Demencies

3clics - Demència https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...
Demències
Sobre aquesta guia
Autors: Manel García Lareo. Metge de Medicina Familiar i Comunitària. CAP La Marina.
Barcelona, Miriam Sarroca Farrera, Metgessa de Medicina Familiar i Comunitària. CAP La
Marina. Barcelona, Ana Mª de la Arada Acebes. Metgessa de Medicina Familiar i Comunitària.
CAP La Marina. Barcelona.
Aquesta guia ha estat elaborada a partir de l' European Federation of the Neurological
Societies (EFNS) Recommendations for the diagnosis and managment of Alzheimer´s disease
and other disorders associated with dementia: EFNS Guidelines [1], la Dementia: Guideline on
Supporting People With Dementia and Their Carers in Health and Social Care del National
Institute for Clinical Excellency [2], la Diagnosis and assessment of Alzheimer´s Disease and
Related Dementias de l'Agency for Healthcare research and Quality [3], del National Institute
of Neurological disorders and stroke (NINDS) dels EUA i de la Management of patients with
dementia de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [4].
Versió 1.0: publicada l'octubre de 2013
Pròxima revisió: l'octubre de 2016
Objectiu i àmbit
Aquesta guia està orientada exclusivament a professionals de la salut.
Els professionals d'atenció primària ocupen un lloc privilegiat pel maneig efectiu del problema
de la demència. Coneixen el malalt i el seu entorn social, laboral i familiar, poden fer un
seguiment longitudinal, millorar el diagnòstic precoç i, també utilitzar, coordinar i
racionalitzar els recursos disponibles (neuròleg, psiquiatre i geriatre com consultors,
associacions de familiars, centres de dia....).
Introducció
Etimològicament, el terme demència, significa absència de pensament.
Una definició acceptada de demència seria:
Síndrome adquirit i progressiu, produït per una afectació orgànica que, en pacients
sense alteració consciència, produeix un deteriorament persistent de varies
funcions mentals superiors que provoquen una incapacitat funcional en l'àmbit
1 de 29 11/10/18 14:18
social, laboral o familiar del malalt, produint una pèrdua de les capacitats prèvies del
mateix.
La dificultat de realitzar estudis poblacionals en demència ha generat prevalences variables.

Existeix una gran variabilitat de prevalença de la demència, segons els estudis realitzats,
depenen dels criteris d'inclusió aplicats, així com dels criteris diagnòstics utilitzats. La
prevalença estandarditzada de les demències a Europa és d'aproximadament el 6% de les
persones de 65 o més anys (estudi Eurodem) [5]. S'admet que la prevalença es dobla cada 5
anys a partir dels 65 anys.
Els estudis poblacionals en el nostre medi permeten afirmar que la demència afecta
aproximadament a un 5-8% dels individus de més de 65 anys, a un 15-20% dels de més de
75 anys i a un 25-50% dels de més de 85 anys [6].
La malaltia d'Alzheimer és la demència més freqüent, i suposa un 50-75% del total de les
demències, amb una major proporció de pacients en els grups de major edat, la segueix la
demència vascular o multi-infart. La malaltia d'Alzheimer és més freqüent en dones que en
homes.
Les xifres que es donen en relació a la incidència d'aquesta malaltia varien molt si fan
referència a gent gran, institucionalitzats o no, no existint estudis poblacionals actuals en el
nostre medi que facin referència a incidència real.
Els estudis clàssics d'incidència Baltimore [7] troben una incidència als 60 anys de 83
casos/100.000 habitants i als 95 anys de 10.768/100.000 habitants i Rochester [8]: incidència
30-59 anys de 4,4/100.000 habitants i als més grans de 80 anys de 1431,7/100.000 habitants.
Classificació
Les demències es poden classificar en funció de les seves característiques clíniques o de la seva
etiologia [9-11].
Classificació clínica
Els patrons clínics que són útils, per a un apropament inicial, són:
Demències corticals (malaltia d'Alzheimer): afectació fonamental del llenguatge, la memòria,

pràxies, gnòsies i raonament abstracte.
Demències subcorticals (malaltia de Parkinson, malaltia de Huntington...): presència de

símptomes clínics que impliquen afectació de ganglis basals, nuclis talàmics i de tronc
cerebral. Hi ha un predomini de les alteracions no cognitives (personalitat, conducta, estat
anímic) amb una preservació relativa de les funcions cognitives més afectades a les
demències corticals: memòria, llenguatge, pràxies i gnòsies.
Demències mixtes corticals-subcorticals (demència amb cossos de Lewy...): l'afectació de

circuits d'interconnexió entre estructures corticals i subcorticals podria provocar l'aparició de
símptomes secundaris a l'afectació d'ambdues estructures.
Classificació etiològica
2 de 29 11/10/18 14:18
1. Demències degeneratives primàries
Constitueixen la causa més freqüent de demències. Destaca la malaltia d'Alzheimer que

representa el 50-75% de totes les demències [12].
Dins d'aquest grup i atenent a les característiques clíniques, podrem diferenciar:
1. Demències degeneratives primàries corticals
Malaltia d'Alzheimer: les manifestacions més característiques corresponen al

dèficit de memòria a curt termini, alteracions en les funcions visuoespacials
(dificultat per a comprendre representacions visuals i les seves relacions),
denominació i fluïdesa verbal. Disminueix la iniciativa, el pensament abstracte és
pobre i el pacient no té consciència de la malaltia.
Afàsia progressiva primària: el pacient té dificultat per a trobar la paraula, fent

servir frases curtes, agramaticals i parafàsies fonèmiques (canvi de fonemes).
Demència semàntica: alteració profunda del significat de les paraules, que es

manifesta en la denominació i la comprensió.
Apràxia progressiva primària.
Demència cortical posterior.
2. Demències degenaratives primàries subcorticals
Malatia de Parkinson: la bradipsíquia pot ser un símptoma inicial en molts casos

de malaltia de Parkinson.
Paràlisi supranuclear progressiva (PSP): amb característiques similars a la

malaltia de Parkinson, es distingiria per l'aparició precoç del trastorn de la
marxa, disàrtria, labilitat emocional, rigidesa axial i paràlisi de la mirada vertical.
Malaltia de Huntington: en fases inicials presenten alteracions lleus de la

memòria, la personalitat i la coordinació motora. Els quadres més evolucionats
amb corea s'acompanyen de demència progressiva.
3. Demències degeneratives primàries corticals-subcorticals
Demència amb cossos de Lewy: la fluctuació del deteriorament cognitiu, la

simptomatologia psiquiàtrica (al·lucinacions, il·lusions i depressió), les
alteracions de la marxa i l'equilibri i pèrdues inexplicables de la consciència,
defineixen aquest tipus de demència.
Demència frontotemporal: inicialment apareixen alteracions del comportament

amb canvis de la personalitat, alteracions de la conducta social i afectació del
llenguatge. La memòria està alterada en menor mesura que la conducta.
Demència corticobasal.
2. Demència vascular
És el segon grup etiològic més freqüent. A diferència de les degeneratives, el seu inici pot ser
brusc, amb evolució fluctuant, símptomes neurològics focals i presència de factors de risc
cardiovascular:
3 de 29 11/10/18 14:18
Demència multi-infart
Demència per infart estratègic
Demència per malaltia de petit vas
Demència per isquèmia-hipòxia
3. Demències secundàries
Ens trobem davant d'un grup de demències potencialment tractables i en conseqüència

reversibles, sempre que la seva identificació sigui precoç. La seva freqüència és molt reduïda
respecte als dos grups de demències previs i tampoc es pot excloure un procés degeneratiu
primari de base.
Taula 1. Causes freqüents de demència secundària.
Hidrocefàlies
Obstructiva
Arreabsortiva (hidrocefàlia normotensiva)
Neoplàsies cerebrals
Tumors cerebrals primaris
Metàstasi cerebral
Meningitis carcinomatosa
Síndromes paraneoplàsiques
Endocrí-metabòlic
Hipoglucèmia crònica
Hipo/Hipertiroïdisme
Hipo/Hiperparatiroïdisme
Malaltia d'Addisson/Malaltia de Cushing
Encefalopatia hepàtica
Malaltia de Wilson
Encefalopatia urèmica
Porfíries
Panhipopituïtarisme
Encefalopatia hipòxica
Encefalopatia hipercàpnica-hipòxica
Malalties de dipòsit
Demències carencials
Dèficit de vitamina B12
Dèficit d'àcid fòlic
Dèficit de niacina
Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff (dèficit de vitamina B1)
4 de 29 11/10/18 14:18
Demències tòxiques
Demència alcohòlica
Intoxicació per plom
Intoxicació per bismut
Intoxicació per mercuri
Intoxicació per manganès
Intoxicació per alumini
Intoxicació per arsènic
Intoxicació per tal·li
Demències per medicaments
Liti
Metotrexat
Hidantoïnes
Àcid Valproic
Demències traumàtiques
Demència posttraumàtica
Demència pugilística
Malalties desmielinitzants
Esclerosi múltiple
Alteracions psiquiàtriques
Infeccioses
Demència-SIDA
Demència per prions
Malaltia de Creutzfeld-Jakob
Malaltia de Gerstmann-Strausleer
Kuru
Neurolues
Malaltia de Whipple
Meningoencefalitis crònica: Lyme, cistecircosi, brucel·losi, tuberculosi..
Per virus: encefalitis herpètica, panencefalitis esclerosant subaguda, leucoencefalopatia
multifocal progressiva
Destacaríem a la pràctica clínica habitual:
Hidrocefàlia normotensiva: caracteritzada per la tríade típica de trastorn de la

