorn depressiu major
Trastorn d'ansietat generalitzada
Trastorn de pànic
Deliri
E. L'alteració no és deguda als efectes fisiològics directes Interrogar sobre fàrmacs i abús de substàncies.
d'una
substància (drogues, fàrmacs).
12 de 32 13/10/18 12:20
F. L'alteració no és deguda als efectes d'una malaltia mèdica. Descartar malalties mèdiques
Diari de son
Per diferenciar l'insomni dels trastorns del ritme circadiari son-vigília, són molt útils els diaris de
son. Es pot demanar al pacient que registri durant 15 dies l'hora de posar-se al llit, el temps que
tarda a adormir-se, la freqüència amb què es desperta a la nit i a l'hora a la què s'aixeca al matí.
Aquest podria ser un exemple, adaptant-lo a les característiques i necessitats personals de cada
pacient.
Consignes per al pacient:
Omplir-lo tots els matins, en funció dels records de la nit anterior (el diari de
son<A[son|somni]> no és un instrument de precisió).
Omplir-lo cada nit, per informar sobre les condicions del son<A[son|somni]> durant el dia (per
exemple, migdiades).
Mantenir-lo actualitzat, sobretot durant el període d'observació, per obtenir una visió global
dels canvis en el son<A[son|somni]> amb el pas del temps.
Diari del son
Data
Escales de valoració de l'insomni: ISI i PSQI
Un qüestionari senzill d'aplicar en atenció primària, breu, autoadministrat i que ens dóna
informació sobre la gravetat de l'insomni és l'Insomnia Severity Index (ISI). Consta de set ítems.
Insomnia Severity Index (ISI)
13 de 32 13/10/18 12:20
Correcció:
Sumar la puntuació de tots els ítems:
(1a+1b+1c+2+3+4+5)=....
L'interval de la puntuació total és 0-28.
Interpretació:
La puntuació total es valora d'aquesta manera:
0-7: absència d'insomni clínic
8-14: insomni subclínic
15-21: insomni clínic moderat
22-28: insomni clínic greu
Encara que una mica més complex, el Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI) ens pot aportar molta
informació sobre la qualitat i les característiques de l'insomni. Consta de 19 ítems i pot orientar al
clínic sobre els components del son més deteriorats
Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)
14 de 32 13/10/18 12:20
15 de 32 13/10/18 12:20
16 de 32 13/10/18 12:20
Interpretació:
Les 4 primeres preguntes es contesten de forma concreta. Les altres es contesten mitjançant una
escala amb 4 graus. En ser corregit només es valoren les 18 primeres preguntes, que són les que
ha de contestar el pacient (les 5 últimes les hauria de contestar el company de llit). De la
puntuació s'obtenen 7 puntuacions que ens informen dels següents components de la qualitat de
17 de 32 13/10/18 12:20
son: 1. Qualitat subjectiva, 2. Latència de son, 3. Durada de son, 4. "Eficiència" de son, 5.

Pertorbacions de son (freqüència d'alteracions com tos, roncs, calor, fred...), 6. Ús de medicació
hipnòtica, 7. Disfunció diürna (facilitat per adormir-se realitzant alguna activitat). Cada component
rep una puntuació discreta que va de 0 a 3: una puntuació de 0 indica que no existeixen problemes
referent a això, mentre que si és de 3 assenyala greus problemes. La suma de les puntuacions
obtingudes a cada un dels components parcials genera una puntuació total que pot anar de 0 a 21.
Segons Buysse i cols, una puntuació total de 5 seria el punt de tall, de manera que si la puntuació
total és igual o inferior a 5 significa que la persona té una bona qualitat de son, i si la puntuació és
de 6 o superior assenyala als pacients amb mala qualitat del son.
Tractament de l'insomni
Tot pacient amb insomni hauria de rebre tractament per a qualsevol malaltia mèdica, trastorn
psiquiàtric, abús de substàncies o altres processos coexistents que poguessin precipitar o agreujar
un insomni preexistent. És important tenir en compte que l'insomni pot empitjorar l'altre procés i
que, una vegada resolt aquest, l'insomni pot persistir.
Els objectius del tractament són:
1. Millorar la qualitat i quantitat del son
2. Reduir la latència de son
3. Reduir els despertars nocturns
4. Millorar el funcionament diürn
Per aconseguir-ho, es pretenen perseguir aquests tres objectius:
1. Disminuir la hiperactivació (somàtica, cognitiva, emocional)
2. Modificar els hàbits de son inadequats
3. Canviar les creences disfuncionals sobre el son i l'insomni
Les intervencions terapèutiques a utilitzar per al tractament de l'insomni podrien classificar-se en:
1. Educació per a la salut
2. Mesures d'higiene del son
3. Intervencions psicològiques
4. Intervencions farmacològiques
5. Altres tractaments
1. Educació per a la salut
S'ha d'analitzar amb el pacient les seves idees, preocupacions i expectatives en relació amb
les seves queixes de son<A[son|somni]>, per a poder informar i corregir les seves idees
errònies (nivell d'evidència GPC (RS i ECA) 1 +).
En l'insomni, l'educació per a la salut s'ha de basar en (nivell d'evidència 4):
1. Estructura del son
18 de 32 13/10/18 12:20
2. Influència de l'edat
3. Nombre d'hores necessàries i variacions individuals
4. Prevalença de l'insomni
5. El son com a reflex del funcionament diürn i viceversa
6. La importància del condicionament i dels processos mentals que causen l'aparició d'un cercle
viciós
7. El lloc de la medicació en el tractament
8. L'efecte de certes substàncies
9. Aclariment d'objectius fixats amb el tractament per ajustar-los a les expectatives
2. Mesures d'higiene del son
Consisteixen en un conjunt de mesures que promouen hàbits de vida saludables i

