CAS CLÍNIC PACIENT UPTODATE 2019

8 de juny 2019

Pacient de 76 anys d'edat, amb deterior cognitiu lleu no filiat, dependència moderada per ABVD (viu amb el seu
marit, camina amb caminador, dieta normal, incontinent porta bolquers).

Sense al·lèrgies medicamentoses conegudes.

Antecedents patològics de dislipemia, artritis reumatoide en seguiment per Reumatologia en tractament amb
immunosupresors (Lefkunomida i des de fa 3 setmanes Baritinib), artròdesis lumbar en seguiment per COT. Fa 3
setmanes ITU. Acudeix derivada del CUAP per febrícula, MEG, disúria i dolor lumbar de 48 hores d' evolució.
Familiars presents refereixen més despistada aquest darrer mes i agudizat aquestes darreres 2 setmanes. Valorada
pel metge de la mútua que ha iniciat Ciprofloxacino aquest mati.

ITU

S'orienta com a pielonefritis aguda en pacient immunodeprimida amb AP recent de ITU. Pacient estable inicio ATB
empírica (Ceftriaxona). Pendiente UC. El urinocultiu mostra una infecció por Escherichia Coli resistent a amoxi-clav,
quinolones y cotrimoxazol. Amb ceftriaxona ev ha quedat afebril. Hemocultius negatius. A les 48 hores es passa
tratament a vía oral amb Cefixima. Per aquest episodi de ITU ha portat cefalosporines durant 2 setmanes

QUADRE CONFUSIONAL + POSSIBLE DETERIOR COGNITIU PREVI/ DEPRESSIÓ

En context de la febre presenta quadre confusional de debut però expliquen clínica prèvia de decliu funcional,
apatia, inatenció. Milloria de la desorientació des de l'ingrés, es realitza TC de crani per completar estudi, segons
aquest valorarem més exploracions.

TC craneal: Extenses àrees d'edema vasogènic a regions frontals paramedials i cingulars bilaterals de predomini
esquerra, amb discret efecte de massa, que suggereixen una lesió tumoral infiltrativa subjacent (tumor glial com a 1ª
opció). A completar estudi amb RM amb contrast. - Sd confusional a estudio, con RMN que mostra afectació
meningo-encefalítica frontal parasagital interna i bilateral de probable naturalesa infecciosa-inflamatòria. Tras
l'informe del TAC es decideix tractament empíric amb Meropenem+Ampicil.lina+Aciclovir

Respecte a la inflamació parafrontal infecció vs neoplasia s' ha realitzat punció lumbar per identificar etiologia. Amb
els primers resultats de la PL es recomana retirada de Meropenem i Ampicil·lina i deixar Aciclovir fins a tenir
resultat de les PCR víriques. A descartar causa vírica. El quadre i les característiques del LCR a priori semblen poc
suggestives d'altres etiologies infeccioses. RNM cerebral no concloent. Punció lumbar (x2) de LCR dintre de la
normalitat, A principals endidades de meningoencefalitis negatives en cultiu LCR. Pendent de resultat de cultiu LCR
21/06. Coberta amb dexametasona para hipertensió cranial. Comentada amb Neurocirurgia: donada l’estabilitat
clínica de la pacient, recomenden repetir RMN (amb sedació, per claustrofòbia) i valoració per neurooncoleg, prèvia
a biòpsia de la lesió. Es realitza RNM cerebral (03/07/2019) es troba una reducció de l’edema i afectació meningo-
encefalítica frontal parasagital bilateral sospiten un procés infecciós o inflamatori. Valorada pel servei de Neurologia
que recomana realitzar PET-TAC, baixada de corticoides i veure evolució de la clínica confusional. Si canvis clínics,
recomanen practicar nova PL i estudi del LCR (a valorar per la setmana que vinent).

8/7 /19 avui una mica desorientada, postrada, fa pic febril sense tiritona franca, fins a 38,6ºC fets HC, analítica
urgent i radiografia de tòrax. S’ observen petits infiltrats en bases pulmonars. En espera dels resultats de SPECTAC
per començar amb tractament ATB empíric si continua la febre.

Hemocultius 8/7/2019: S'ha observat creixement de probable contaminació accidental Staphylococcus

epidermidis.
Identificació per MALDITOF S'ha observat creixement de Staphylococcus epidermidis.
 Orina (11/07/2019) Estudi del sediment S'observen >50 leucòcits per camp. S'observen cèl·lules epitelials.
Tinció de Gram S'observen bacils gram-negatius. Cultiu bacteriològic. Resultat definitiu Escherichia Coli 10.6
UFC/ml. Amb antibiograma que mostra únicament resistència a Ampicil.lina.