marxa, incontinència d'esfínters i deteriorament cognitiu que pot evolucionar a
demència.
Hematoma subdural crònic: amb l'antecedent d'un traumatisme craneoencefàlic

previ, moltes vegades no reconegut o mínim. El debut pot ser en forma de
simptomatologia focal, cefalea, vòmits, somnolència o deteriorament cognitiu.
Hipotiroïdisme: un 5% dels pacients amb hipotiroïdisme presenten deteriorament

cognitiu.
5 de 29 11/10/18 14:18
Dèficit de vitamina B12: les parestèsies als peus i l'alteració de la marxa, atàxica i
espàstica, ens han de fer sospitar.
Valoració de la gravetat de la demència
L'escala més utilitzada per a avaluar la severitat dels símptomes de la demència és l'Escala de
Deteriorament Global (Global deterioration Scale) de Reisberg [13]. Aquesta escala estableix 7
nivells de gravetat que van des de la normalitat (GDS 1) fins a símptomes neurològics molt
severs (GDS 7).
Les correlacions indicades entre l'estadi GDS i la puntuació de l'MEC de Lobo són merament
orientatives.
GDS 1. Absència d'alteració cognitiva (MEC 30-35)
Absència de queixes subjectives i de trastorns evidents de memòria durant l'entrevista clínica.
GDS 2. Disminució cognitiva molt lleu (MEC 25-30)
Queixes subjectives de pèrdua de memòria, amb més freqüència en les següents àrees:
Oblit del lloc on ha deixat objectes familiars
Oblit de noms coneguts o familiars
No hi ha dèficits objectius dels defectes de memòria durant l'entrevista clínica, ni en el seu medi
social i laboral.
Existeix un total coneixement i valoració dels símptomes
GDS 3. Defecte cognitiu lleu (MEC 20-27)
Primers defectes clars. Manifestació en més d'una de les següents àrees:
El pacient pot perdre's anant a un lloc no familiar (desorientació espacial).
Els companys del treball són conscients del seu baix rendiment laboral.
Dificultat per a recordar paraules i noms, aquest es fa evident pels que l'envolten.
El pacient recorda poc material després d’haver llegit un llibre.
El pacient pot mostrar una capacitat disminuïda en el record de persones noves que hagi
conegut recentment.
El pacient pot haver perdut o oblidat on ha deixat un objecte de valor.
Pot fer-se evident en l’exploració clínica un dèficit en la concentració.
S'observa evidència objectiva de defectes de memòria únicament en una entrevista clínica

intensiva.
S'inicia la negació o el desconeixement dels dèficits com a mecanismes de defensa. També pot
presentar una ansietat lleu o moderada.
GDS 4. Defecte cognitiu moderat (MEC 16-23)
6 de 29 11/10/18 14:18
Defectes clarament definits en una entrevista clínica intensa:
Coneixement disminuït dels esdeveniments actuals i recents (fets quotidians).
El pacient pot presentar dèficit en el record de la seva història personal.
Dèficit de concentració que es fa evident en la resta seriada de 7.
Incapacitat per a planificar viatges, vida social i laboral, control de la seva economia, o per a
realitzar tasques complexes.
Sovint no hi ha defecte en les següents àrees:
Orientació en temps i persona.
Reconeixement de persones i cares familiars.
Capacitat per desplaçar-se a llocs familiars.
La negació és el mecanisme de defensa dominant. S'observa una disminució de l’efectivitat i

d’abandonament en les situacions més exigents.
GDS 5. Defecte cognitiu moderat-greu (MEC 10-19)
El pacient no pot sobreviure molt de temps sense cap assistència.
Durant l'entrevista és incapaç de recordar aspectes importants i significatius de la seva vida

actual/quotidiana (direcció, número de telèfon, noms de familiars pròxims, etc).
Sovint presenta certa desorientació en el temps (data, dia de la setmana, estació de l'any, etc.) o
en el lloc.
Una persona amb educació formal pot tenir dificultat per a comptar cap enrere des de 40, de 4 en
4 o des de 20, de 2 en 2.
Les persones situades en aquest estadi mantenen el coneixement de molts fets de més gran
interès que els afecten a ells mateixos i als altres (poden recordar el nom del marit, muller, fills,
etc).
No requereixen assistència ni en la higiene, ni en el menjar, però poden tenir alguna dificultat en

l'elecció de la roba adequada.
GDS 6. Defecte cognitiu greu (MEC 0-12)
Pot oblidar el nom del marit/muller i depèn totalment del cuidador per sobreviure.
Desconeix completament els esdeveniments recents. Té un cert coneixement de la seva vida

passada, però és fragmentada.
Presenta desorientació en temps i espai.
Necessita certa assistència en les activitats quotidianes (AVD), pot presentar incontinència, pot
requerir assistència per moure's però a vegades manté la capacitat per anar a llocs familiars.
Sovint segueix sent capaç de distingir entre les persones familiars i les no familiars del seu entorn.
Hi ha canvis en l’afectivitat i en la personalitat que són bastant variables:
7 de 29 11/10/18 14:18
Conducta delirant (marit/muller és un impostor, pot parlar amb persones imaginàries de

l'entorn o en la seva pròpia imatge del mirall).
Símptomes obsessius (pot repetir contínuament activitats de neteja).
Abúlia cognitiva, pèrdua de desitjos.
Ansietat.
Agitació o agressivitat.
GDS 7. Defecte cognitiu greu (MEC 0, impracticable)
En el curs d'aquest estadi es perden totes les capacitats verbals. En les fases inicials poden
verbalitzar paraules i frases, però el llenguatge és molt reduït. En les últimes fases d'aquest estadi
el llenguatge pot quedar reduït a sorolls, crits.
Incontinència urinària.
Requereix assistència en la higiene personal i l'alimentació.
A mesura que avança aquesta fase es van perdent les habilitats/funcions psicomotrius bàsiques,
com la capacitat per a caminar.
El cervell sembla incapaç de dir al cos el que ha de fer. Sovint hi ha signes i símptomes neurològics
generalitzats i corticals.
Diagnòstic
El concepte de demència està integrat per cinc caràcters:
Adquirit: a diferència de processos congènits com el retard mental o la oligofrènia.
Orgànic: a diferència de processos psiquiàtrics.
Sense afectació de la consciència: a diferència de la síndrome confusional aguda.
Afectació de múltiples funcions superiors.
Incapacitat funcional respecte al medi social o laboral.
Criteris diagnòstics de les demències més prevalents
Malaltia d'Alzheimer (DSM IV-TR)
a. Dèficit cognitiu
Deteriorament de la memòria (per a aprendre informació nova o recordar informació

apresa prèviament).
Almenys una de les següents alteracions cognitives:
Afàsia
Apràxia
Agnòsia
Alteració de la funció executiva
8 de 29 11/10/18 14:18
b. Els dèficits cognitius de l'apartat causen un deteriorament significatiu laboral i/o social i
suposen un empitjorament del nivell funcional previ del pacient.
c. Inici gradual i curs continuat.
d. Els dèficits del criteri A no són explicables per:
Altres malalties del Sistema Nerviós Central (SNC), com per exemple: malaltia vascular
cerebral, malaltia de Parkinson, malaltia de Huntington, hematoma subdural,
hidrocefàlia normotensiva o tumor cerebral.
Malalties sistèmiques, com per exemple: hipotiroïdisme, dèficit de vitamina B12,

neurosífilis o infecció pel virus de la immunodeficiència humana.
Estats induïts per substàncies.
e. Els dèficits no apareixen de forma exclusiva en el curs d'un delírium.
f. Els dèficits no es poden explicar millor per un trastorn d'un altre eix com depressió major o
esquizofrènia.
Demència vascular (DSM IV)
1. Deteriorament de la memòria a curt i llarg termini.
2. Una o més de les següents alteracions cognitives
Afàsia
Apràxia
Agnòsia
Deteriorament de la funció executiva
3. Els dèficits causen un deteriorament significatiu a nivell laboral i/o social i suposen un
empitjorament del nivell funcional previ del pacient.
4. Signes o símptomes focals neurològics, com ara: hiperreflèxia, reflexos cutaniplantars en

extensió, atàxia, força disminuïda en alguna extremitat o proves indicatives de malaltia
cerebrovascular.
5. Els dèficits no apareixen exclusivament en el curs d'un delirium.
Demència amb cossos de Lewy (Criteris del Consorci Internacional) [10]
Demència de curs progressiu en la que l'alteració de la memòria pot no ser evident en fases
inicials.
Dos de les següents característiques defineixen un diagnòstic de demència amb cossos de