busquen canviar aquells hàbits que se sap que empitjoren l'insomni (nivell d'evidència GPC
[RS i ECA] 1 + +, 1 +).
1. Anar-se'n al llit només quan es tingui son
2. Aixecar-se tots els dies a la mateixa hora, fins i tot els no laborables
3. Evitar quedar-se al llit despert
4. Evitar les migdiades
5. Reduir o evitar el consum d'alcohol, cafeïna, hipnòtics
6. Evitar menjars copiosos abans d'anar a dormir
7. Mantenir condicions ambientals adequades (temperatura, ventilació, soroll, llum)
8. Evitar activitats estressants en les hores prèvies d'anar-se'n a dormir
9. Realitzar exercici físic moderat al final de la tarda
10. Practicar exercicis de relaxació abans d'anar a dormir
11. Prendre banys d'aigua temperada abans d'anar a dormir
En el tractament de l'insomni crònic es recomanen com coadjuvants d'altres

intervencions terapèutiques psicològiques i farmacològiques (nivell d'evidència: GPC [RS i
ECA] 1 + +, 1 +; RS d'ECA 1 + +, 1 +).
La major "eficiència" del son s'obté amb el tractament combinat, que inclogui l'ús de mesures
d'higiene del son i alguna de la següents tècniques: control d'estímuls, relaxació o restricció
de temps en llit (nivell d'evidència GPC [RS i ECA] 1 +; RS 1 +).
3. Intervencions psicològiques
Els estudis s'han centrat fonamentalment en les tècniques conductuals i en la teràpia

cognitiu-conductual .
Persegueixen modificar les conductes i cognicions apreses respecte al son i que

puguin influir en el manteniment del problema.
A la taula 7 es descriuen les tècniques conductuals i cognitives utilitzades per al tractament
19 de 32 13/10/18 12:20
de l'insomni [5] [6] [7] [8] [9].
Taula 7. Tècniques conductuals i cognitives utilitzades en el tractament de l'insomni
Control d'estímuls Objectiu: tornar a associar el dormitori amb un començament ràpid del son, restringint les
activitats que serveixin com a estímul per mantenir-se despert
Tècnica:
- Si un cop ficat al llit no pot dormir als 20 minuts, ha d'aixecar-se, anar a una altra habitació,
realitzar alguna activitat relaxant i en notar somnolència de tornar a posar-se al llit. Es repeteix
tantes vegades com sigui necessari
- Fixar l'hora de despertar-se per restablir el ritme son-vigília
Restricció del Objectiu: escurçar el temps que es passa al llit per augmentar l"eficiència" del son
temps Tècnica: restringir el temps permès al llit per igualar-lo al temps mitjà que les persones passen
en llit dormint
Relaxació i Objectiu: reduir els nivells d'activació somàtica per a contrarestar i controlar l'ansietat anticipatòria
respiració Tècniques:
Relaxació muscular progressiva
Respiració diafragmàtica o abdominal
Relaxació en imaginació dirigida
Tècnica de Chóliz [10]
Reestructuració Objectiu: identificar les creences, actituds, expectatives i atribucions disfuncionals de les persones
cognitiva sobre el son, per substituir-les per altres amb major valor adaptatiu
Intenció paradoxal Objectiu: s'assumeix que una part important del problema són els intents per intentar resoldre'l i
l'ansietat que produeix el no aconseguir-ho. S'intenta evitar aquesta ansietat.
Tècnica: Es demana al pacient que s'esforci en el contrari que desitja, és a dir, a no dormir
4. Tractament farmacològic
Dins del maneig integral de l'insomni, el tractament farmacològic constitueix una mesura
coadjuvant. Per valorar el seu inici ha de tenir-se en compte el tipus d'insomni i la seva
durada.
S'ha de tenir en compte el balanç benefici-risc a l'hora d'iniciar un tractament farmacològic,

valorant:
Eficàcia
Possibilitat de tolerància
Facilitat de retirada
Reaccions adverses
Risc potencial del pacient de presentar dependència (característiques de la personalitat

i processos psicopatològics coexistents)
La farmacopea disponible per al tractament de l'insomni inclou:
1. Hipnòtics: benzodiacepínics i no benzodiacepínics
20 de 32 13/10/18 12:20
2. Altres fàrmacs: antidepressius, ramelteon, d'altres
Hipnòtics
Benzodiacepines(BZD)
Les BZD són depressors del sistema nerviós amb acció gabaèrgica. La seva acció es
tradueix en relaxació física i mental. No hi ha novetats sobre les propietats farmacològiques
de les benzodiacepines des de fa dues dècades.
En funció de l'estructura química, existeixen dos tipus: benzodiacepines i