Insuficiència respiratòria aguda. Probable infecció respiratòria

12/7/19: Actualment presenta empitjorament de l’estat general associat a insuficiència respiratòria aguda que
millora amb GN a 2L, associat a clínica d’ infecció respiratòria i PET TAC recent (fa 4 dies) en el que s’ objectivaven
signes d’ infecció/inflamació broncopulmonar bilateral.

Davant la sospita de pneumònia nosocomial, s’ inicia cobertura antibiòtica empírica amb Pipertazo. - Inicio BD
nebulizats. Mantenir GN a 2L. - Cursar 2 HC (perifèrics i a Midline).

15/07/2019: Febricular el cap de setmana amb augment de secrecions. Es realitza FBS sense complicacions
immediates. Es canvia l’antibiòtic a Meropenem per antecedent d’ITU amb antibiograma E.Coli resistent a
Pipertazo

Al vespre la valoració del metge de guàrdia es la següent: m'avisen per dessaturació. La pacient en l'actualitat
presenta Sat 88% (FiO2 100%). FC 110x'. TA 97/55. Afebril. Ar crepitants bilaterals amb predomini a camps anteriors
d’hemotòrax esquerre i base dreta. AC rítmic sense bufs audibles. No signes d'IC dreta. No flapping

La pacient ha estat presentant tos productiva des de fa aproximadament 4-5 dies. Febreta durant el cap de semana,
orientant-se com una Pneumònia nosocomial i inciant-se Pipertazo divendres 12/7, que avui es modifica a
Meropenem.

Fins avui mantenia Sat correctes amb ulleretes nasals. Avui ha estat necessària la col.locació de mascareta al 100%.

FBS (15/7) sense complicacions immediates. negatiu per a detecció de P jiroveci. No disposem de cap altre resultat,
encara. No s’objectiven secrecions purulentes ni hemorràgies.

Analítica avui: PCR 35. Hb 8.4 mg/dL

Esput (15/7) BGN a la tinció de Gram (pendent de tipificar).

Rx tórax: Moolt rotada. Infiltrats bilaterals difusos amb broncograma aeri de nova aparició (darrera Rx tórax del 8/7,
no hi eren). Aparentment no hi ha gran quantitat de líquid pleural.

Galactomanà negatiu (8/7)

Quantiferon negatiu (5/7)

PCR CMV negatiu (5/7)

Antigen criptococ en sang negatiu (5/7)

Subpoblacions linfocitàries pendents

VAL PNEUMÒNIA NOSOCOMIAL PER BGN.

Amplio cobertura amb colistina ev. I pauto meropenem a dosis altes i en perfusió extesa. Demà ajustarem
tractament antibiòtic segons antibiograma.

Gasometria arterial. pCO2 42, pO2 75 Bic 23 (FiO2 100%, monagan).

Es valorada per l’equip d’intensius i la pacient ingressa a UCI

Pacient de 76 anys de edat en el 1er dia d’ ingrés en UCI per IRA HIPOXÉMICA + INFILTRATS ALVEOLARS
BILATERALS. - Respiratori: OAF 50 lpm, FiO2 100%, SpO 94%, FR 25 rpm. Gasometría arterial: pH 7.36, pCO2 41
mmHg, pO2 77 mmHg, PA/FI 81. A la auscultación MVC con crepitantes dispersos y sibilantes espiratorios. -
Infecciós: afebril. Leucocitos 14.700/mm3, PCR 45 mg/dL, PCT 10 ng/mL. Tractament amb Meropenem y Amikacina i
s’ afegeix furosemida per forçar balanç hídric negatiu i Ganciclovir a l’ espera del resultat del CMV.

Esputo (15/07): BGN. BAL (15/07): ZN negativo. P. jirovecci negativo. Pte. CMV y VHS. De moment es decideix
continuar con OAF. Es comenta amb la pacient i amb la família la possibilitat de IOT i ambdos estan d acord amb
realitzar el procediment si fos necessari.

- Infecciós: es la causa més probable. Es tracta a més d’ una pacient inmunodeprimida per fàrmacs (corticoteràpia
crònica e immunosupressores per l artritis reumatoide) i amb ingrés perllongat en M. Interna. Els dies previs a l’
ingrés en la Unitat presenta febre, tos i expectoració purulenta. Elevació de RFA (PCR 45 mg/dL, PCT 10 ng/mL).

- ITU por E. Coli tractada. Actualment sense evidencia de infecció activa extrapulmonar.

- Cardiogènic: Ecocardio a peu de llit sense troballes significatives. (FEVI visual conservada, no s’ observen
valvulopaties).