Lewy probable i la presència d'una d'elles indica demència amb cossos de Lewy possible:
Fluctuació de la capacitat cognitiva amb variacions importants de l'atenció i l'estat

d'alarma.
Al·lucinacions visuals recurrents ben formades i detallades.
Signes motors espontanis de parkinsonisme.
Característiques que donen suport al diagnòstic:
Caigudes de repetició
9 de 29 11/10/18 14:18
Síncopes
Pèrdua de consciència transitòria
Sensibilitat marcada a neurolèptics
Deliris sistematitzats
Al·lucinacions no visuals
Diagnòstic menys probable en presència de:
Malaltia vascular cerebral, signes neurològics focals o lesions vasculars en tècniques

d'imatge.
Malaltia neurològica o sistèmica que pogués justificar el quadre clínic.
Situacions en que hauríem de realitzar una valoració cognitiva
Davant de l'absència d'evidència per a la recomanació de programes de cribratge sistemàtic, des

dels equips d'atenció primària hauríem de considerar els canvis conductuals o cognitius que
presenten els malalts o que són referits pels seus familiars.
Símptomes i signes de sospita [14]
1. Pèrdua de memòria que afecti la capacitat de treball
2. Dificultat per a realitzar tasques familiars
3. Problemes de llenguatge
4. Desorientació en temps i lloc
5. Pobresa de judici
6. Problemes de pensament abstracte
7. Perdre coses o posar-les a llocs inadequats
8. Canvis en l'humor o la conducta
9. Canvis de personalitat
10. Pèrdua d'iniciativa
Maneig de la sospita
Anamnesi
Antecedents familiars.
Antecedents personals:
Podem pensar en demències secundàries, davant de: traumatismes cranials, neoplàsies,

trastorns psiquiàtrics, sospita de malalties de transmissió sexual, virus de la
immunodeficiència humana, tòxics laborals...
Valorar la presència de factors de risc vascular que ens facin sospitar una demència vascular.
Malaltia actual:
10 de 29 11/10/18 14:18
Inici, progressió i símptomes associats.
Presa concomitant de fàrmacs (veure taula 2).
Taula 2. Fàrmacs anticoagulants o amb toxicitat cognitiva.

Anticolinèrgics Antidepressius Benzodiazepines
Liti Neurolèpics Antiinflamatoris no esteroïdals
Metildopa Blocadors beta Clonidina
Reserpina Metoclopramida Cimetidina
Bismunt
Proves psicomètriques
Entre els motius del infradiagnòstic de la demència, es podria valorar, entre d'altres, la
infrautilització dels tests de cribratge per un consum excessiu de temps [15].
L'Institut Català de la Salut inclou dins del seus documents de treball, els tests MEC
(Miniexamen Cognoscitiu de Lobo) i Pfeiffer com a valoració inicial del deteriorament cognitiu.
Els tests de detecció precoç que gaudeixen d'un major reconeixement i validats per la
població catalana, són els següents:
Mini-Mental Status Examination de Folstein MMSE [16] / Miniexamen Cognoscitiu de

Lobo (MEC), adaptació al castellà de Lobo et al. [14]
Encara que s'han fet servir de forma indistinta, són tests quantitativa i qualitativament
diferents. Alguns estudis han posat de manifest la falta de concordança entre aquests tests
per detectar el deteriorament cognitiu [17]. Es valoren aspectes d'orientació, memòria de
fixació, concentració i càlcul, record diferit i llenguatge i construcció. Existeixen dues versions
amb puntuacions màximes de 30 i 35 punts, essent la més utilitzada la de 35.
L'especificitat es veuria reduïda per un nombre elevat de falsos positius per a persones amb
baixa escolaritat o edat avançada [18]. La sensibilitat és baixa en persones amb escolaritat
alta (nombre elevat de falsos negatius). L'MEC continua essent el test de rastreig cognitiu més
utilitzat en atenció primària, però limitat pel consum excessiu de temps, la seva poca
sensibilitat per a l'alteració cognitiva lleu o estadis primerencs de la demència i la influència
de variables sociodemogràfiques.
pdf MMSE 30 (Test/Interpetació)
pdf MEC 35 (Test/Interpretació)
MEC 35 versió catalana / e-cap
Test del rellotge
Prova senzilla i d'aplicació ràpida. La versió espanyola amb una puntuació màxima de 10 punts és
la de Cacho et al [19], amb bona sensibilitat i especificitat per a la demència Alzheimer en fase
lleu. Una puntuació inferior a 6 punts permet una bona discriminació. Els diferents sistemes
d'aplicació i interpretació i els estudis que posen de manifest la seva baixa sensibilitat en pacients
amb demències qüestionables, constitueixen les seves principals limitacions [20].
pdf Test del rellotge (Test/Interpretació)
11 de 29 11/10/18 14:18
Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionaire)
La seva brevetat (3-4 minuts per a la seva realització) i la poca influència de variables
socioculturals el converteixen en un test útil pel cribratge del deteriorament cognitiu, sobretot, si
es disposa de poc temps. Puntuació màxima de 10 i punt de tall ≥3 (1punt=1 error).
pdf Pfeiffer (Test/Interpretació)
Avaluació cognitiva de Montreal
Avaluació de múltiples dominis cognitius de forma breu (uns 10 minuts). Validat per la població
espanyola per Lozano-Gallego et al [21]. Amb una adequada capacitat per discriminar pacients
amb demència (89%). El punt de tall en població espanyola és de 21 punts, inferior al de la
població original i explicable per un nivell de escolaritat més baix.
pdf Montreal (Test/Interpretació)
Test dels set minuts [14]
Constituït per proves independents: orientació temporal, memòria episòdica, fluïdesa verbal i test
del rellotge. Discrimina adequadament entre el deteriorament cognitiu associat a l'edat i la
malaltia d'Alzheimer en estadis lleus o molt lleus. La seva aplicació en atenció primària, tindria
l'inconvenient de la complexitat en la correcció i el temps d'aplicació.
Prova cognitiva de Leganés (PCL)
Test simple que avalua l'orientació, la denominació i la memòria. Amb una puntuació màxima de
32 punts [22]. Un punt de tall ≤ 22 punts, presenta bons valors de sensibilitat i especificitat per a
la demència moderada-greu. La seva principal limitació és un temps d'aplicació que pot ser
superior als 10 minuts.
Exploració física
Exploració general
Exploració neurològica:
Nivell de consciència
Llenguatge
Signes d'alliberació frontal
Signes focals motors
Fons d'ull, pupil·les i paràlisi de la mirada vertical
Signes extrapiramidals
Alteracions de la marxa
Exploracions complementàries
Analítica:
Hemograma complet
12 de 29 11/10/18 14:18
TSH
Vitamina B12 i àcid fòlic
Serologia luètica i VIH
TC Cerebral:
Encara que sol·licitat de forma rutinària, l'objectiu hauria de ser descartar algunes demències
secundàries: hematoma subdural crònic, tumors, lesions isquèmiques, hidrocefàlia....
La seva sol·licitud hauria de ser individualitzada i centrar-se en els següents casos:
Edat inferior a 65 anys
Antecedent de traumatisme cranial previ
Antecedent de neoplàsia
Ús d'anticoagulants o història de trastorn de l'hemostàsia
Clínica neurològica focal no explicada
Deteriorament cognitiu de ràpida evolució
Incontinència urinària o trastorn de la marxa
Altres exploracions complementàries, com ara: RMN, SPECT, EEG o punció lumbar, haurien de
ser sol·licitades des de unitats especialitzades.
Diagnòstic diferencial
En relació als cinc caràcters considerats com a nuclears en el concepte de demència, es podria
plantejar el següent diagnòstic diferencial:
1. Quadres no adquirits: processos orgànics enquadrats en els grups de retard mental i

oligofrènia.
2. Quadres no orgànics (pseudodemència): trastorns psiquiàtrics o de simulació i falsos

diagnòstics per pobre rendiment en les proves neuropsicològiques secundàries a dèficits
culturals.
3. Quadres amb afectació del nivell de consciència: síndrome confusional aguda (delirium).
4. Quadres sense afectació cognitiva múltiple: pràxies, alteracions del llenguatge...
5. Quadres que no repercuteixen en la capacitat funcional:
Alteració de la memòria associada a l'edat (AMAE)
Deteriorament cognitiu lleu en persones de més de 50 anys, que refereixen