triazolobenzodiacepines, amb diferències quant al perfil de reaccions adverses, propietats
farmacocinètiques i farmacodinàmiques.
S'ha estudiat l'ús de diverses BZD comparant-les amb placebo i s'ha conclòs que amb els dos
tipus d'avaluació realitzats (polisomnografia i qüestionaris o diaris de son es constata una
major eficàcia a curt termini de les BZD en la durada del son. La disminució del temps de
latència del son només s'evidencia de manera subjectiva (als qüestionaris o diaris de son)
(nivell d'evidència GPC [RS i ECA] 1 + +, 1 +; metaanàlisi 1 + +).
En general,els fàrmacs amb semivida més curta, major potència i estructura química
"triazole" (triazolam, brotizolam, estazolam i alprazolam) tenen un pitjor perfil
benefici/risc, amb major tendència a desenvolupar tolerància, dependència i síndrome
d'abstinència (nivell d'evidència 4).
La possibilitat de dependència a les BZD ha portat a recomanar que es facin servir només en
el tractament de l'insomni agut, que el tractament es faci amb la dosi més baixa
possible, amb fàrmacs d'eliminació ràpida, no utilitzant els de semivida curta i
durant no més de 2 o 4 setmanes (nivell d'evidència GPC [RS i ECA] 1 + +, 1 +; RS 1 + +)
(grau de recomanació B).
BZD en embaràs i lactància: no existeix evidència suficient per a determinar si els beneficis
potencials per a la mare superen els riscos per al fetus. En etapes avançades de l'embaràs o
durant la lactància, les BZD poden causar efectes adversos en els nounats (hipotonia,
síndrome d'abstinència, sedació i hipotèrmia) (nivell d'evidència RS de diferents tipus
d'estudis 2 + +; estudis observacionals 2 +). En cas de requerir-se BZD durant l'embaràs i la
lactància, s'usarà la dosi eficaç més baixa, durant el període de temps possible més curt i en
monoteràpia (grau de recomanació B).
La taula 8 recull les benzodiacepines amb indicació aprovada per a l'insomni, classificades segons
la seva semivida mitjana.
Taula 8. Benzodiacepines amb indicació aprovada per a l'insomni
Semivida mitjana Substància Semivida mitjana Dosi equivalent a Dosi diària
(hores) 5 mg de diazepam en mg
Curta midazolam 1-3 7,5 7,5-15
triazolam 2-3 0,25 0,125-0,250
brotizolam 3-8 0,5 0,125-0,5
Mitjana lormetazepam 9-15 1 0,5-2
21 de 32 13/10/18 12:20
Semivida mitjana Substància Semivida mitjana Dosi equivalent a Dosi diària
(hores) 5 mg de diazepam en mg
loprazolam 3-13 1 1-2
Llarga flurazepam 70-100 15 15-30
flunitrazepam 9-30 1 1-2
quazepam 40-55 15 7,5-15
Hi ha altres BZD que s'usen com hipnòtics encara que no tenen la indicació recollida en fitxa
tècnica (lorazepam, diazepam, alprazolam...)
Nitrazepam i temazepam són hipnòtics benzodiacepínics no comercialitzats a Espanya.
No benzodiacepínics
Els hipnòtics no benzodiacepínics s'han introduït al mercat durant els últims 20 anys per
superar alguns desavantatges de les BZD, com la sedació del dia següent, la dependència i
els efectes de retirada. Pertanyen a tres grups, segons la seva estructura química:
1. Ciclopirrolones: zopiclona i eszopiclona
2. Imidazopiridines: zolpidem
3. Pirazolopirimidines: zalepló
Han estat aprovats per a utilitzar-se amb una durada màxima de 35 dies. L'únic aprovat per
l'FDA (Food and Drug Administration) per a l'ús sense límit de temps específic és l'eszopiclona
(no aprovat a Espanya).
S'ha avaluat la seva eficàcia davant placebo, constatant-se que produeixen una millora
significativa en el tractament de l'insomni crònic en adults, fonamentalment quant al
tractament a curt termini. Els resultats subjectius (avaluats a través de diaris de son) van ser
més favorables, de forma estadísticament significativa, que els obtinguts amb la
polisomnografia (nivell d'evidència RS 1 +).
Les limitacions de les dades dels assajos clínics existents, fan difícils quantificar
adequadament les diferències d'efectivitat entre els diferents hipnòtics no benzodiacepínics
(nivell d'evidència Metaanàlisi 1-).
Actualment, diversos estudis estan valorant pautes de tractament alternatives a la presa

diària, com són l'ús intermitent o utilització a demanda de les necessitats del pacient, o l'ús
de formes d'alliberament retardat. Existeixen alguns assajos clínics aleatoritzats en l'àmbit
d'atenció primària, que avaluen l'eficàcia de zolpidem administrat a demanda en combinació
amb tècniques de control d'estímuls, davant l'ús diari del fàrmac. Amb el tractament diari hi
ha tendència a una eficàcia major, tanmateix, els resultats suggereixen una relació benefici-
risc favorable per al tractament discontinu (nivell d'evidència ECA 1 +, 1-). Es necessiten més
assajos clínics a llarg termini que puguin confirmar les dades.
La taula 9 recull els hipnòtics no benzodiacepínics amb indicació aprovada per a l'insomni i la dosi
diària recomanada.
22 de 32 13/10/18 12:20
Taula 9. Hipnòtics no benzodiacepínics amb indicació aprovada per a insomni
Família Substància Semivida mitjana (hores) Dosi equivalent Dosi diària
a 5 mg de diazepam en mg
Imidazopiridines Zolpidem 1,5-3 2,5 5-10
Ciclopirrolidones Zoplicona 1,5-3 ~2 3,75-7,5
Pirazolopirimidines Zalepló* 1 2,5 5-10
* Zalepló ha deixat de comercialitzar-se en l'actualitat
Llavors... hipnòtics benzodiacepínics o no benzodiacepínics?
No hi ha diferències clínicament significatives entre la utilització de BZD i hipnòtics no