- Vasculitis / autoinmune: poc probable.

Família informada de la situació clínica actual i la possibilitat de mal pronòstic a curt plaç.

De moment no existeix limitació del esforç terapèutic.

16/07/2019 IRA HIPOXÈMICA secundària a PNEUMÒNIA NOSOCOMIAL.

En pacient amb ingrés perllongat a l'hospital i en tractament crònic amb corticoides, que avui s'ha realitzat FBS.
Radiològicament, destaca empitjorament dels infilitrats alveolars de predomini esquerre. La pacient ingressa a UCI
amb insuficiència respiratòria greu, tot hi que ben tolerada clínicament. S'inicia OAF 100% FiO2 50L aconseguint sat
d'O2 95-97% amb milloria clínica i disminució de la taquipnea. No es cursen HC donat que la pacient està afebril i ja
es disposen de dos HC previs quan empitjora que de moment són negatius. Aquest matí s'ha realitzat FBS cursant
mostres per cultiu.

17/07/2019: *** Microbiologia: Cultiu esput amb creixement de Serratia Marcescens. Cultiu del BAL de moment
negatiu. Es retira Amikacina i es manté Meropenem. . Cultiu de BAL de moment negatiu. Z-N, CMV, pneumocystis y
VHS negatius.

18/07: Presenta empitjorament gasomètric amb SpO2 75% tot i portar OAF con FiO2 100% y flujo 60 lpm, pel que es
decideix IOT i connexió a VM. Tras sedació profunda, curarització i amb PEEP òptima 12, es pot reduir la FiO2 fins al
40%, mantenint PAFIs al voltant de 240.

Com a causa de l’ empitjorament podria ser sobreinfecció respiratòria amb aparició d’ un nou infiltrat en la
radiografia de tòrax localitzat en base dreta. Hipoxèmica probablement en context de col.lapse (debilitat muscular i
quadre confusional que va provocar dificultat per mobilitzar secrecions, canvis posturals) + sobreinfecció amb
aparició d'afectació alveolar hemitòrax dret, però està afebril i els RFA estan en descens. Es decideix realitzar FBS
avui i modificar la pauta antibiòtica substituint Meropenem per Piper-tazo i Levofloxacino. 1- SDRA per pneumònia
nosocomial per Serratia

19.07.19: .Radiològicament milloria de l'afectació hemitòrax esquerra però lleu empitjorament dret. Sense
secrecions però RFA en ascens. Afebril. - Infecciós: Leucos (21140) i PCR (13'2) en ascens, PCT negativa. Afebril. En
tractament amb Pipertazo + Levofloxacino. Pendent mostres respiratòries (BAS, BAL i barlett): gram sense gèrmens,
pneumocystis negatiu. CMV Ig M 2 (positiva), es sol.licita PCR en plasma. Via central amb punt d'inserció bon
aspecte.

24/07/2019: Llevats en sediment urinari. S' indica recanvi de SV i nou control en 3-4 dies.

La PCR en plasma de CMV és negativa. La resta d'estudis estan pendents encara. Pendient resultats definitius BAL +
catèter telescopado del 19/07 (fins al moment negatius).

*Pendent resultats HC + DTP del 23/07.

25/07/2019:

CANDIDURIA: Tractament amb Fluconazol per persistent tot i haver recanviat la sonda vesical, pendent de resultat
urinocultiu.

CONJUNTIVITIS: pel que s'inicia tractament amb Tobrex

26/07/2019: Pic febril de 38º realitzats HC+DTP tractament antibiòtic amb Pipertazo+Levofloxacino finalitzats avui.
Punt inserció vies bon aspecte.

27/07/2019: Milloria progressiva de la hipoxèmia i mecànica respiratoria. FiO2 0'35 y peep 8. Radiològicament
discreta milloria de la afectació alveolar bilateral. De moment, cultius darrera FBS (BAS, BAL, telescopat) negatius.
PCR en plasma de CMV negativa. BAL CMV, virus y Pneumocystis negatius. De moment mantenim el mateix
tractament, demà completarà 7dies de Pipertazo + Levo (darrer dia). Es retira sedació.

ICTUS ISQUÈMICS ACM D /ACM-ACP D / ACP I

En context de poliúria i lent despertar (dosis baixes de sedació sense resposta) es va sol.licitar TAC per descartar
complicacions, objectivant-ne infarts subaguts en territoris superficial de ACM D, frontera ACM/ACP dreta, ACP I y
puntiformes gangliocapsulares anteriors D i frontal superior/mig D. Donat que l' afectació és de territoris vasculars
diferents, es sospita de etiologia cardioembòl.lica. Sense registres d' arítmies per telemetria durant l' ingrés, es
manté en RS. Ecocardio TT (a peu de llit) sense alteracions rellevants, pendent ecotransesofàgica. HC sempre
negatius, no estigmes d' endocarditis. EF NRL no valorable pel moment, únicament obertura ocular a l'estímul verbal,
es retira sedació. Pendient estudi amb RMN.