pèrdua de memòria lleu, però amb puntuacions normals en proves
psicomètriques i sense altres alteracions cognitives.
Deteriorament cognitiu associat a l'edat (DECAE)
Els individus afectats associen al dèficit de memòria, l'alteració lleu d'almenys

una de les següents capacitats:
Atenció/Concentració
Llenguatge
13 de 29 11/10/18 14:18
Pensament
Funció visuoespacial
Tant l'AMAE com la DECAE a diferència de les demències, són estables i no

afecten l'activitat laboral i social del pacient.
Objectius de tractament
En el tractament de la demència hi han dos objectius bàsics:
Tractament dels símptomes cognitius: constitueixen els símptomes nuclears de la

demència. El seu maneig actualment es basa en l'ús de fàrmacs anticolinesteràsics. No
obstant, aquests fàrmacs només tenen indicació en la malaltia d'Alzheimer (i un d'ells, la
rivastigmina, en la demència associada a Parkinson), no estan indicats en altres formes de
demència.
Tractament dels símptomes no cognitius: conductuals i psicològics. Formen un ampli

ventall clínic que inclou tant símptomes psicològics (les al·lucinacions, el deliri, trastorns del
ritme del son, l'ansietat i la depressió), com les alteracions de la conducta (agressions,
agitació, desinhibició sexual, tendència a acumular objectes...). Són molt freqüents en
pacients amb demència. Es calcula que sobre el 90% de pacients amb Alzheimer en poden
presentar almenys un i sobre un terç dels pacients tindran problemes severs [23]. En
demències com la frontotemporal o la demència per cossos de Lewy apareixen inclús en fases
precoces de la malaltia. S'associen a sobrecàrrega i depressió del cuidador i a
institucionalització del pacient. El tractament de primera línia és el no farmacològic [24].
Tractament dels símptomes cognitius
Tractament no farmacològic
Les tècniques d'entrenament cognitiu (exercicis de memòria o de resolució de problemes) no han

mostrat efectes positius ni negatius en la millora de la cognició (força de recomanació A) [25].
Tractament farmacològic [23]
Malaltia d'Alzheimer
Els únics fàrmacs aprovats pel tractament de l'Alzheimer són els inhibidors de la colinesterasa
(donepezil, rivastigmina i galantamina) i el neuropèptid modificat (memantina).
Els tres inhibidors de la colinesterasa han demostrat, en la malaltia d'Alzheimer de lleu a

moderada, beneficis significatius en la millora de: els símptomes cognitius, les activitats de la
vida diària i els trastorns de la conducta.
No hi ha evidència de que retardin la institucionalització (força de recomanació A) [26].
No obstant, tot i la significació estadística, la rellevància clínica d'aquests fàrmacs sembla ser
poca o nul·la, pel que la seva rendibilitat ha estat qüestionada. A més, en termes de cost-
eficàcia la seva indicació és incerta [1].
14 de 29 11/10/18 14:18
Existeixen incerteses sobre el seu ús indiscriminat:
Sembla que només un subgrup de pacients tractats (del 30 al 40%) obtindrà millores
clíniques importants, però no hi ha manera de predir quins respondran al tractament
[27-28].
Els efectes poden ser similars en pacients amb demència severa, però hi ha molt poca
evidència en aquest subgrup (força de recomanació B) [26,29].
Es desconeix la durada òptima del tractament. Cal esperar una discreta millora o
almenys una estabilització. Si el pacient segueix empitjorant, o en pacients amb una
pobra qualitat de vida el tractament podria retirar-se (força de recomanació C) [27].
No hi ha diferències significatives, en els efectes sobre la cognició, entre els tres

anticolinesteràsics (força de recomanació A) [26].
Tots ells tenen un perfil d'efectes adversos similars, relacionats amb la seva acció
colinèrgica: nàusees i vòmits, diarrea, dolor abdominal, anorèxia, fatiga o
bradicàrdia. Habitualment són lleus i transitoris, i es poden reduir si el fàrmac es dóna amb el
menjar o baixant-ne la dosi. Apareixen en el 15% de pacients tractats amb dosis altes i
rarament indueixen a la suspensió del fàrmac.
Les contraindicacions relatives tant dels anticolinesteràsics com de la memantina, són:

l'MPOC severa o l'asma incontrolat, el glaucoma d'angle estret, la síndrome del sinus malalt o
el bloc complert de branca esquerra i l'ulcus pèptic sense gastroprotecció [27].
A més i de forma independent de la instrucció, s'aconsella la retirada si:
1. Empitjorament de l'estat del pacient en relació a la demència greu.
2. Reaccions adverses greus del medicament que en justifiquin la retirada.
3. Absència de resposta a la medicació a les 18 setmanes.
4. Presència d'una altra patologia que contraindiqui l'administració de la medicació

prescrita.
5. Qualsevol altre criteri que ho justifiqui
Taula 3. Fàrmacs comercialitzats a l'Estat Espanyol per al tractament del símptomes cognitius de
la demència.
Fàrmac Nom Dosi habitual Efectes adversos (%) Indicació i Evidència del
comercial benefici
Donepezil Aricept© 5 mgrs/nit

Discontinuació per efectes Indicat en la malaltia
adversos (15,1 al 71,3). d'Alzheimer de lleu a
Nàusees (1,4 al 19), vòmits (0 moderadament greu.
al 9), diarrea (0 al 15), Millora discreta de la cognició i
vertigen (10). funció global.
Cefalea (2,4 al 14), insomni (0 Pot alentir el
al 14), agitació (3 al 12,5). desenvolupament de la
malaltia a curt termini, però no
després de 36 mesos.
Galantamina Reminyl© 8 mgrs/12 hores amb Discontinuació per efectes Indicat en la malaltia
menjars o 16 mgrs/dia adversos (2,4 al 21,1). d'Alzheimer de lleu a
en comprimits Nàusees (0 al 24), vòmits (1,9 moderadament greu.
15 de 29 11/10/18 14:18
Fàrmac Nom Dosi habitual Efectes adversos (%) Indicació i Evidència del
comercial benefici
d'alliberació al 13), diarrea (5,8 al 12), Millora discreta de la cognició i

perllongada vertigen (1 al 10). la funció global.
Cefalea (8 al 11), confusió Evidència inconsistent per

(11,1). canvis en les activitats de la
Arítmia cardíaca (3,9 al 12,5). vida diària.
La curta durada dels estudis
limita la interpretació del seu
ús més enllà dels 6 mesos.
Rivastigmina Exelon© 6 mgrs/12hores amb Discontinuació per efectes Indicat en la malaltia
menjar o pegat de 9,5 adversos (3,1 al 40). d'Alzheimer de lleu a
mgrs/dia Nàusees (0,8 al 47), vòmits moderadament greu i en la
(0,8 al 31), diarrea (0 al 19), demència per malaltia de
anorèxia (3 al 17), pèrdua de Parkinson idiopàtica.
pes (3 al 26), vertigen (2 al No té efecte estadísticament
21). significatiu en la cognició.
Arítmia cardíaca (0 al 18,8). Pot tenir algun benefici en les
activitats de la vida diària fins
els 12 mesos.
Memantina Ebixa©, 10 mgrs/12 hores

Efectes adversos i Indicat en la malaltia
Axura©
percentatges d'Alzheimer de moderada a
d'abandonaments sense greu sol o associat a un
diferència estadística respecte anticolinesteràsic.
placebo. Millora l'humor, la conducta i
Vòmits (2 al 3), diarrea (2 al les activitats de la vida diària
5), vertigen (5 al 7). en pacients amb Alzheimer de
Cefalea (6), confusió (6). moderat a sever.
Inhibidors de l'acetilcolinesterasa
D'acord amb la majoria de guies, són la primera línia de tractament de la demència en la

malaltia d'Alzheimer. Una revisió Cochrane [30] va mostrar que el tractament amb donepezil,
rivastigmina o galantamina durant 6-12 mesos suposava una millora en la funció cognitiva de
només -2.7 punts en l'escala ADAS-cog (una escala de 70 punts). Cap de les 3 medicacions ha
mostrat un important efecte del tractament i la significació clínica d'aquests tractaments és
qüestionable.
Una altra revisió sistemàtica [31] va concloure que, malgrat la significació estadística, la
millora dels pacients amb demència prenent inhibidors de l'acetilcolinesterasa era clínicament
marginal (-0.1 a -5.3 punts a l'ADAS-cog).
Es requereixen més assajos per determinar els beneficis a llarg termini d'aquests fàrmacs i en
pacients amb malaltia moderada o severa.
En qualsevol cas, és raonable aturar el tractament si no apareix milloria en 6-8 setmanes.
16 de 29 11/10/18 14:18
El fàrmac, podria reiniciar-se si els símptomes empitjoren després de discontinuar el

tractament.
1. Donepezil
Es un inhibidor reversible i selectiu de la colinesterasa cerebral.
Està indicat en el tractament simptomàtic de la malaltia d'Alzheimer de lleu a moderadament