benzodiacepínics per al tractament de l'insomni (nivell d'evidència RS/Metaanàlisi 1 +, 1-).
Tampoc no hi ha diferències estadísticament significatives quant a la comparació d'efectes

secundaris entre uns i d'altres, llevat d'un menor risc d'agreujament d'afeccions respiratòries
amb els hipnòtics no benzodiacepínics (nivell d'evidència RS/Metaanàlisi 1 +, 1-).
No s'ha pogut demostrar que existeixi major risc de tolerància i dependència amb BZD que
amb hipnòtics no benzodiacepínics.
Els hipnòtics no benzodiacepínics no han demostrat ser més cost-efectius que les BZD.
Per tant, es conclou que: per al tractament farmacològic de l'insomni s'ha d'utilitzar
l'hipnòtic de menor cost abans que utilitzar alternativa més cara. Es considerarà el
canvi d'un hipnòtic a l'altre només en casos d'aparició d'efectes secundaris
directament relacionats amb un fàrmac específic (grau de recomanació B).
Contraindicacions dels hipnòtics [4]:
Debilitat respiratòria d'origen neuromuscular (p. ex. miastènia greu inestable)
Insuficiència respiratòria aguda
Síndrome d'apnea-hipopnea greu
Reaccions adverses més comunes dels hipnòtics
Esperades Inesperades
(depenen de semivida, potència i dosi) (descrites sobretot amb triazolam i
zolpidem)
Depressió del’SNC: Hiperexcitabilitat:
Somnolència diürna excessiva Insomni per despertar precoç
Deteriorament de l'execució de tasques psicomotrius Ansietat diürna
(conducció)
Amnèsia l'endemà
Amnèsia en el pic<A[bec|pic]> de concentració del fàrmac Psiquiàtriques:
Incoordinació motriu Confusió

D'altres Psicosi
Desinhibició
D'altres
23 de 32 13/10/18 12:20
Fenòmens de rebot en relació amb la retirada del tractament amb hipnòtics
Aquests fenòmens són més intensos quan s'han utilitzat fàrmacs més potents i amb aquells de
semivida d'eliminació més curta. Poden suposar l'origen de la dependència.
Insomni de retruc:
- Augment significatiu de la vigilància nocturna comparada amb els nivells basals
- Pot aparèixer després de períodes molt breus d'ús
Ansietat de retruc:
- Augment de l'ansietat diürna
- Apareix tant amb l'ús d'hipnòtics com d'ansiolítics (usats de nit i/o de dia)
Síndrome d'abstinència:
- Agreujament del símptoma inicial (insomni o ansietat) + altres símptomes: motors, sensorials,
vegetatius, emocionals, cognitius
- Apareix després de tractaments prolongats
Fenomen d'hiperexcitabilitat durant el tractament amb hipnòtics
Aquest fenomen suposa una reacció adversa inesperada, que apareix amb BZD i hipnòtics no
benzodiacepínics amb semivida d'eliminació curta o molt curta.
Insomni per despertar precoç: augment de la vigília al final de la nit, després d'1 o 2
setmanes d'administració
Ansietat diürna: augment progressiu de l'ansietat en els successius dies d'administració
Antidepressius
Els antidepressius amb perfil sedant són:
Antidepressius tricíclics: doxepina, trimipramina i amitriptilina
Trazodona
Mirtazapina
Els estudis amb antidepressius per al tractament de l'insomni són escassos i amb insuficient
qualitat metològica, pel que es disposa de poca informació sobre la seva utilització en el
tractament de l'insomni no depressiu.
L'ús d'antidepressius com agents inductors del son, en absència de símptomes depressius,
continua sent font de controvèrsia donada la importància dels seus efectes adversos, per la
qual cosa les guies seleccionades conclouen que caldria reservar-los només per a la seva
indicació més específica, la depressió (nivell d'evidència GPC [RS i ECA] 1 + +, 1 +).
Ramelteon
Ramelteon és un receptor sintètic agonista dels receptors MT1 i MT2 de melatonina. El 2005 l'FDA
(Food and Drug Administration) va aprovar la seva indicació per al tractament de l'insomni
24 de 32 13/10/18 12:20
caracteritzat per dificultat d'inici del son. Però l'Agència Europea del Medicament encara no ha
aprovat la seva comercialització a Europa i ha emès un dictamen negatiu per a la seva utilització
com a hipnòtic, per necessitar-se més estudis que confirmin la seva eficàcia i seguretat.
Altres fàrmacs: gaboxadol, antipsicòtics atípics i anticonvulsivants
No existeix evidència suficient sobre l'eficàcia i seguretat de fàrmacs com gaboxadol, gabapentina,
tiagabina, quetiapina i olanzapina per al tractament de l'insomni (nivell d'evidència GPC [RS i ECA]
1 + +, 1 +; ECA 1-).
Fàrmacs no recomanats
Malgrat estar aprovats per l'FDA per al tractament de l'insomni, no es recomanen, pel seu baix
índex terapèutic i els seus significatius efectes adversos (nivell d'evidència GPC [RS i ECA] 1 + +, 1
+):
Hidrat de cloral
Meprobamat
Barbitúrics
5. Altres tractaments
Melatonina
La melatonina és una hormona natural sintetitzada a la glàndula pineal. La seva secreció és

