En Marc Pérez és un home de 67 anys conegut pel servei d’urgències per ingressos

freqüent secundaris a la seva malaltia respiratòria obstructiva crònica (MPOC). Està

dos vestit i incorporat a la Llitera, amb dificultat respiratòria evident. Fumador de dos
paquets el dia els últims 50 anys.
Explica que des de fa dos dies es cansen més amb l’activitat i li costa dormir a la nit.
També ha notat un augment de la producció d’esput i tos.
● Al·lèrgies: no coneix
● Antecedents de malaltia: MPOC
● Medicació habitual: budenosida 2inh/12h, serevent 2inh/6h, prednisona 4
mg c/12 h, flumil 2% oral, omeprazol 20 mg/24 h, tranxilium 5 mg/24 h
● Diagnòstic mèdic: insuficiència respiratòria crònica aguditzada (IRCA)
secundària a sobreinfecció respiratòria.

En funció de la valoració infermera que t’hem mostrat: com creus que estarà el
Sr. Marc? Descompensat
FR, FC, TA, tª, dolor i si TA<90/50 diuresi
● Cianosi central SI
● Nul·la ho escassa expansió toràcica SI
● Bradipnea <10x’ i taquipnea >36x’ SI
● Ús de musculatura accessòria (tiratge intercostal i supraclavicular, respiració
paradògica) SI
● Agitació (hipoxèmia) o obnubilació (hipercàpnia) SI
● Baix nivell de consciència SI
● Estridor SI
● Roncus SI
● Afonia SI
● Inadequada alineació traqueal SI
● Tiratge SI
● Hemorràgia digestiva NO
Únic que no hemorràgia digestiva
Indica si es dóna en el pacient amb sospita de IRA, IRCA, o en ambdós:
● Són factors de risc: pneumònia, broncoaspiració, sepsis greu,
politraumatisme, transfusió múltiple.
● S’acompanya d’augment dels símptomes respiratoris habituals: dispnea,
augment en el volum i purulència de l’esput i tos.
 ● Taquicàrdia, taquipnea, hipertensió arterial, cianosi, ús de músculs accessoris
● Auscultació de roncus i sibilants espiratoris i espiració allargada

Analítica:

● Hemoglobina alta: es produeix quan el cos requereix més capacitat de

transportar oxigen, comú en els fumadors. No hauríem d'estar preocupats per
aquest valor. En casos més petits també es produeix quan el cor o els
pulmons funcionen d'una manera reduïda i més cèl·lules vermelles es
sintètics per compensar el dèficit d'oxigen. Per tant, està relacionada amb
malalties congènites del cor o relacionades amb el sistema respiratori com la
MPOC.
● Hematòcrit alt: l’hematòcrit és un valor que mesura la proporció de glòbuls
vermells. En un principi, como l’hemoglobina ja està alta, no ens sorprèn que
l’hematòcrit també estigui alt. Es relaciona també amb malalties cardíaques o
pulmonars.
● Leucòcits alts: la leucocitosis és l’augment de glòbuls blancs en sang.
Aquests s’alliberen per protegir-nos contra infecciones. Per tant, un nivell alt
d’aquestes cèl·lules ens informa que el cos està lluitant contra una infecció,
al·lèrgia o inflamació. Dins dels leucòcits, trobem els neutròfils i monòcits, que
en aquest cas, els seus valors també es veuen alterats.
● Neutròfils en banda: s’alliberen en presència de bacteris per protegir
l’organisme.
● Monòcits: en aquest cas es troben reduïts, ens informen d’una infecció en la
sang. Podria ser també degut a que, en presència de corticosteroides el seu
valor es troba disminuït, i el medicament prednisona i budesonida són del
grup corticosteroide.
● Lactat: és un marcador indirecte d’oxigenació tissular. Augmenta en
infeccions bacterianes o sobre infeccions. Si s’associa a hipòxia, un
augmento de lactat pot estar indicant que els òrgans no funcionen
correctament. Normalment, a més lactat més complicada és la malaltia.
● Glucosa alta: podria tenir moltes causes associades. En un primer lloc, el fet
de que prengui medicaments esteroides afecta a la seva concentració,
augmentant-la. També pot ser per una resposta immunitària, on el cos
 necessita més insulina. En contrast amb altres proves diagnòstiques, també
podríem parlar d'una diabetis. Malgrat això, no sabem quan de temps fa que
ha menjat, ni el què.
● Hiperpotassèmia: podria ser degut a una hemorràgia digestiva o problemes
als ronyons, ja que aquests s’encarreguen de mantenir uns nivells adequats.
● Proteïna C reactiva (PCR): s’allibera quan hi ha una inflamació. Un augment
de la seva concentració també es relaciona amb problemes cardiovasculars.
El fet de que es trobi alterat, ens podria indicar pneumònia o infecció. Un
excés d’aquesta substància pot provocar hemorràgies i fins i tot indicar
càncer.