greu (MMSE >10).
La dosi recomanada són 5 mgrs/dia abans d'anar a dormir [26]. No s'aconsella augmentar a la
dosi de 10 mgrs/dia perque suposa uns beneficis clínics marginals, es tolera pitjor, i és més
car (força de recomanació A) [32].
No cal donar-lo amb menjar, pel seu millor perfil d'efectes adversos gastrointestinals.
Contraindicacions absolutes: ulcus actiu, retenció aguda d'orina, malaltia del si.
2. Galantamina
Actua com a inhibidor específic, competitiu i reversible de la colinesterasa, i té acció

moderada sobre els receptors nicotínics de l'acetilcolina.
Està indicat en el tractament simptomàtic de la demència de tipus Alzheimer de lleu a

moderadament greu (MMSE > 10 punts).
S'ha d'administrar amb els menjars. La dosi d'inici és de 4 mgrs/12 hores o 8 mgrs/dia (en
càpsules d'alliberació perllongada), i s'ha d'augmentar cada 4 setmanes fins una dosi de
manteniment mínima de 16 mgrs/dia. Encara que les dosis més altes són més efectives, no
s'observa benefici addicional amb dosis superiors a 24 mgrs/dia [33].
Millora lleument la funció cognitiva als 6 mesos en pacients tractats amb 24 mgrs/dia [29].
Els seus efectes adversos són els colinèrgics propis del grup: vòmits, anorèxia, pèrdua de pes,
diarrea, fatiga, cefalea, vertigen [26].
Avantatges potencials: podria tenir cert benefici en pacients amb demències mixtes
(Alzheimer i malaltia cerebrovascular), però no en pacients amb demència vascular pura [29].
Potencials inconvenients:
No hi ha estudis controlats sobre el seu ús a llarg termini [29].
No ha estat demostrat l'efecte del fàrmac en formes d'Alzheimer severes [33]
Contraindicacions absolutes: insuficiència renal o hepàtica greus.
3. Rivastigmina
És un inhibidor pseudoirreversible i selectiu de la colinesterasa cerebral
Està indicat en:
El tractament simptomàtic de l'Alzheimer de lleu a moderadament greu (MMSE >10

punts).
El tractament simptomàtic de la demència lleu a moderadament greu en pacients amb

malaltia de Parkinson idiopàtica.
S'ha d'administrar en dues dosis diàries i amb el menjar. La dosi inicial és 1,5 mgrs/12 hores i
17 de 29 11/10/18 14:18
pot augmentar-se fins una dosi màxima de 6 mgrs/12 hores. Existeixen dues presentacions en
pegats transdèrmics: un de petit de 9,6 mgrs/dia i un de gran de 17,4 mgrs/dia. Sembla que el
pegat petit s'associa a menys efectes adversos que les càpsules o el pegat gran, i té una
eficàcia comparable a ambdós (força de recomanació A) [34].
A una dosi de 6 a 12 mgrs/dia, ha mostrat millora en la funció cognitiva i global.
Avantatges potencials: podria ser efectiva en la demència per cossos de Lewy. En aquest grup
sembla millorar el deteriorament cognitiu i reduir l'apatia, l'ansietat i les al·lucinacions (força
de recomanació B) [34].
Contraindicacions absolutes: insuficiència hepàtica greu.
Antagonistes del receptor NMDA
4. Memantina
És un antagonista no competitiu de baixa afinitat dels receptors glutaminèrgics-metil-

d-aspartat (NMDA) que impedeix l'entrada excessiva de calci a l'interior de la neurona malalta
[24].
La seva indicació terapèutica és el tractament de pacients amb malaltia d'Alzheimer de

moderada a greu (MMSE 3-10 punts o GDS 5-7).
La dosi inicial són 5 mgrs/dia, repartits en dues preses, i s'ha díncrementar 5 mgrs/dia cada
setmana fins arribar a una dosi de manteniment de 20 mgrs/dia.
Només ha demostrat una reducció petita i d'importància clínica incerta en el grup de pacients
amb Alzheimer de moderat a sever, en el deteriorament cognitiu [1,26], (3 punts a l'escala
SIB de 100 punts i 1 punt a l'ADAS-cog de 70 punts), en l'habilitat per a les activitats de la
vida diària (1,3 punts en l'ADCS-ADL de 54 punts) i una petita reducció en l'agitació (NNT per
evitar un episodi d'agitació de 17). Per aquest motiu, no hi ha suficient evidència per
aconsellar el seu ús pel tractament tant dels símptomes principals com dels associats en
pacients amb demència [25].
Una meta-anàlisi va concloure que la memantina era inefectiva per a pacients amb malaltia
d'Alzheimer lleu i els beneficis per a aquells pacients amb malaltia moderada van ser
inconsistents [35]
Potencials avantatges: podria usar-se com a tractament adjuvant a un anticolinesteràsic en

malaltia avançada, amb millories modestes en les escales (sobre la cognició i les activitats de
la vida diària) i bona tolerabilitat.
Interaccions: pot disminuir l'acció terapèutica dels neurolèptics, i interacciona amb diürètics
tiazídics, L-dopa, anticolinèrgics i dextrometorfà.
Demència vascular
Les dades actuals són insuficients per recolzar l'ús dels anticolinesteràsics o de la memantina en la
demència vascular [1].
Demència per cossos de Lewy
Els anticolinesteràsics no tenen indicació en aquesta demència, tot i que podria ser
18 de 29 11/10/18 14:18
considerada la rivastigmina [28].
La memantina tampoc està indicada, i a més una minoria de pacients tractats experimenten
un empitjorament de l'agitació, les paranoies i les al·lucinacions visuals [1].
Demència associada a Parkinson
Només té la indicació aprovada la rivastigmina.
S'ha de vigilar en aquests pacients amb:
L'ús de fàrmacs anticolinèrgics, que empitjorarien la funció cognitiva.
Els agonistes de la dopamina, poden provocar estimulació nocturna i augmentar la

confusió i les al·lucinacions.
Altres Demències degeneratives
Els inhibidors de l'acetilcolinesterasa no estan indicats en altres demències degeneratives com la

demència frontotemporal, la PSP, i la degeneració cortico-basal [1].
Tractament dels símptomes no cognitius o neuropsiquiàtrics
Tractament no farmacològic dels símptomes neuropsiquiàtrics:

psicològics i trastorns de la conducta
La majoria de símptomes associats a la demència: psicològics i conductuals, tenen com a

tractament de primera línia la intervenció no farmacològica. A més, d'entrada s'ha d'avaluar
sempre la presència de factors que generin o agreugin aquestes conductes per fer-ne un
enfocament etiològic: tractar un dolor no detectat, factors ambientals, psicosocials, biografia
individual (creences religioses, culturals), efectes adversos dels fàrmacs [28].
Existeixen múltiples possibilitats d'intervenció, però molt poques tenen evidència clara que les
recolzi:
Intervencions d'aprenentatge sobre el comportament (ex. no cal cridar perquè et fem

cas). S'han associat a reduccions entre el 50 i el 100% dels símptomes
neuropsiquiàtrics [36].
La teràpia conductual s'ha mostrat útil per a la depressió (força de recomanació B) [9].
Els audiòfons i la correcció de problemes visuals, si calen, redueixen els trastorns de la

conducta provocats per aquests dèficits.
La teràpia llumínica aporta millores dubtoses en l'agitació.
La musicoteràpia i l'estimulació multisensorial controlada-Snoezellen (combinant

música, aromateràpia i massatges), són útils durant les sessions, però no han mostrat
beneficis a llarg termini.
Les intervencions sobre els cuidadors milloren els símptomes associats (trastorns en la
ideació, irritabilitat, agitació verbal i agressió física) i redueixen la institucionalització.
Els programes de suport i educatius han mostrat beneficis positius a llarg termini tant
pel pacient com pel cuidador [9].
Les activitats de lleure (pintura, jocs, mascotes, música, arts..) tenen efecte en
19 de 29 11/10/18 14:18
l'expressió facial i la postura corporal, però no en la conducta disruptiva.
Taula 4. Indicació de les intervencions segons l'estadi de la malaltia (pres del grup de Demències
de la Semfyc).
GDS3 GDS4 GDS5 GDS6 GDS7
Activitat social
Entrenament de memòria
Reminiscència
Orientació a la realitat Validació
Teràpia cognitiva
Exercici físic
Activitats ocupacionals
Adaptació de l'entorn
Ajudes tècniques i en ABVD
Tractament farmacològic dels símptomes no cognitius
Depressió
Els pacients amb demència només requereixen 3 criteris del DSM IV-TR pel diagnòstic de
depressió (3 o més, versus 5 o més en la població general).
Els antidepressius només estan indicats en pacients amb demència lleu o moderada i
depressió severa. Malgrat que el seu ús és habitual, els seus efectes tant en la depressió com
en els símptomes cognitius són incerts (força de recomanació B).
Els ISRS són els d'elecció, sobretot citalopram (màxim 40 mgrs/dia) i sertralina (màxim 200
mgrs/dia) pel seu perfil d'efectes adversos més favorable en població geriàtrica.
Els antidepressius tricíclics (amitriptilina, imipramina) haurien dévitar-se pels efectes