cíclica, de manera que s'incrementa durant la nit i es suprimeix durant el dia, per efecte de la
llum solar, regulant el cicle son-vigília. S'associa a un efecte hipnòtic i a una major propensió a
la son.
S'ha suggerit que la melatonina exògena pot usar-se com a hipnòtic, però no existeix suficient
evidència per recomanar la seva utilització en el tractament de l'insomni, fins que assajos de
qualitat metodològica suficient demostrin la seva eficàcia (nivell d'evidència Metaanàlisi 1 +).
Tampoc no hi ha suficient evidència per recomanar la seva utilització per a la interrupció de

l'ús prolongat de BZD (grau de recomanació B).
Actualment, a Espanya està aprovada la seva indicació per a persones insomnes

majors de 55 anys, però no està comercialitzada.
Acupuntura
Una revisió sistemàtica ha avaluat l'eficàcia de diverses modalitats d'acupuntura (acupressió,

teràpia auricular magnètica amb llavor i estimulació elèctrica transcutània del punt
d'acupuntura), concloent que podien millorar les puntuacions de qualitat del son. Tanmateix,
les dades sobre eficàcia en altres paràmetres (latència i temps total del son, nombre de
despertars nocturns, temps despert després de l'inici del son, temps total despert i
"eficiència" van ser inconsistents o no es van mesurar (nivell d'evidència RS 1 +).
Una altra revisió avalua l'eficàcia de la teràpia auricular davant diazepam, placebo o falsa
teràpia auricular, concloent que és més efectiva que els tractaments control. Altres estudis
han demostrat que l'acupuntura pot ser útil en el tractament de l'insomni comòrbid associat a
25 de 32 13/10/18 12:20
trastorns psiquiàtrics o mèdics (nivell d'evidència RS 1-).
Tanmateix, es necessiten estudis de major qualitat metodològica per a establir conclusions

definitives. Actualment no existeix suficient evidència per recomanar l'ús de
l'acupuntura en el tractament de l'insomni primari (grau de recomanació B).
Valeriana i altres herbes medicinals
No s'ha demostrat l'efectivitat de la valeriana davant placebo en el tractament de l'insomni.
La combinació de valeriana amb llúpol (humuluslupulus L.) ha demostrat major efecte hipnòtic
que el placebo, associant la millora de la qualitat del son a un augment de la qualitat de vida,
sense haver-se trobat efectes secundaris ni residuals significatius (nivell d'evidència RS d'ECA
1 +, 1; ECA 1 +).
Tanmateix, es necessiten més assajos clínics aleatoritzats i de major mida mostra per a
confirmar els resultats. De moment, no existeix evidència suficient per a recomanar l'ús
de la valeriana ni la seva combinació amb llúpol per al tractament de l'insomni (grau
de recomanació B).
Biblioteràpia i programes on-line
La biblioteràpia consisteix en l'ús guiat de la lectura amb funció terapèutica mitjançant