Gasometría

● pH: apareix disminuït. Per tant, podem dir que el pacient presenta una
acidosis.
● PaCO2: el valor està augmentat en l’analítica. Degut això, podem observar i
diagnosticar que el pacient presenta hipercàpnia. A més, aquest valor en
relació amb el del pH, ens confirma que el pacient presenta una acidosis
respiratòria.
● PaO2: el valor està disminuït i fa pensar que el pacient presenta un quadre
clínic d’hipòxia greu (ja que està molt disminuït) i una insuficiència respiratòria
global perquè la PaCO2 està elevada. A més, una disminució de la
concentració d’oxigen és deguda a una vasoconstricció arterial (reflex
alvèol-capil·lar) per poder mantenir invariable la relació V/Q
(ventilació-perfusió).
● HCO3: el fet de que aquest valor estigui augmentat és degut a l’alteració
compensatòria en plasma per l’acidosi respiratòria que el pacient presenta.
● TCO2: el fet de que el resultat sigui anormalment augmentat, ens indica que
el seu cos té un desequilibri hidro-electrolític o un problema per eliminar el
diòxid de carboni dels pulmons. Un excés de CO2 a la sang podria indicar
problemes com: malaltia pulmonar, síndrome de Cushing, trastorn de les
glàndules suprarenals, hormonals, dels ronyons i fins i tot un excés de base
augmentat (alcalosi).
 ● Excés base: paràmetre augmentat ja que al estar l’organisme en un estat
d’acidosi respiratòria, reacciona amb un mecanisme compensatori d’alcalosi
metabòlica, per això també està augmentat el valor de l’hidrogencarbonat.
● SatO2: proporciona informació de l’estat de ventilació del pacient, és a dir, la
capacitat de l’hemoglobina de captar més o menys llum segons la càrrega.
Aquesta és baixa ja que al haver-hi poc oxigen, l’hemoglobina no capta els
suficients. Per això, també observem a l’analítica que l’hemoglobina està
elevada, ja que no hi ha suficient oxigen en sang i aquesta queda lliure. Al
estar aquest tant disminuït, qualsevol disminució del PO2, per petita que
sigui, causa unes dessaturacions importants.

L’acidosi respiratòria: es dóna per la retenció de diòxid de carboni en el sistema

circulatori. És causada perquè el sistema respiratori és incapaç d’eliminar-lo durant
la ventilació . Pot ser una causa interna: alteracions del SNC afecten a la respiració,
alteracions del sistema respiratori (EPOC, pneumonia, pneumotòrax… i disminució
de la força muscular), alteració del sistema cardiovascular… O pot ser externa:
deguda a traumatismes o iatrogèniques (ventilació mecànica deficient).