anticolinèrgics, amb risc d'empitjorar la cognició.
Els antidepressius d'introducció més recent: venlafaxina, mirtazapina, no han demostrat

eficàcia en pacients amb demència i depressió comòrbida.
S'han d'administrar amb precaució perquè:
L'estimulació serotoninèrgica excessiva pot comportar: agitació, deliri i altres

símptomes psiquiàtriques.
L'ús concomitant de diferents antidepressius augmenta el risc de caigudes i de

síndrome serotoninèrgica.
La retirada massa ràpida del fàrmac pot provocar alteracions de la conducta, que no
han de ser confoses amb una recaiguda [27].
Ansietat
Encara que els fàrmacs més emprats en el tractament de l'ansietat inespecífica en pacients
20 de 29 11/10/18 14:18
amb demència són les benzodiazepines, no hi ha revisions sobre la seva utilitat.
Només estarien indicades en episodis puntuals d'ansietat-agitació, o per a sedar prèviament a

procediments com extraccions dentals o proves diagnòstiques (força de recomanació C) [28].
Es considera d'elecció el lorazepam (1,2 mgrs) que no té metabòlits actius (força de

recomanació C) [28].
Les benzodiazepines de vida mitja llarga (diazepam o clonazepam) haurien de restringir-se

atès el risc de caigudes [28].
Entre els seus efectes adversos destaquen: empitjorament cognitiu, sedació, síndromes
confuso-oníriques, incoordinació motora, empitjorament de malalties respiratòries, caigudes i
risc de fractura de maluc (les de vida mitja llarga), i risc de tolerància i efecte rebot (les de
vida mitja curta) [27].
Insomni
El tractament d'elecció d'entrada són les mesures d'educació i higiene. Sovint és més efectiu
buscar i tractar símptomes associats (ex. un analgèsic pel dolor)
En cas de prescriure benzodiazepines, caldria recórrer a benzodiazepines hipnòtiques, a les

dosis eficaces més baixes possibles i en tractaments de curta durada. S'aconsellen el
lormetazepam 1-2 mgrs/nit, o lorazepam 1 mgr/nit.
Podria provar-se el clometiazol o algun antidepressiu sedant com la mirtazapina o la trazodona

(força de recomanació C) [24].
La difenhidramina no s'aconsella, donades les seves propietats anticolinèrgiques.
Els antipsicòtics, no estan indicats si es tracta d'un trastorn del son aïllat.
Els nous hipnòtics de vida mitja curta i pocs efectes adversos (zolpidem, zaleplon) no tenen
dades sobre el seu ús en pacients amb demència.
Símptomes psicòtics, agitació i trastorns de la conducta
Sempre són d'elecció d'entrada les mesures no farmacològiques.
En cas de tractament farmacològic, eren classicament d'elecció els antipsicòtics. Són eficaços
en el tractament dels símptomes psicòtics, de l'agitació i milloren de forma modesta els
trastorns de la conducta [28]. No obstant, en l'actualitat haurien dévitar-se d'entrada pel seu
perfil d'efectes adversos greus. De fet, no tenen indicació aprovada per l'FDA en el tractament
dels símptomes associats a la demència (força de recomanació A) [27]. Només tindrien
cabuda en casos en què les mesures no farmacològiques o els ISRS no hagin resultat efectius i
després de parlar-ho amb el pacient o la família.
Des de l'any 2005, una metanàlisis de l'FDA informava sobre l'increment de mortalitat
associat als antipsicòtics atípics (NNH de 100) i d'esdeveniments cerebrovasculars (NNH de
31) [4]. Més recentment, també s'ha descrit aquest increment amb l'ús d'antipsicòtics
convencionals. Segons el DEciDE l'ús d'antipsicòtics convencionals comporta un increment de
risc de mortalitat respecte els atípics del 35%, atribuïble a esdeveniments cardíacs,
pneumònia i AVC.
Donat aquest perfil d'efectes adversos, només estarien indicats en pacients en què l'agitació o
21 de 29 11/10/18 14:18
els trastorns de la conducta suposin un distrès físic per a ells o pels cuidadors. Sempre a la
dosi efectiva més baixa possible, i després d'haver informat al pacient o als familiars sobre els
seus riscs [28].
Els antipsicòtics convencionals són molt efectius per a tractar trastorns de la conducta
associats a demència (NNT de 4 a 5). El que té més experiència d´ús és l'haloperidol (a dosi
de 1,2 a 3,5 mgrs/dia) que s'ha mostrat útil en el control de l'agressivitat.
Els antipsicòtics atípics no han demostrat ser més eficaços que els convencionals [28]. Sembla
que risperidona (1 a 2 mgrs/dia) i olanzapina (5-10 mgrs/dia) produeixen menys sedació i
menys efectes extrapiramidals i discinèsies tardanes, i són útils en reduir lágresivitat i els
símptomes psicòtics. No obstant, la risperidona a dosis de 2 mgrs o més, ja té efectes
extrapiramidals comparables a l'haloperidol [27]. Respecte la quetiapina hi ha menys
evidència, però a dosis de 200 mgrs/dia podria millorar l'agitació, però sembla empitjorar el
deterior cognitiu [27].
Altres efectes adversos dels antipsicòtics convencionals i atípics, a més de l'increment de

mortalitat i esdeveniments cerebro-vasculars:
Parkinsonisme, discinèsies tardanes
Síndrome neurolèptica maligna
Guany de pes
Sedació i empitjorament cognitiu.
Els atípics, també s'associen a canvis en l'ECG, amb perllongació de l'interval QT, però
sense increment del risc dárítmies ventriculars o mort sobtada [27].
En pacients clínicament estables, durant més de tres mesos, s'aconsella anar baixant la dosi
de l'antipsicòtic fins la retirada del tractament [37].
S'ha d'anar molt en compte en pacients amb demència per cossos de Lewy, ja que sobre el
60% dels pacients tractats faran reaccions adverses amb els neurolèptics. Solen manifestar-se
en forma d'extrapiramidalisme sever, empitjorament franc del deterior cognitiu o inclús
deteriorament físic agut en relació a la prescripció de l'antipsicòtic, sense que hi hagi cap altra
causa aparent. En aquests pacients, els antipsicòtics haurien de donar-se amb una gran
precaució i després d'una avaluació acurada del risc-benefic [1].
Una revisió recent ha associat els ISRS sertralina i citalopram a una reducció en l'agitació
respecte placebo. Ambdós ISRS i la trazodona es toleren raonablement bé en comparació a
placebo i als antipsicòtics. A més no tenen el perfil d'efectes adversos dels antipsicòtics tant
típics com atípics.
Agressivitat-agitació extrema, normes de tractament
En casos de tractament urgent, s'aconsella seguir les següents recomanacions [1]:
Intentar reduir l'agressivitat sense sedació en un ambient càlid.
Si es pot, usar la via oral i la dosi més baixa possible.
Sinó, la via parenteral d'elecció és la intramuscular (més segura que la endovenosa).
Després del tractament intramuscular, s'hauran de monitoritzar les constants vitals a intervals
regulars, fins que el pacient estigui de nou actiu: pressió arterial, temperatura i freqüència
22 de 29 11/10/18 14:18
cardíaca i respiratòria.
En cas de tractament intramuscular s'aconsellla un sol fàrmac: haloperidol, olanzapina o

lorazepam.
En cas d'administrar haloperidol o olanzapina, s'ha de controlar també l'aparició de distonia i

altres efectes extrapiramidals.
No s'aconsella l'ús de diazepam o clorpromacina intramusculars.
Fàrmacs amb toxicitat cognitiva
Cal evitar els següents fàrmacs, amb franca toxicitat cognitiva [9].
Taula 5. Fàrmacs amb toxicitat cognitiva.