l'adquisició de coneixements i pràctiques terapèutiques a través de la lectura de bibliografia
específica seleccionada i recomanada pel terapeuta.
Existeix un assaig clínic aleatoritzat que avalua un programa d'autoajuda amb biblioteràpia
basada en teràpia cognitiu-conductual, dut a terme durant 6 setmanes, mitjançant la tramesa
d'un fullet setmanal, amb o sense seguiment telefònic. El tractament ha demostrat eficàcia
quant al temps total despert i l'"eficiència" del son (nivell d'evidència ECA 1 +).
Els resultats suggereixen que la biblioteràpia pot arribar a suposar una eina útil per al
tractament de l'insomni primari. Per això, es recomana l'aplicació de biblioteràpia
basada en principis de teràpia cognitiu-conductual en els centres d'atenció
primària, mitjançant manuals d'autoajuda, i guiada per professionals (grau de
recomanació B).
De la mateixa manera, els programes d'autoajuda on-line, basats en els principis de la teràpia
cognitiu-conductual, podrien suposar una alternativa vàlida per al tractament de l'insomni en
pacients que tinguin limitat l'accés a una consulta psicològica presencial (nivell d'evidència
ECA 1 +).
Insomni en majors de 65 anys
Característiques clíniques del son normal en les persones grans [1]
La quantitat de son nocturn s'escurça i disminueix la quantitat de son respecte al temps en llit
Son més fragmentat: més despertars nocturns (que poden ser més prolongats) i tendència a
migdiades múltiples durant el dia
Disminueix la capacitat per a recuperar el son després de períodes de privació
26 de 32 13/10/18 12:20
Disminució progressiva del llindar del despertar amb estímuls auditius (son més lleuger)
Aparent tendència a un son nocturn avançat i a un despertar precoç
Major percepció de mala qualitat del son, especialment en dones
Epidemiologia i particularitats quan a l’insomni [1,11]
Els canvis de l'estil de vida relacionats amb la jubilació, la major comorbiditat i el major ús
de medicació suposen per als majors de 65 anys un major risc de presentar alteracions en el
son.
En el nostre medi els estudis mostren que entorn del 32% de les persones majors de 65 anys
presenten alguna alteració relacionada amb el son.
El 12% presenten insomni segons les classificacions internacionals.
Les queixes més freqüents es refereixen al "despertar precoç" i el "despertar cansat"
Les pertorbacions greus del son poden contribuir al desenvolupament d'una síndrome
depressiva o un deteriorament cognitiu
L'insomni crònic en aquestes persones es tradueix en temps de reacció més lents i alteració
de l'equilibri, amb increment del risc de caigudes i, per tant increment del risc de mortalitat.
Els dèficit d'atenció i memòria com a resultat d'un son alterat podrien ser malinterpretats com
a conseqüència d'un deteriorament cognitiu o demència.
Tractament [1,11]
Malgrat que el maneig terapèutic de l'insomni primari no presenta diferències importants en les
persones grans, sí que es poden esmentar algunes consideracions:
En persones grans és freqüent la pluripatologia, que s'ha de tenir en compte a l'hora d'establir
l'etiologia de l'insomni i el seu maneig terapèutic
Secundàriament, amb freqüència són pacients polimedicats, podent contribuir alguns fàrmacs
a desencadenar o perpetuar l'insomni
S'ha de considerar la modificació dels estils de vida que poden afectar la qualitat del son
Intervencions psicològiques
Les intervencions de teràpia cognitiu-conductual ja presentades són aplicables en persones

grans. Aquest tipus de tractament és beneficiós a curt termini, millorant sobretot el temps
despert després de l'inici del son, malgrat que els estudis mostren una efectivitat menor en
aquests pacients que en persones més joves (nivell d'evidència GPC [RS i ECA] 1 + +, 1 +; RS,
metaanàlisi [ECA 1 + +, 1 +]).
Les intervencions més eficaces són (nivell d'evidència RS d'ECA 1 + +, 1 +):
1. Control d'estímuls (de forma individual o grupal)
2. Restricció del temps en llit
3. Higiene del son com a coadjuvant a les anteriors
Comparades amb zopiclona o placebo la teràpia cognitiu-conductual va demostrar
27 de 32 13/10/18 12:20
una eficàcia clínica i estadísticament significativa per a "l'eficiència", problemes de

desfasament del son i el temps total despert, tant a curt com a llarg termini (nivell
d'evidència ECA 1 +).
Tractament farmacològic
Hi ha una sèrie de factors en les persones grans que poden modificar la resposta als fàrmacs:
a. Factors socioculturals: la pèrdua de memòria, visió, audició... pot suposar dificultats en

el compliment terapèutic
b. Pluripatologia i polimedicació: l'associació d'hipnòtics amb altres fàrmacs pot suposar

l'aparició d'interaccions i efectes adversos
c. Canvis farmacodinàmics: s'ha objectivat una major sensibilitat del sistema nerviós
central als hipnòtics
d. Canvis farmacocinètics: reducció del primer pas hepàtic, canvis en el volum de

distribució, eliminació renal alentida.
Aquests factors poden produir una acumulació del fàrmac a l'organisme, incrementant els
efectes adversos, entre els quals destaquen:
Pèrdua d'equilibri
Increment del risc de caigudes i fractures
No existeix suficient evidència per establir un balanç benefici/risc quant al

tractament de l'insomni amb hipnòtics en pacients d'edat avançada. Una metaanàlisi
conclou que el balanç és negatiu, comparant l'efectivitat i l'aparició d'efectes adversos, però
fan falta més estudis amb major qualitat metodològica (nivell d'evidència metaanàlisi 1-).
Tampoc no existeix suficient informació quant a la comparació entre hipnòtics