Febre persistent amb pic febril de 39ºC pel que es realitzen HC y, sota sospita de bacterièmia por catèter es retira
catèter central jugular D y via arterial perifèrica que se cultiven. Se inicia tractament amb Vancomicina Meropenem,
que mantenim pendent de cultius. Sol·licitem aspirat traqueal i sediment d' orina pendents.

HC 27/07: positiu para Pseudomona Aeruginosa XR (extremadament resistent)

ASPIRAT TRAQUEAL 30/07: positiu para Pseudomona Aeruginosa XR (extremadament resistent)

FROTIS RECTAL 30/07: positiu para Pseudomona Aeruginosa XR (extremadament resistent)

S'inicia aïllament de contacte i gotes

30/07/2019 : Es tracta d'una pacient de 76a ingressada a UCI des del dia 16.07.19 per SDRA per pneumònia
nosocomial per Serratia amb necessitat IOT-VM. Durant l'ingrés, al retirar sedació per intentar avançar en el weaning
destaca baix nivell de consciència quedant únicament amb obertura ocular a l'estímul verbal i retirant mínimament
l'extremitat superior dreta al dolor. Es realitza TAC i RM de crani que confirma ictus isquèmics de circulació anterior i
posterior que suggereix etiologia cardioembòlica. No episodis arrítmics ni períodes d'inestabilitat hemodinàmica
perllongats. Es realitza estudi amb ETE que descarta trombos intracavitaris y endocarditis, no es pot descartar donats
els antecedents de la pacient (artritis reumatoide, lesió inflamatòria/infecciosa cerebral) que es tracti d'una afectació
vasculítica malgrat haver estat en tractament amb corticoides. Donada la situació actual i el desig de la pacient, havia
manifestat no voler-se veure incapacitada ni voler terapèutiques agressives (va negar la biòpsia cerebral durant
l'ingrés a M. Interna, només el fet de necessitar carrutxes per deambular li semblava degradant) d'acord amb la
família es decideix retirada de mesures fútils. Prioritzar mesures de confort. Família informada, pendent arribar el
fill.

*** Pendent autorització necròpsia.

*** D'acord amb equip de donació, no candidata per procés cerebral d'etiologia no coneguda (neoplàsia?) i artritis
reumatoide.

S' inicien mesures de confort amb retirada activa de mesures agressives essent EXITUS LAETALIS a les 21.39h del
30/07/2019.
ANTIBIOTERAPIA DURANT L' INGRÉS

TRACTAMENT ATB CAUSA PROFILAX MICROORGANIS ESCALAD DESESCALA VIA

IS ME A DA
CIPROFLOXACINO ITU SI Pt. UC+Hemos No NO vo

CEFTRIAXONA ITU E.COLI SI ev

CEFIXIMA ITU E.COLI NO SI vo
MEROPENEM+AMPICILIN AFECTACIO SI CAP SI NO ev
A+ MENINGEA
ACICLOVIR
ACICLOVIR AFECTACIO SI Pt. PL virus NO SI ev
MENINGEA
PIPER-TAZO ITU NO E.COLI NO NO ev
MEROPENEM PNEUMONIA SI Pt. FBS NO NO ev
NOSOCOMIAL
MEROPENEM+COLISTINA PNEUMONIA SI Pt. FBS (BGN SI NO ev
NOSOCOMIAL Gram) perf.e
xt
INGRES A UCI
MEROPENEM+AMIKACINA PNEUMONIA SI Pt. FBS (BGN SI NO ev
+ NOSOCOMIAL Gram) perf.e
GANCICLOVIR xt

MEROPENEM PNEUMONIA NO SERRATIA No SI ev

NOSOCOMIAL MARCESCENS perf.e
xt

PIPER- PNEUMONIA SI Pt. FBS SI NO ev

TAZO+LEVOFLOXACINO NOSOCOMIAL
FLUCONAZOL CANDIDURIA NO CANDIDA NO NO ev
ALBICANS
TOBRAMICINA CONNJUNTIVI NO NO FILIAT NO NO ev
TIS
MEROPENEM+VANCOMIC BAC SI Pt. HC+DTP SI NO ev
INA
LIMITACIÓ ESFORÇ PSEUDOMONA
TERAPEUTIC XR
-
.