Toxicitat cognitiva intensa Toxicitat cognitiva moderada
amitriptilina clorpromazina
atropina difenhidramina
clozapina nortriptilina
doxepina olanzapina
escopolamina oxibutina
tioridazina paroxetina
tolteridona
Maneig dels pacients amb demència severa
Els pacients amb demència severa, tenen típicament una puntuació de menys de 10 punts en
el Mini-mental. A més, esdevenen més fràgils físicament i pateixen més sovint i amb més
severitat símptomes psicològics i trastorns de la conducta.
Habitualment han de ser inclosos en un programa d'atenció domiciliària i requereixen una

valoració multidisciplinar basada en:
Visites domiciliàries per personal sanitari, almenys cada 4 mesos, o cada 3 mesos si
prenen fàrmacs.
Valoració integral (metge de família, infermeria, assistent social), que inclogui els següents
aspectes:
Cognitiu: amb el Mini-mental i el Pfeiffer. S'ha de preguntar al cuidador sobre la

capacitat del pacient de comunicar-se, reconèixer els membres de la família.
Funcional: amb el Barthel.
Conductual: valorar si existeix agitació, agressió, apatia, al·lucinacions, deliris....
Estat nutricional.
Ús de fàrmacs.
Risc de caigudes: amb el "get up and go". L'augmenta: la presència de caigudes

prèvies, la polimedicació, el parkinsonisme, AVCs previs, i les condicions de seguretat
del domicili.
Maneig mèdic
23 de 29 11/10/18 14:18
Tractar les malalties intercurrents: infeccions urinàries o respiratòries, parkinsonisme, nafres

per pressió...
Alleugerir el dolor, que sovint és infratractat.
Optimitzar la funció sensorial. Optimitzar l'audició i la visió, pot no només millorar la funció
sinó tenir beneficis positius en la conducta.
Valoració del cuidador
Descartar símptomes depressius, o de sobrecàrrega. Se'l pot adreçar a programes de suport que
han demostrat beneficis positius a llarg termini (força de recomanació B).
Tractament pal·liatiu en fases finals
L'objectiu dels metges de família és ajudar a morir dignament i mantenir la qualitat de vida del
malalt.
És aconsellable menjar i beure per boca. L'ús de la sonda naso-gàstrica, només té sentit en
pacients en que es consideri que la disfàgia és un fenomen transitori, però no en aquells amb
demència severa, en que la disfàgia o la inapetència és una manifestació de la severitat de la
malaltia.
En cas de febre, només hauria de tractar-se amb analgèsics o antipirètics simples o mètodes
físics de refredament.
No s'ha d'oblidar el tractament del dolor ni altres comorbilitats, per tal de mantenir la qualitat
de vida del malalt.
Recursos d'interès pel pacient i les famílies
Des de l'equip d'Atenció Primària
Per a millorar la comunicació: frases curtes, ordres senzilles, preguntes dicotòmiques, donar
temps per a elaborar la resposta.
Si trastorn del son: primer descartar malalties mèdiques o problemes psiquiàtrics (depressió,
psicosis...), prendre els diürètics al matí, evitar soroll, temperatura inapropiada, begudes
estimulants o alcohol.
Si depressió: estimular al pacient i facilitar activitats d'oci (relacions socials, exercici físic.),
eliminar fonts de frustració (evitar activitats que el pacient no sap dur a terme), millorar
l'autoestima (amb reforços positius), crear un entorn animat i lluminós.
Si agitació o agressivitat: mantenir la calma verbal i no verbal (gestualitat, to de veu, mirada),

distracció amb altres activitats, evitar apropament físic excessiu, evitar desencadenants i
estimulants.
Si conductes repetitives: respondre breument, deixar continuar fins que es calmi, no intentar
raonar, no perdre la calma ni l'humor, si pregunta per un familiar mort fer-li notar que el
cuidador l'estima i l'atèn i fins i tot a vegades el podem enganyar (ara vindrà), proposar una
activitat que li agradi, proporcionar un reforç positiu quan hi hagi un comportament adequat.
Si cerca coses o amaga objectes: no reaccionar amb irritabilitat, no acusar-lo, no deixar a mà
24 de 29 11/10/18 14:18
coses importants, no tirar les escombraries sense revisar-les.
Si desinhibició sexual: mirar que la roba sigui còmoda, o que no tingui infecció en genitals,
mostrar estima, abraçar, si es masturba no renyar, portar-lo a l'habitació. Si es despulla
prendre-ho amb naturalitat, oferir-li una bata. Mai s'ha d'amenaçar, ridiculitzar o fer
recriminacions emocionals al pacient.
Econòmics
Llei de la dependència
Jurídics
Autotuteles, incapacitacions, document de voluntats anticipades.
No està indicat conduir vehicles quan el pacient té un MEC per sota de 18 punts.
Sociosanitaris
Hospital de dia, estades temporals (RESPIR) o de llarga estada, centres residencials.
Suports domiciliaris
Adaptacions en el domicili, ajuts tècnics, teleassistència, SIMAP (sistema intel·ligent de

monitorització d'alertes personals), TF, auxiliar de la llar, voluntariat.
A la xarxa
http://www.alzheimercatalunya.org
http://www.afab-bcn.org: ofereixen suport i grups d'ajuda als cuidadors i assessoria jurídica.
http://www.fundacioace.com: tenen centre de dia i "unitat de memòria", i poden descarregar-

se de la web llibres i quaderns d'exercicis.
http://familialzheimer.org: arxius de consells pels cuidadors davant múltiples situacions,

enllaços amb llibres i publicacions i servei de consulta a un professional on-line.
http://www.sen.es: accés al grup de estudi de la conducta i la demència de la societat

espanyola de neurologia.
http://hipocampo.org: detall sobre els criteris diagnòstics de les demències més prevalents.
A la literatura
"Tengo Alzheimer. que puedo hacer". Alzheimer Catalunya Fundació en col·laboració amb
Janssen-Cilag. Pensat pels malalts que volen apropar-se a la seva malaltia de manera activa
des de l'inici.
"La memoria está en los besos". M.Boada Rovira. Barcelona 2002. Ed Mayo.Històries personals
de persones que pateixen Alzheimer.
"Cuando el dia tiene 36 horas". Nancy L.Mace, Peter V.Rabins. Editorial Pax. Una guia per a
tenir cura de malalts amb pèrdua de memòria, demència senil i Alzheimer.
25 de 29 11/10/18 14:18
Nivells d'evidència
Els graus de força de recomanació utilitzats en aquesta guia estan basats en la taxonomia SORT
(Strength-of-Recommendation Taxonomy) [38] definits a continuació:
Força de Definició
recomanació
[A] Recomanació basada en evidències consistents i de bona qualitat. Orientades al pacient
[B] Recomanació basada en evidències inconsistents o de limitada qualitat. Orientades al pacient
[C] Recomanació basada en consensos, pràctica habitual, opinió, evidències orientades a la malaltia o
sèries de casos per a estudis de diagnòstic, tractament, prevenció o cribratge
L'evidència orientada al pacient mesura resultats d'interès per al pacient (mortalitat, qualitat
de vida). L'evidència orientada a la malaltia mesura resultats que poden o no suposar una
millora per al pacient (tensió arterial, hemoglobina glicosilada)
Conflicte d'interessos
Cap.
Referències
1. Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, McKeith IG, Rossor M, Scheltens P, Tariska P and
Winblad B. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimers
disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. European
journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies.
2007 Jan; 14 (1) :e1-26. link
2. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). 2007; link
3. Agency for Healthcare research and Quality. Diagnosis and Assessment of Alzheimer`s
Disease and Related Dementias. 2010; link
4. Scottish intercollegiate guidelines network (SIGN). Managament of patients with

dementia. link
5. Launer LJ, Andersen K, Dewey ME, Letteneaur L, Ott A, Amaducci MD et al. Rates and risk
factors for dementia and Alzheimers disease. Results from EURODEM pool analyses.
Neurology. 1999; :78-84.
6. Lobo A, Saz P, Marcos G, Dia JL, De la Cámara C, Ventura T, et al.. Prevalence of dementia
in a southern European population in two different time periods: the Zarademp
Project. Acta Psychiatr Scand. 2007; :299-307.
7. Sayetta RB. Rates of senile dementia. Alzheimers type in the Baltimore longitudinal
study. J Chronic Dis. 1986; :271-86.
8. Edland SD, Rocca WA, Petersen RC, Cha, RH, Kokmen, E. . Dementia and Al- zheimer
Disease Incidence Rates Do Not Vary by Sex in Rochester, Minnesota. Arch Neurol.
2002; :1589-1593.
26 de 29 11/10/18 14:18
9. Sociedad Españona de Neurologia. www.sen.es. link
10. www.hipocampo.es.
11. American Psychiatric Associaton. www.psych.org.
12. Mercedes Álvarez del Solar. José Angel Fernández Hernández. Maria Carmen Font Morey.
Recomendaciones SEMFYC. DEMENCIAS. 1999;
13. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ and Crook T. The Global Deterioration Scale for
assessment of primary degenerative dementia. The American journal of psychiatry. 1982
Sep; 139 (9) :1136-9. link
14. T.del Ser Quijano, F. Sánchez Sánchez, M.J.García de Yébenes. Versión española del Test de
los 7 Minutos. Datos normativos de una muestra poblacional de ancianos de más de
70 años. Neurologia. 2004; 19 (7) :344-358.
15. Israel Contador, Bernardino Fernandéz-Calvo, Francisco Ramos. El cribado de la demencia

en atención primaria. Revisión crítica. Revista de Neurologia. 2010; 51 (11) :677-686.
16. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR.. Mini-mental state. A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res. 1975; 12 :189-94.
17. Vinyoles E, Vila J, Argimon JM. Concordancia entre el miniexamen cognoscitivo y el