benzodiacepínicss i no benzodiacepínics. Els estudis existents fins al moment semblen
indicar que els no benzodiacepínics són més segurs perquè no produeixen
deteriorament del rendiment diürn i la seva interrupció no desencadena insomni de retruc,
agitació ni ansietat (nivell d'evidència RS 1 +). Però es necessiten més assajos clínics
aleatorització que comparin ambdues famílies farmacològiques.
Els criteris de Beers, recollits a la taula 10 descriuen els fàrmacs els quals l'ús seria
potencialment inadequat en ancians:
Taula 10. Criteris de Beers. Criteris per a l'ús potencialment inadequat de fàrmacs en
les persones grans amb insomni
Fàrmac Motiu Índex de
gravetat
BDZ de vida Possibilitat de sedació prolongada i increment de risc de caigudes i Alt
mitjana llarga fractures
Flurazepam La seva vida mitjana és extremadament llarga en pacients grans, Alt
produint sedació prolongada i incrementant el risc de caigudes i fractures
28 de 32 13/10/18 12:20
Fàrmac Motiu Índex de
gravetat
Dosi de BZD d'acció curta: Les dosis diàries totals no haurien de superar els màxims suggerits. Alt
> 3 mg lorazepam Donada la major sensibilitat davant BZD de les persones grans, dosis
> 2 mg alprazolam més petites poden ser eficaces i més segures.
> 60 mg oxacepam
> 0.25 mg triazolam
Amitriptilina Per les seves propietats de sedació i anticolinèrgic fort, rares vegades és Alt
una opció terapèutica en pacients grans
Doxepina Per les seves propietats de sedació i anticolinèrgic fort, rares Alt
vegades és una opció terapèutica en pacients grans
Anticolinèrgics i Tots els antihistamínics sense prescripció i molts amb prescripció poden alt
antihistamínics: tenir greus propietats anticolinèrgiques.
difenhidramina, hidroxizina Difenhidramina pot causar confusió i sedació. No s'hauria de fer servir
com a hipnòtic.
Melatonina
La melatonina d'alliberament retardat ha demostrat millorar la qualitat del son i els índexs de
somnolència diürna davant placebo, en persones de 55 anys o més, diagnosticades d'insomni
primari, no associat a altres patologies. A més, no es va obtenir cap prova significativa
d'insomni de rebot ni d'efectes de retirada després de la interrupció del tractament (nivell
d'evidència RS d'ECA 1 +).
Actualment, la melatonina està aprovada a Espanya per al tractament de l'insomni

en majors de 55 anys, però no està comercialitzada.
Exercici físic
Actualment s'investiga partint de la hipòtesi dels beneficis que l'exercici físic pugui produir en
el son (efectes ansiolítics i antidepressius, i regulació del ritme circadiari).
S'han obtingut resultats significatius quant a millora de la qualitat i quantitat de son en

pacients majors de 60 anys sotmesos a un programa d'exercici físic, davant el grup control
(nivell d'evidència RS d'ECA 1 +). Tanmateix, es necessiten assajos clínics aleatoritzats de
major mida mostral per poder generalitzar les conclusions.
Fototeràpia o llum brillant
En pacients amb insomni primari l'ús de llum brillant sembla eficaç millorant la latència i
temps total de son (nivell d'evidència ECA 1-), però es necessiten més estudis amb major
qualitat metodològica.
El tractament amb llum brillant ha demostrat eficàcia en la sincronització del son

desequilibrat i en la reducció de la freqüència de trastorns del comportament en
majors de 60 anys amb demència (incloent malaltia d'Alzheimer) i depressió (nivell
d'evidència RS d'ECA 1 +).
29 de 32 13/10/18 12:20
Conflicte d'interessos
Cap
Nivells d'evidència i graus de recomanació
Taula 11. Nivells d'evidència científica de SIGN. [12]
Nivells d'evidència
1++ Metaanàlisi d'alta qualitat, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics d'alta qualitat amb molt poc risc
de biaix.
1+ Metaanàlisis ben realitzades, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics ben realitzats amb poc risc de
biaixos.
1- Metaanàlisi, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics amb alt risc de biaixos.
2++ Revisions sistemàtiques d'alta qualitat d'estudis de cohorts o de casos i controls. Estudis de cohorts o de casos i
controls amb risc molt baix de biaix i amb alta probabilitat d'establir una relació causal.
2+ Estudis de cohorts o de casos i controls ben realitzats amb baix risc de biaix i amb una moderada probabilitat
d'establir-ne una
relació causal.
2- Estudis de cohorts o de casos i controls amb alt risc de biaix i risc significatiu que la relació no sigui causal.
3 Estudis no analítics, com informes de casos i sèries de casos.
4 Opinió d'experts.
Abreviatures:
ECA: assaig clínic aleatoritzat
GPC: guia de pràctica clínica
RS: revisió sistemàtica
Taula 12. Graus de recomanació de SIGN. [12]
Graus de recomanació
A Almenys una metaanàlisi, revisió sistemàtica o assaig clínic classificat com 1 + + i directament aplicable a la població
diana de la guia; o un volum d'evidència científica compost per estudis classificats com 1 + i amb gran consistència
entre ells.
B Un volum d'evidència científica compost per estudis classificats com 2 + +, directament aplicable a la població diana
de la guia
i que demostren gran consistència entre ells; o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com 1 + + o 1
+.
30 de 32 13/10/18 12:20
Graus de recomanació
C Un volum d'evidència científica compost per estudis classificats com 2 + directament aplicables a la població diana de
la guia i
que demostren gran consistència entre ells; o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com 2 + +.
D Evidència científica de nivell 3 o 4; o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com 2 +.
Els estudis classificats com 1- i 2- no s'han d'utilitzar en el procés d'elaboració de recomanacions

per la seva alta possibilitat de biaix.
Referències
1. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en
Atención Primaria.. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio
en Atención Primaria. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N1 2007/5-1.. 2009; link
2. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Satela M.. Clinical Guideline for the
Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008 Oct;
4 (5) :487-504. link
3. Cañellas Dols F, Ochogavia Canaves J, Llobera Canaves J, Palmer Pol A, Castell Colom J and
Iglesias Tamargo C. [Sleep disorders and the consumption of hypnotics on the island
of Mallorca]. Revista clinica espanola. 1998 Nov; 198 (11) :719-25. link
4. Clinical Knowledge Summaries: Insomnia. NICE. 2014; link
5. Stern T, Herman J, Slavin P. Massachusetts general Hospital.. Psiquiatría en la consulta de

atención primaria: guía práctica. 2005;
6. García Ramos J, Gallego Rodríguez JM.. Psicoterapias en atención primaria. . Formación