El fet de que també es detecti alcalosi es degut a que l’organisme intentarà mantenir
els nivells de pH estables. En aquest cas, ja que la concentració del CO2 és molt
elevada, ho compensa amb un augment de la concentració d’ HCO3. Malgrat això,
el mecanisme compensador que empra l’organisme del pacient és molt més lent
perquè l’HCO3 és d’origen renal i va més lent a l’hora de poder compensar el pH.

La hipercàpnia i hipoxemia són unes manifestacions clíniques i respiratòries de la

insuficiència respiratòria. En aquest cas és global ja que hi ha presents les dues
manifestacions esmentades anteriorment, causada per un fracàs de la ventilació
alveolar (hipoventilació), alteració V/Q en zones localitzades i trastorns de difusió
alvèol-capil·lar.

Les dues últimes causes anteriors són les principals en els canvis de la gasometria.
Normalment un pacient presenta hipòxia però més rarament hipercàpnia. Això es
causat pel diferent comportament de l’O2 i el CO2: el CO2 és més difusible que l’O2
i la capacitat de captar l’O2 de la sang es veu limitada per l’hemoglobina.

Només hi ha hipercàpnia en zones afectades més extenses o fatiga del pacient. Les
manifestacions clíniques són: tremolor dels dits, llengua i peus; somnolència,
cefalea, edema de papil·la per vasodilatació cerebral, conjuntives envermellides i
rubor facial.

En canvi, la hipòxia és el dèficit d’O2 en els teixits. Això pot ser causat per una
aportació insuficient per falta d’O2 en hipoventilació, falta de transportadors o per la
incapacitat de la cèl·lula per aprofitar-ho. Per tant, en situació d’hipoxemia
observarem confusió, cianosi, agitació, taquicàrdia, deliri, hipotensió…

Els mecanismes compensadors són un augment de la ventilació pulmonar, despesa

cardíaca, redistribució del flux sanguini (vasoconstricció excepte al cor i cervell per
la baixa quantitat d’O2) i policitèmia.

Què esperem trobar alterat en l’analítica? Alteració en la gasometria arterial

120-130, regular. <3q,<0.12s
La principat etiqueta dx és Deteriorament de l’intercanvi gasós / Patró ventilatori
ineficaç
1- Deteriorament de l’intercanvi gasós / Patró ventilatori ineficaç:

Deteriorament de l'intercanvi gasós: alteració per excés o per defecte en la oxigenació o en

l'eliminació del diòxid de carboni a través de la membrana alveolar-capil·lar. Les seves
característiques definitòries són: cianosis, pal·lidesa, hipo o hipercàpnia, hipoxèmia,
hipòxia, valors respiratoris anormals, trastorns visuals, gasometria i pH arterial anormal,
taquicàrdia, dispnea, irritabilitat, somnolència, cefalea...entre d'altres. Afecta al centre
respiratori, vies respiratòries altes i inferiors, a la ventilació, difusió, circulació, perfusió,
ossos i músculs de la caixa toràcica.

Factors relacionats amb el deteriorament:

● Canvis en la membrana alvèol-capil·lar: membrana/teixit que separa paret de l'alvèol

i la del capil·lar s'ha modificat i per tant és anormal o patològica per una malaltia com
EPOC, fibrosis, càncer... on hi ha danys permanents.
 ● Desequilibri ventilació perfusió: l'intercanvi de gasos depèn de la ventilació perfusió
(V/Q). Les alteracions d'aquest poden succeir pel canvi de la pressió arterial
pulmonar, pressió alveolar i la gravetat. El desequilibri es dona per una inadequada
ventilació, perfusió o ambdós.

Patró ventilatori ineficaç: la ventilació és la renovació contínua d'aire als alvèols i la seva
dinàmica ventilatòria es caracteritza pel ritme, freqüència i profunditat. El fet de que sigui
ineficaç és degut a que la inspiració o expiració no proporcionen una ventilació adequada.
Es refereix directament a un problema ventilatori.