Minimental State Examination en el cribado del deficit cognitivo. Atención Primaria.
2002; 30 :5-15.
18. Pi J, Olivé JM, Esteban M.. Minimental State Examination: asociación de la puntuación
obtenida con la edad y grado de alfabetización en una población anciana. Med Clin.
1994; 103 :641-4.
19. Cacho J, García-García R, Arcaya J.. Una propuesta de aplicación y puntuación del test
del reloj en la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol. 1999; 7 :648-55.
20. Pinto E, Peters R.. Literatura review of the Clock Drawing Test as a tool for cognitive
screening. Dementia Geriatr Cogn Disord. 2009; :201-13.
21. Lozano M, Hernández M, Turró O. Validation del Montreal Cognitive Assesment: test de
cribado para el deterioro cognitivo leve. Real Invest Demenc. 2009; 43 :4-11.
22. De Yébenes MJ, Otero A, Zunzunegui MV. Validation of a short cognitive tool for the
screening of dementia in elderly people with low educational level. Int J Geriatr
Psychiatry. 2003; 18 :925-36.
23. Liperoti R, Pedone C and Corsonello A. Antipsychotics for the treatment of behavioral
and psychological symptoms of dementia (BPSD). Current neuropharmacology. 2008
Jun; 6 (2) :117-24. link
24. Deschenes CL and McCurry SM. Current treatments for sleep disturbances in
individuals with dementia. Current psychiatry reports. 2009 Feb; 11 (1) :20-6. link
25. Clare L, Woods RT, Moniz Cook ED, Orrell M and Spector A. Cognitive rehabilitation and
cognitive training for early-stage Alzheimers disease and vascular dementia.
Cochrane database of systematic reviews (Online). 2003; (4) :CD003260. link
26. Lavelle L, Robinson DJ and OShea D. Early Alzheimers disease. The New England journal of
medicine. 2010 Oct 28; 363 (18) :1772; author reply 1773. link
27. Qaseem A, Snow V, Cross JT Jr, Forciea MA, Hopkins R Jr, Shekelle P, Adelman A, Mehr D,
27 de 29 11/10/18 14:18
Schellhase K, Campos-Outcalt D, Santaguida P and Owens DK. Current pharmacologic

treatment of dementia: a clinical practice guideline from the American College of
Physicians and the American Academy of Family Physicians. Annals of internal
medicine. 2008 Mar 4; 148 (5) :370-8. link
28. , Rabins PV, Blacker D, Rovner BW, Rummans T, Schneider LS, Tariot PN, Blass DM, , McIntyre
JS, Charles SC, Anzia DJ, Cook IA, Finnerty MT, Johnson BR, Nininger JE, Schneidman B,
Summergrad P, Woods SM, Berger J, Cross CD, Brandt HA, Margolis PM, Shemo JP, Blinder BJ,
Duncan DL, Barnovitz MA, Carino AJ, Freyberg ZZ, Gray SH, Tonnu T, Kunkle R, Albert AB and
Craig TJ. American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of
patients with Alzheimers disease and other dementias. Second edition. The American
journal of psychiatry. 2007 Dec; 164 (12 Suppl) :5-56. link
29. Jacqueline Birks. Cholinesterase inhibitors for Alzheimers disease. the Cochrane
Collaboration. 2009;
30. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimers disease. Cochrane database of

systematic reviews (Online). 2006 Jan 25; (1) :CD005593. link
31. Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M, Booker L and Oremus M.
Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia:
evidence review for a clinical practice guideline. Annals of internal medicine. 2008 Mar
4; 148 (5) :379-97. link
32. Jacqueline Birks, Richard J. Harvey. Donepezil for dementia due to Alzheimers disease.
The Cochrane Library. 2009;
33. Clement Loy, Lon Schneider. Galantamine for Alzheimers disease and mild cognitive
impairment (Review). The Cochrane Library. 2009;
34. Jacqueline Birks, John Grimley Evans, Vasso Iakovidou, Magda Tsolaki. Rivastigmina for
Alzheimers disease (review). The Cochrane Collaboration. 2009;
35. Schneider LS, Dagerman KS, Higgins JP and McShane R. Lack of evidence for the efficacy
of memantine in mild Alzheimer disease. Archives of neurology. 2011 Aug; 68 (8) :991-8.
link
36. Ayalon L, Gum AM, Feliciano L and Arean PA. Effectiveness of nonpharmacological
interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with
dementia: a systematic review. Archives of internal medicine. 2006 Nov 13; 166 (20)
:2182-8. link
37. Declercq T, Petrovic M, Vander Stichele R, De Sutter AIM, van Driel ML, Christiaens T.
Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and
neuropsyquiatric symptoms in elderly patients with dementia (protocol). The
Cochrane library. 2009;
38. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B and Bowman M. Strength of
recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading
evidence in the medical literature. American family physician. 2004 Feb 1; 69 (3) :548-56.
link
39. Brayne C, Fox C, Boustani M.. Demencia screening in primary care: is it time?. JAMA.
2007; 298 :2409-11.
28 de 29 11/10/18 14:18
29 de 29 11/10/18 14:18

Demencies

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Demencies

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

3clics - Demència https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Sobre aquesta guia

Versió 1.0: publicada l'octubre de 2013

Pròxima revisió: l'octubre de 2016

Aquesta guia està orientada exclusivament a professionals de la salut.

Etimològicament, el terme demència, signiﬁca absència de pensament.

Una deﬁnició acceptada de demència seria:

La diﬁcultat de realitzar estudis poblacionals en demència ha generat prevalences variables.

Demències corticals (malaltia d'Alzheimer): afectació fonamental del llenguatge, la memòria,

Demències subcorticals (malaltia de Parkinson, malaltia de Huntington...): presència de

Demències mixtes corticals-subcorticals (demència amb cossos de Lewy...): l'afectació de

1. Demències degeneratives primàries

Constitueixen la causa més freqüent de demències. Destaca la malaltia d'Alzheimer que

Dins d'aquest grup i atenent a les característiques clíniques, podrem diferenciar:

1. Demències degeneratives primàries corticals

Malaltia d'Alzheimer: les manifestacions més característiques corresponen al

Afàsia progressiva primària: el pacient té diﬁcultat per a trobar la paraula, fent

Demència semàntica: alteració profunda del signiﬁcat de les paraules, que es

Apràxia progressiva primària.

Demència cortical posterior.

2. Demències degenaratives primàries subcorticals

Malatia de Parkinson: la bradipsíquia pot ser un símptoma inicial en molts casos

Paràlisi supranuclear progressiva (PSP): amb característiques similars a la

Malaltia de Huntington: en fases inicials presenten alteracions lleus de la

3. Demències degeneratives primàries corticals-subcorticals

Demència amb cossos de Lewy: la ﬂuctuació del deteriorament cognitiu, la

Demència frontotemporal: inicialment apareixen alteracions del comportament

Demència per infart estratègic

Demència per malaltia de petit vas

Demència per isquèmia-hipòxia

Ens trobem davant d'un grup de demències potencialment tractables i en conseqüència

Taula 1. Causes freqüents de demència secundària.

Arreabsortiva (hidrocefàlia normotensiva)

Tumors cerebrals primaris

Malaltia d'Addisson/Malaltia de Cushing

Dèﬁcit de vitamina B12

Dèﬁcit d'àcid fòlic

Encefalopatia de Wernicke-Korsakoﬀ (dèﬁcit de vitamina B1)

Intoxicació per plom

Intoxicació per bismut

Intoxicació per mercuri

Intoxicació per manganès

Intoxicació per alumini

Intoxicació per arsènic

Intoxicació per tal·li

Demències per medicaments

Demència per prions

Meningoencefalitis crònica: Lyme, cistecircosi, brucel·losi, tuberculosi..

Per virus: encefalitis herpètica, panencefalitis esclerosant subaguda, leucoencefalopatia

Destacaríem a la pràctica clínica habitual:

Hidrocefàlia normotensiva: caracteritzada per la tríade típica de trastorn de la

Hematoma subdural crònic: amb l'antecedent d'un traumatisme craneoencefàlic

Hipotiroïdisme: un 5% dels pacients amb hipotiroïdisme presenten deteriorament

Valoració de la gravetat de la demència

GDS 1. Absència d'alteració cognitiva (MEC 30-35)

Absència de queixes subjectives i de trastorns evidents de memòria durant l'entrevista clínica.

GDS 2. Disminució cognitiva molt lleu (MEC 25-30)

Oblit del lloc on ha deixat objectes familiars

Oblit de noms coneguts o familiars

Existeix un total coneixement i valoració dels símptomes

GDS 3. Defecte cognitiu lleu (MEC 20-27)

Primers defectes clars. Manifestació en més d'una de les següents àrees:

El pacient pot perdre's anant a un lloc no familiar (desorientació espacial).

El pacient recorda poc material després d’haver llegit un llibre.