Médica Continuada.. 2003;
7. De la Gándara Martín JJ, García Moja LC.. Vademécum de psicoterapias. Técnicas de

terapia de conducta y técnicas de relajación. 2000; 1
8. De la Gándara Martín JJ, García Moja LC.. Vademécum de psicoterapias. Técnicas de

terapia cognitiva y cognitivo-conductual. 2000; 2
9. Troxel WM, Germain A and Buysse DJ. Clinical management of insomnia with brief
behavioral treatment (BBTI). Behavioral sleep medicine. 2012 Oct; 10 (4) :266-79. link
10. Chóliz Montañés M.. Técnicas para el control de la activación: Relajación y respiración.
link
11. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Ancoli-Israel S, Buysse DJ, Kryger MH, Phillips BA, Thorpy MJ,
Vitiello MV and Zee PC. Evidence-based recommendations for the assessment and
management of sleep disorders in older persons. Journal of the American Geriatrics
Society. 2009 May; 57 (5) :761-89. link
12. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.. A guideline developers` handbook

(Publication nº 50). link
31 de 32 13/10/18 12:20
32 de 32 13/10/18 12:20

Insomni

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Insomni

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

3clics - Insomni https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Sobre aquesta guia

Versió 1.0: el mes de febrer de 2015

Propera revisió: el mes de febrer de 2018

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) o la International Classiﬁcation of

Extret de la guia de pràctica clínica de l’SNS [1].

Impacte de l'insomni: càrregues associades

Queixes somàtiques: gastrointestinals, respiratòries, cefalea i àlgies inespecíﬁques

Major risc de patir accidents laborals i de trànsit

Pitjor qualitat de vida

Increment de la utilització dels sistemes de salut

L'insomni crònic s'associa amb una major comorbiditat:

Malalties respiratòries: malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), asma

Malalties cardiovasculars: hipertensió arterial, malaltia coronària

Malalties psiquiàtriques: depressió, ansietat, abús d'alcohol i altres tòxics

Malalties que cursen amb dolor

Deﬁnicions, etiopatogènia, ﬁsiopatologia

Del llatí, Insomnium: falta de son a l'hora de dormir.

L'insomni es deﬁneix com la queixa subjectiva de diﬁcultat amb l'inici, la durada, la

Les manifestacions més característiques de l'insomni són:

Diﬁcultats per a iniciar i mantenir el son

Despertar ﬁnal avançat

Malgrat la queixa de somnolència, els pacients insomnes no poden adormir-se durant el

És l'estat característic de l'insomni, i es caracteritza per la diﬁcultat per a dormir a qualsevol

La taula 1 recull els factors predisponents, precipitants i perpetuants de l'insomni:

Taula1. Factors predisponents, precipitants i perpetuants de l'insomni

Factors predisponents Factors Factors perpetuants

Edat major Situacions Por a no dormir

Gènere femení Creences i comportaments no adaptatius

en relació amb el son

Nivell socioeconòmic baix o desocupació

Comorbiditat: mèdica, psiquiàtrica, altres trastorns del

son, abús de substàncies

Major emocionalitat --> major facilitat per alertar-se

davant d'una situació estressant

Tendència a internalitzar emocions

L'insomni suposa un estat d’híperactivació pseudoﬁsiològica, demostrada objectivament en

L'insomni crònic es caracteritza fonamentalment per:

Queixa subjectiva respecte a la quantitat i/o qualitat del son i

Diﬁcultats diürnes en les esferes ﬁsiològica, emocional i cognitiva

Es considera un estat d'hiperalerta contínua, pel que és característica la diﬁcultat per

La taula 2 descriu les característiques clíniques de l'insomni.

Taula2. Característiques clíniques de l'insomni

Diﬁcultats per agafar el son (+++)

Diﬁcultats per a mantenir el son (+++)

Despertar ﬁnal avançat (+++)

Son no reparador (+++)

Símptomes d'ansietat i depressió (+++)

Dèﬁcit lleus d'atenció/concentració (++)

Dèﬁcit de memòria (+)

Dèﬁcit en funcions executives (+)

Excessiva somnolència (+)

Altres característiques associades:

Trets de personalitat tendents a la preocupació (+++)

Presents gairebé sempre (+++), algunes vegades (++) i rares

Insomni primari: no té un factor etiològic identiﬁcable o no està associat a altres quadres

En funció del moment de la nit en què es produeix:

Insomni de conciliació: diﬁcultats per iniciar el son

Insomni de manteniment: diﬁcultats per mantenir el son, apareixent interrupcions freqüents

Insomni transitori: de durada inferior a una setmana

Insomni de curta durada o agut: durada d'una a quatre setmanes

Insomni crònic: dura quatre setmanes o més

Diagnòstic i gravetat de l'insomni

Criteris diagnòstics per a l'Insomni Primari, segons DSM-IV-TR