Alteració en la ventilació:

● Hipoventilació: s'acumula concentració de CO2 en sang i disminueix la concentració

d'oxigen, el que causa una acumulació d'àcid. Causes: disminució de la freqüència
respiratòria, del volum minut o d'ambdós. És una respiració massa superficial o lenta
la qual no satisfà les necessitats del cos. Es caracteritza per causar una coloració
blavosa/lila de la pell a causa de la falta d'oxigen, somnolència, fatiga, cefalea,
turmells inflats, no descans...
● Hiperventilació: disminueix la concentració de CO2 en sang i es manté la d'oxigen.
Causes: augment de la freqüència respiratòria, volum minut o d'ambdós. És una
respiració ràpida i profunda i es caracteritza per la falta d'alè, confusió, marejos,
dolor toràcic i taquicàrdia, distensió abdominal, espasmes musculars...

Alteració en la freqüència ventilatòria:

● Bradipnea: disminució freqüència respiratòria normal i per tant del volum minut. •
Taquipnea: augment freqüència respiratòria normal i per tant del volum minut. Les
seves característiques definitòries (signes i símptomes principals) són:
dispnea/ortopnea, disminució de la pressió inspiratòria i expiratòria, ús de
musculatura accessòria...

Una altra definició:

El deteriorament de intercanvi gasós es produeix per excés o dèficit de l’oxigenació i/o

eliminació del Seu dos en la membrana capil·lar alveolar. El patró ventilatori no eficaç està
relacionat amb la deformitat de la paret toràcica, el deteriorament múscul-esquelètic, la
disminució de l’energia o fatiga i el dolor

1- Risc de disminució de la despesa cardíaca

La despesa cardíaca és el volum de sang que bombeja el cor per minut. Si aquest volum de
sang disminueix les demandes metabòliques del cos no podran ser satisfetes i disminuirà el
volum minut cardíac. Tot això causarà que no arribi suficient oxigen als teixits i no es puguin
eliminar els metabòlits tòxics.

El desgast cardíac depèn del: volum d'expulsió i freqüència cardíaca. Per tant, és també
molt important la contractilitat del miocardi i la tensió ventricular durant el cicle abans i
després de rebre sang a les aurícules.

● Pre-càrrega: pressió que distén al ventricle del cor, al finalitzar l'ompliment passiu i la
contracció auricular esquerre. És la quantitat de sang que el cor ha de bombejar per
batec.
● Post-càrrega: força que s'oposa a la sortida de sang del ventricle durant la sístole o
bé el grau d’estrès en la paret del ventricle al llarg de la sístole ventricular. Per tant,
tot això acabarà causant una insuficiència cardíaca: incapacitat del cor per adoptar
als teixits la quantitat de sang adequada per atendre les funciona metabòliques.
Causes: error en la contracció ventricular (dany al miocardi, sobrecàrrega d'opressió
o de volums) o congestió pulmonar. Aquesta insuficiència pot dividir-se en esquerra
o dreta i les seves manifestacions clíniques són:
● Esquerra: dispnea, dispnea paroxística nocturna, ortopnea, debilitat muscular,
disminució del rendiment intel·lectual degut a una hipòxia cerebral i muscular
(perfusió tissular insuficient), oligúria i nictúria. El seu pols és alternant, s’ausculta el
3r soroll cardíac, congestió... I si és greu trobaríem la respiració de Cheyne Stockes.
● Dreta: ingurgitació jugular i hepatomegàlia, estasis venós a les jugulars i circulació
hepàtica, error en el ventricle dret provoca disminució de volum d'ejecció del
ventricle esquerre i també arriba a causar edemes. S’ausculta el 3r soroll, palpació
del xoc ventricular dret, batec paraexternal dret o epigàstric i ocasionalment apareix
hipertensió portal post-hepàtica.

Una altra definició:

El risc de la disminució de la despesa cardíaca es produeix quan el cor no pot bombejar la

quantitat necessària de sang per satisfer les necessitats metabòliques del cos. Està
relacionat amb l’alteració de la freqüència cardíaca, del ritme cardíac, de la post càrrega,
del volum d’ejecció

3- Perfusió tissular perifèrica ineficaç

La perfusió tissular pot ser global (quantitat de sang rebuda pels teixits) o local (perfusió de
cada teixit per separat, depenent de la pressió arterial i la resistència vascular local). Per
tant, quan es parla d'una perfusió tissular perifèrica ineficaç, sabem que hi ha una
disminució de la circulació sanguínia perifèrica que pot comportar problemes de salut greus
ja que no arribarà suficient sang a les zones més distals del cos i amb ella una ineficaç
arribada d'oxigen i substrats necessaris pel metabolisme dels teixits perifèrics en aquest
cas.

En altres termes, podríem afirmar que una perfusió tissular perifèrica ineficaç causaria una
isquèmia tissular a les zones més distals de l'organisme, les quals són la principal causa
dels xocs i síncope.

Una altra definició:

La perfusió tissular perifèrica ineficaç es produeix perquè hi ha un desequilibri entre la

ventilació i la perfusió i perquè disminueix la mecànica del flux venós o arterial. Es presenta
dispnea i una gasometria arterial anormal

Revisar NIC: correctes/incorrectes

● Monitoritzar el patró respiratori. Controlar el treball respiratori (freqüència
respiratòria, freqüència cardíaca, ús de musculatura accessòria i diaforesis).
● Obtenir mostres per l’anàlisi de laboratori de l’equilibri àcid-base (exemple:
gasometria arterial, nivells urinaris i sèrics), segons correspongui.
● Monitoritzar els signes i símptomes d’accés decidit carbònic i d’acidosis
respiratòria. Exemple: tremolor de les mans al estendre els braços, confusió,
somnolència que progressa el coma, cefalea, en l’enteniment de la resposta
verbal, nàusees, vòmits, taquicàrdia, extremitats sudorosa i calentes, pH
menor de 7,35, nivell de PaCO2 major de 45 mmHg, hipoclorèmia associada i
possible excés de HCO3).
● Mantenir el suport ventilatori i la permeabilitat de la via aèria en presència
d’acidosis respiratòria i de l’elevació del nivell de PaCO2, segons
correspongui.
● Monitoritzar la presència de indicadors d’acidosis respiratòria crònica
(Exemple: tòrax en tonell, acropàquies, respiració amb llavis frunzits i ús de
músculs respiratoris), segons correspongui
 ● Observar el funcionament i distensió de l’aparell digestiu per evitar la
disminució dels moviments diafragmàtics, segons correspongui
● Monitoritzar l’estat neurològic (exemple nivell de consciència i confusió).
● Avaluar les alteracions de la pressió arterial.
● Monitoritzar l’aparició de canvis del segment ST en el ECG, segons
correspongui
● Administrar oxigen a baix fluït i monitoritzar la presència de narcosis per CO2
en els casos d’hipercàpnia crònica (exemple EPOC)
TOTES CORRECTES EXCEPTE SEGMENT ST
Quines són les activitats que prioritzaries dur a terme al Sr. Marc? Administrar
broncodil·latadors

VENTOLIN

● Indicació: És un broncodilatador d'acció ràpida, i per tant facilita l'apertura dels

conductes de l'aire, aliviant la dificultat per a respirar i la tos. Al tenir una agudització
d'una malaltia obstructiva, la medicació ajudarà a tractar el tancament dels
conductes i previndrà els broncoespasmos.
● Sistema de presentació: existeix per inhalació en envas de presió, comprimits,
frasc nebulitzat, solució injectable.
● Preparació i via d'administració: Abans de fer-se servir s'ha de nebulitzar. No s'ha
d'injectar ni de tragar. L'administració és inhalatòria.

Primerament, preparem el nebulitzador, mesurem la quantitat de Ventolín necessaria i

l'afegim al recipient, juntament amb la quantitat de solució salina estèril indicada pel
professional sanitari per poder diluïr la solució.

Seguidament, posem la tapa del nebulitzador i agitem. Unim el nebulitzador. S'haurà

d'inhalar la solució amb un respirador adequat, aproximadament durant 10 minuts.

No s'ha de prendre en casa de hipertensió, hipertiroidisime, ritme cardíac irregular,

hipopotasèmia, si està prenent derivats de la xantina o esteroides o diabetes.

● Efectes secundaris

Els efectes secundaris son poc comuns, però pot donar una reacció alèrgica (amb
simptomes com opresió al pit, inflamació cara, llavis i parpelles i erupció a la pell i sensació
de mareig
També pot provocar acidosi làctica, és MOLT poc comú, però podria augmentar la quantitat
d'acid làctic en sang, els símptomes serien una respiració accelerada i dificultat per
respirar,sensació de fret i mal d'estòmac

També poden provocar, en ordre de més freqüència a menys, tremolor i mal de cap,
taquicardia, palpitacions, irritació de boca i rampes musculars, hipopotasèmia, vasodilatació
perifèrica, broncoespasme paradòjic, arrítmia cardíaca, hiperactivitat, hipotensió.

● Activitats de vigilància i control post administració

Atenció en cas d'embaràs o lactància, ja que ha demostrat molta toxicitat a la reproducció.

No conservar a més de 25ºc i protegir-lo de la llum.

S'ha de tenir control dels síntomes que s'han mencionat prèviament.

ATROVENT

● Indicació: És un broncodilatador d'acció ràpida, i per tant facilita l'apertura dels

conductes de l'aire, aliviant la dificultat per a respirar i la tos. Al tenir una agudització
d'una malaltia obstructiva, la medicació ajudarà a tractar el tancament dels
conductes i previndrà els broncoespasmos.
● Sistema de presentació:
● Preparació i via d'administració: Abans de fer-se servir s'ha de nebulitzar. No s'ha
d'injectar ni de tragar. L'administració és inhalatòria.

Primerament, preparem el nebulitzador, separem un dels envasos i l'obrim. L'hem de buidar,

pressionant el contingut de l'envas al dipòsit del nebulitzador.

Seguidament, cal diluir-lo amb solució salina, aconseguint un volum final de 2-4mL. Montem
el nebulitzador i inhalem en funció de les indicacions.

● Efectes secundaris

Els més freqüents inclouen mal de cap, mareig, tos, irritació i sequedat bucal i trastorns a la
mutilitat gastrointestinal. En menor proporció, poden ocasionar hipersensibilitat, reacció
anafilactica, glaucoma, halos visuals, mal ocular, palpitacions, inflamació de la còrnea i de la
boca, erupció, prurit, angioedema i retenció d'orina.
Els més raros son broncoespasme, contracció laríngea o faríngea, trastorn de l'acomodació
visual, augment de la freqüència cardiaca i fibrilació auticular, tremolors, sabor metàlic,
congestió nasal, insomni, debilitat i hipotensió.

● Activitats de vigilància i control post administració

S'ha de conservar a més de 30ºC. Es recomana precaució a l'hora de conduir i amb l'ús de
màquines. Administrar amb precaució en embarasades o lactants.

Quines son les possibles complicacions dun MPOC

- Inestabilitat hemodinàmica i necessitat de fàrmacs vasopressors
- Agudització greu que empitjora malgrat el tractament
- Signes neurològics deguts a hipercàpnia i esgotament muscular: confusió, estupor i
coma
- Totes son correctes
- Hipoxèmia (paO2<40mmHg), hipercàpnia (PaCO2>60mmHg) o empitjorament o
persistència de l’acidosi respiratòria (pH<7.25) malgrat l’aport d’oxigen i la ventilació
mecànica no invasiva